放在公立醫(yī)院改革整體中對待

文／楊 悅

公立醫(yī)院藥房改革的目的是破除以藥補醫(yī)。這里的以藥補醫(yī)有兩層含義：一方面是指以藥品加成收入補助醫(yī)院醫(yī)療收入虧損；另一方面是以藥品回扣方式暗中補償醫(yī)師收入。對應的，破除以藥補醫(yī)也有兩層含義。第一，公立醫(yī)院的藥品加成收入是醫(yī)療機構收入的主要來源，改革目標就是要取消占比達40％以上的藥品加成收入，改革手段有提高財政補助投入、提高診療收入。第二，切斷醫(yī)藥利益聯系，即阻斷醫(yī)師開大處方以獲取回扣的利益驅動，解決問題的關鍵在于改變醫(yī)患之間的信息不對稱，有效監(jiān)督醫(yī)師的處方和診療行為。

補償機制改革伴隨藥房改革

早在2002年，國家發(fā)改委就曾啟動醫(yī)藥分開試點，但因政策不配套等原因，試點沒能繼續(xù)，“醫(yī)藥分開”未能全面落實。2009年，新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革展開，推進醫(yī)藥分開、改革以藥補醫(yī)機制、完善公立醫(yī)院補償機制重新提上日程。

新一輪醫(yī)改前，公立醫(yī)院藥房改革主要有兩種模式，即藥房托管模式和藥管中心模式。所謂藥房托管，即在藥房所有權不發(fā)生變化的情況下，醫(yī)院通過契約形式將藥房委托給具有一定經營能力的醫(yī)藥企業(yè)進行有償經營和管理，所有權仍屬于醫(yī)院，而經營管理權則屬于托管企業(yè)，以廣西柳州、江蘇南京最為典型。該模式要素有：醫(yī)院將現有藥房、倉庫及設備設施有償提供給受托方使用，受托方承擔聘用人員工資、福利待遇及勞動保險；藥品采購、配送、經營權交給受托方；制藥企業(yè)承擔藥學咨詢服務、繼續(xù)教育培訓等義務；藥劑科管理職能、藥劑科人員身份和工資待遇不變；藥品以不高于招標掛網價銷售，即零差率銷售，但中草藥、中藥飲片除外。藥房托管模式的直接效果是藥品價格下降。由于藥品收入已不計入醫(yī)院收支，公立醫(yī)院不再受零差率所帶來的成本壓力影響，也不再受控制藥品費用占比的困擾。所謂藥管中心模式，即醫(yī)院將藥房剝離，成立政府全額撥款的事業(yè)單位，名稱為藥品（醫(yī)用耗材）管理中心或藥事服務監(jiān)管中心，藥品收支兩條線，中心負責藥品采購配送，藥劑科人員劃到中心，藥品加成全部取消或只有基本藥物加成取消，藥品加成收入或非基本藥物、醫(yī)用耗材加價部分全部返還醫(yī)療機構；以獎代補或先上交后財政按加成測算劃撥額度。該模式需要以持續(xù)的政府投入維持中心運行，利益分配方式為醫(yī)院減少的藥品收入通過以獎代補或按比例撥款的形式予以填補。

新一輪醫(yī)改后，公立醫(yī)院改革以“完善補償機制”為突破口展開，隨著取消藥品加成政策的逐步推進，在其他補償途徑未能有效跟進的情況下，醫(yī)院面臨藥房管理成本如何負擔的問題。全國范圍內公立醫(yī)院藥房改革開始多方式探索，主要有藥管中心模式、藥房托管模式、藥房社會化模式以及其他綜合改革模式，改革措施圍繞醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保“三醫(yī)聯動”展開，增加財政補助投入，控制不合理用藥。對于因藥品零差率銷售而減少的收入，有的財政直接負擔，有的財政和醫(yī)保分擔，也有財政、醫(yī)保和醫(yī)院三方共擔的，財政補償水平取決于地方財政實力。

藥房改革不能只是形式上分離

新一輪醫(yī)改前后，公立醫(yī)院藥房改革模式均實現了形式上的分離，但是否真能取消以藥補醫(yī)，還有待思考。

第一，單純地進行公立醫(yī)院藥房改革，未解決醫(yī)患信息不對稱問題。從目前情況來看，公立醫(yī)院藥房改革的各種模式，僅僅是為了應對藥品零差率銷售，甩掉醫(yī)院藥房維持運行的成本包袱，并未從根本上解決醫(yī)師與患者信息不對稱的問題，也未切斷醫(yī)藥利益關系，特別是企業(yè)與醫(yī)院、企業(yè)與醫(yī)生的隱性利益關系。

