藥品領域改革的演變歷程

追溯起來，藥品流通亂象來源已久。1981年，《國務院關于加強醫藥管理的決定》提出“醫藥系統實行利潤包干制”。隨后，三級批發站全面轉型為醫藥公司，各類集體企業、個人企業紛紛進入藥品流通行業，“百業營藥”現象快速形成。

隨著社會力量進入醫藥生產經營領域，加上改革開放初期法律法規不健全，各級政府對市場經濟認識不深入。醫藥購銷領域回扣問題、假冒偽劣產品問題快速涌現，迅速發展。1983年即出現福建晉江假藥案，推銷人員用電子表、雨傘等小禮品就敲開了醫院采購假藥的大門，范圍波及除西藏外的所有省市，時任福建省委書記項南因此辭職。

1985年，國家醫藥管理局下發《關于醫藥行業端正經營思想，糾正不正之風的決定》，反對藥品購銷中“一切向錢看”的“腐朽思想”，要求購銷活動中不得收受回扣、不得向單位和個人發送宣傳費、廣告費、分裝費、推銷費或變相獎勵錢物，不準請客送禮和游山玩水。可見在改革開放初期，藥品回扣式營銷就已經花樣繁多、快速普及。

但亂象并沒有改變。1989年國家醫藥管理局《關于加強醫藥批發市場管理的通知》指出“由于新舊體制交替，改革措施不配套，管理工作沒跟上，對醫藥商品特殊性認識不足……一些單位和個人違法經營、偷稅漏稅、倒賣緊缺品種，兜售假劣藥品，謀取暴利，導致市場混亂，流通失控……人民用藥安全沒有保障”。類似的文件還有1994年《國務院關于進一步加強藥品管理的緊急通知》、1996年《國務院辦公廳關于繼續整頓和規范藥品生產經營秩序加強藥品管理工作的通知》等。

直至新一輪醫改啟動，圍繞藥品流通亂象和與之密切相關的價格虛高問題，連續數年開展醫藥購銷領域商業賄賂專項治理，先后出臺藥品逐級核價、藥品最高零售價和順加作價、藥品集中采購、5%以內回扣合法化、流通企業GSP認證等一系列政策，并自2000年開始確定了推動醫藥分開的基本方向。但問題嚴重程度始終如故。值得注意的是，我國直到1988年才首次出現醫藥代表的概念。但短短數年這一名詞就從閃耀的專業頭銜演變為回扣賄賂的代名詞。很顯然是我國特有的醫藥市場重塑了醫藥代表的職能。

之后，我國圍繞藥品供給側實施了系列政策。從研發生產層面有審評審批改革、仿制藥質量一致性評價和新版GMP，從流通環節有鼓勵發展現代化流通企業、改良后的集中采購政策和新版GSP，從保障環節有基本藥物制度和醫保藥品支付政策。價格改革相對較慢，但主要措施已融入相關環節。

全面改革正加速。2014年第67屆世界衛生大會指出：藥品的供應鏈既長又復雜，除非每個環節內的結構和程序都能最有效地運作，否則將會影響患者獲取優質藥物。近年來，我國藥品費用持續高速增長，如何有效管理和規范藥品領域，提高藥品公平可及性，日益引發關注。這就必須在藥品供給側和需求側同步實施一系列改革政策。

供給側改革包括生產和流通兩個方面，具體包括生產層面的審評審批改革、仿制藥質量一致性評價、上市許可人制度等，以及流通環節的鼓勵發展現代化流通企業、公立醫院集中采購等。

需求側則包括對公立醫院的改革以及藥品的支付和價格政策。公立醫院作為藥品的需方，在藥品流通秩序和價格形成過程中具有決定性的作用，既往改革中往往對其觸及不深，在新一輪醫改中圍繞破除逐利機制已為其設計了深入系統的改革方案。

所有改革中，最受關注的是價格，然后是流通。價格高低可被社會直接感受，價格的形成則發生在流通環節。這也就是為什么目前出臺了“兩票制”，“兩票”是壓縮凈化流通鏈條的政策切入點，也是一種簡潔形象的表達方式，表面看只是對企業行為的規范管理，但全局看則是對流通體系基本格局的統籌規劃，因此具有更為深刻的政策內涵和深遠的政策影響。

藥品價格改革自2015年年中正式啟動，包括公立醫院藥品集中采購、醫保支付標準和價格行為監管三大措施。盡管當年啟動改革時震動極大，但執行進展比較緩慢。支付標準政策尚未正式出臺。價格行為監管政策被具體化為藥品出廠價格信息追溯體系，處于啟動階段。藥品集中采購政策演變為分類采購后，在各地試點探索中衍生出一系列的新方式，在發現并控制藥品價格中繼續發揮著排頭兵的作用。但失去最高零售價政策之后，社會輿論的評價開始轉向。以前的評價都是招標在最高零售價的基礎上實現了多少降幅，現在的評價則認為藥價都是通過招標形成的，要求招標為部分藥品價格高負責，忽視了價格改革的時間和歷史性因素。進一步理順藥品價格，仍然任重道遠。

在帶金銷售模式中，為了實現低成本的帶金銷售，就需要過票洗錢。為了提高過票洗錢的效率，又需要一批專門負責此事的人和代理公司，以及一批以開發票收開票費為生存來源的小企業。流通企業數量眾多，在于過票洗錢的規模巨大，不同的企業在洗錢環節中承擔著不同的功能，真正具有物流配送能力的反而是少數。最終整個供應鏈條中，生產企業、批發零售企業、公立醫院這些龐大的群體都是推高藥價的動力。最為終端的支付方中，醫保參與力度不足，患者缺乏專業知識且處于弱勢地位，未能形成博弈和制衡機制，結果就是形成鏈條長、價格高的流通格局。

在技術層面，藥品領域問題高發原因在于藥品利潤豐厚，具有“高市場價值”屬性，但同時卻具有信息難以共享的特征。藥品有關信息的不對稱廣泛發生在藥品生產商、管制者、衛生服務者、顧客或患者之間，因此灰色交易甚至腐敗行為隨之呈現為多發現象。當前信息化技術快速發展，利用信息化發展提供的技術手段，推動藥品領域信息公開透明，是加快推進藥品領域改革的有效方法。

至此，藥品領域改革將從供給側到需求側，沿著生產、流通、使用、保障基本形成完整的鏈條，既往只改供方不改需方、醫藥合謀推高藥價的格局即將打破，這就使得“三醫聯動”改革從思路原則逐步發展具備了現實操作方法，使得改革藥品需方成為可能，為從根本上實現流通體系的變革成為可能。