第二，企業(yè)參與公立醫(yī)院藥房改革難掩以藥補醫(yī)本質。藥房托管和不完全托管均有企業(yè)參與，是醫(yī)院、托管企業(yè)與制藥企業(yè)的利益博弈，公立醫(yī)院急于甩掉零差率下藥房的成本包袱，托管企業(yè)希望借此壟斷醫(yī)院的藥品采購權、議價權，制藥企業(yè)因增加成本而不愿托管企業(yè)進入已經形成的藥品流通環(huán)節(jié)。事實上，藥房托管和不完全托管模式下醫(yī)院和托管企業(yè)已經形成利益共同體，只實現了形式上的醫(yī)藥分開，醫(yī)藥利益關系變得更加隱蔽，企業(yè)參與醫(yī)院藥房經營后醫(yī)院不再受藥品費用占比等限制，如果缺乏監(jiān)督，大處方、高價藥、過度診查、回扣等問題也會在暗中進行，這與公立醫(yī)院藥房改革的初衷并不一致。

第三，企業(yè)參與公立醫(yī)院藥房改革后，藥學服務和藥品調配質量受到影響。醫(yī)院藥房的功能除了藥品調配外，還包括藥學服務與咨詢、藥品不良反應監(jiān)測等藥學技術工作。企業(yè)參與公立醫(yī)院藥房改革后，上述藥學技術工作改由托管企業(yè)承擔，有些醫(yī)院反映藥學服務以及技術性較強的中藥調劑工作質量受到影響較大。醫(yī)院藥房原有藥師若也由企業(yè)管理，企業(yè)受利益驅動控制大處方意向降低，藥師的處方審核和處方監(jiān)督作用也會更加弱化。

尋求長效的藥房改革模式

從全國的實踐情況來看，公立醫(yī)院藥房改革沒有統一模式，目前的藥房托管、藥管中心等模式都是醫(yī)院為了規(guī)避藥品零差率銷售、政府補償不到位而采取的過渡性措施。從公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展角度來看，有一定的現實合理性，也存在缺陷，特別是隱含在背后的利益分配關系更應引起政府部門的重視。從長遠來看，上述模式不應成為公立醫(yī)院藥房改革的方向。藥房改革應避免形式上的社會化，避免實質上更加隱蔽的以藥補醫(yī)。

公立醫(yī)院藥房改革是一個系統工程，需要從醫(yī)療衛(wèi)生服務體系重建角度來綜合考慮。公立醫(yī)院藥房改革應放在公立醫(yī)院改革整體中對待，而不是單純降低藥品費用和藥占比。要想徹底解決以藥補醫(yī)，必須采取綜合改革措施，包括公立醫(yī)院管理體制改革、補償機制改革、醫(yī)保支付方式改革、績效與薪酬改革等。

公立醫(yī)院藥房改革還應解決醫(yī)患信息不對稱的問題，可以考慮建立醫(yī)師處方監(jiān)督機制。從國外經驗來看，無非是用3種途徑的處方來監(jiān)督。一是醫(yī)院內部監(jiān)督，主要靠藥師。二是依靠保險支付方的支付審核監(jiān)督，保險支付方建立嚴格的審核標準和審核程序，通過DRGs、初級診療按人頭付費、總額預付等相結合的方式，達到藥品費用控制的目的。三是建立獨立的藥品處方監(jiān)督機構，獨立于保險機構與醫(yī)院以外，審核醫(yī)師處方等醫(yī)療行為的合理性。從國外經驗來看，各種監(jiān)督模式綜合運用效果更好。我國也應強化這3種處方監(jiān)督方式，特別是以門診藥房托管為代表的弱化處方監(jiān)督的情形應予以干預。同時，我國應建立與處方監(jiān)督機制相配套的醫(yī)師資質退出機制，對于醫(yī)師回扣、大處方行為，除現行處罰方式外，增加吊銷執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的處罰并給予業(yè)內警示。

公立醫(yī)院藥房無論怎樣改革，都需要藥學服務，需要藥師，也需要藥品。藥師和醫(yī)師應是密切合作關系，醫(yī)師開處方，藥師監(jiān)督處方合理性、指導患者合理用藥、進行用藥教育、監(jiān)測藥品不良反應等。公立醫(yī)院應借鑒發(fā)達國家的藥房管理經驗，提高藥品調配、處方傳遞、處方審核等方面的自動化程度，在減少人為操作導致藥品差錯的同時，讓藥師有更多時間直接面向患者、參與臨床診療活動。