醫(yī)院藥房的經(jīng)濟職能終將消失

文／陳 昊

醫(yī)藥分開對于推進“三醫(yī)聯(lián)動”綜合醫(yī)改的意義不言而喻，更是公立醫(yī)院建立現(xiàn)代科學治理體系的必然過程。但對于公立醫(yī)院的藥學部門而言，則意味著事業(yè)的重大調(diào)整乃至全新規(guī)劃。

以藥補醫(yī)異化為逐利行為

過去，針對衛(wèi)生事業(yè)中政府投入相對不足、醫(yī)療服務價格長期低于成本的狀況，我國對于公立醫(yī)院采取醫(yī)藥合業(yè)、以藥補醫(yī)的體制安排，通過藥品價格加成政策對公立醫(yī)院進行經(jīng)濟補償。因此，醫(yī)院藥學部門除了要履行自身固有的專業(yè)職能外，也背負了對醫(yī)療機構(gòu)生存發(fā)展提供重要收入來源的經(jīng)濟職能。隨著衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展，公立醫(yī)院對藥品價格加成政策的依賴逐步加深，并在很大程度上異化為嚴重的逐利行為，由此產(chǎn)生了嚴重的醫(yī)學后果與社會弊端。這也是觸發(fā)當前深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項重要原因。

2009年，《國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出“實行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開”。醫(yī)藥分開是深化醫(yī)改的重要決策，也是醫(yī)藥領域反腐敗的治本之策，近年來，國務院及政府多個部門都在堅定地推進。2017年，全國醫(yī)改工作電視電話會議明確今年深化醫(yī)改的10項重點任務，其中列出了公立醫(yī)院全面取消藥品加成的時間表，“7月底前沒有實行取消公立醫(yī)院藥品加成改革的地市要出臺實施方案，9月30日前要全面推開公立醫(yī)院綜合改革，全面取消藥品加成”。

為順利推動公立醫(yī)院綜合改革，在藥品加成取消后，公立醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟補償將由“服務收費、政府補助和藥品加成收入”3個渠道改為“服務收費和政府補助”兩個渠道，地方政府統(tǒng)籌考慮補償政策，并同步調(diào)整醫(yī)療服務價格。以北京市為例，4月初，該市全面啟動醫(yī)藥分開綜合改革，通過改革醫(yī)保支付方式、推行藥品價格零加成、設置醫(yī)事服務費、調(diào)整醫(yī)療服務價格等手段，進行醫(yī)藥價值鏈分配的“平移切換”，全面重塑公立醫(yī)療機構(gòu)收入補償機制。

醫(yī)院藥學部門回歸職能本位

完善公立醫(yī)院藥品采購方式是醫(yī)藥分開的重要內(nèi)容，也是“三醫(yī)聯(lián)動”綜合改革的切入點。這使得公立醫(yī)院藥學部門在深化醫(yī)改實施伊始即成為引人關注的風口浪尖角色。

2015年2月《國務院辦公廳關于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導意見》和國家衛(wèi)生計生委《關于落實完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導意見的通知》相繼頒布實施后，公立醫(yī)院的藥品采購發(fā)生了重大變化，在政府采購法的制度框架下對藥品實行分類采購成為主流方式。基于“騰籠換鳥”、醫(yī)保基金提效控費和指導合理用藥多個政策目標，公立醫(yī)院藥品采購的主導權(quán)不斷上收至省級藥品采購或公共資源交易平臺，大多數(shù)省份公立醫(yī)院用藥目錄、劑型品規(guī)乃至主要供應廠商的遴選、入圍、集中確定工作在省級層面進行，在部分省市甚至實現(xiàn)了省級層面“招采合一、量價掛鉤”（藥品交易所機制）。即便在公立醫(yī)院綜合改革試點地市層面的“帶量采購”環(huán)節(jié)，醫(yī)院用藥目錄確定、供應廠商選擇甚至用藥品規(guī)結(jié)構(gòu)調(diào)整的職權(quán)也不斷被集中統(tǒng)一決定。

在這樣的背景下，公立醫(yī)院藥學部門過去所承擔的藥品供應保障遴選職能實質(zhì)上已被大幅弱化，大多數(shù)醫(yī)院的藥學部門僅保留有院內(nèi)藥品倉儲、保管和分發(fā)調(diào)劑功能。在各地陸續(xù)快速推進藥品零差率銷售的情況下，藥學部門加速從醫(yī)院的利潤中心轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀局行摹Ｌ貏e是醫(yī)保支付方式改革后，公立醫(yī)院普遍實施總額預算管理、多種支付方式并存，藥品和檢查逐步轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療成本的感受尤其明顯。

隨著公立醫(yī)院科學補償機制逐步建立，以藥補醫(yī)機制終將消除，公立醫(yī)院藥學部門的經(jīng)濟職能終將被弱化直至消失，醫(yī)院藥學部門的職能之問也終將回歸到一個簡單的答案：即單純承擔醫(yī)院的藥學服務功能。

醫(yī)藥分業(yè)后藥房該干什么

根據(jù)國際經(jīng)驗，雖然大多數(shù)成熟治理體系（如美國、德國、日本等國）均實施完備的“醫(yī)藥分業(yè)”制度，但大多數(shù)國家的醫(yī)院仍或多或少保留了藥學服務職能。

這些藥學服務職能有：第一，醫(yī)院藥事管理，包括特殊管理藥品、高危藥品、手術室衛(wèi)星藥房、病房備用藥品的管理，采購藥品的質(zhì)量驗收，臨床用藥過程中的藥品質(zhì)量控制，退藥管理，突發(fā)事件藥品供應與質(zhì)量管理，用藥錯誤、藥品不良反應/事件管理等。第二，醫(yī)院藥事服務，包括本機構(gòu)藥品供應目錄遴選，藥品處方集遴選和編寫，處方點評技術審核和培訓；藥物應用評價，分析臨床用藥的適宜性，編寫藥物治療原則；實施臨床藥師制度，參加院內(nèi)會診及疑難病例討論，參加門診藥物咨詢，促進并指導本機構(gòu)臨床合理用藥。第三，合理用藥指導，包括評價國家基本用藥和醫(yī)療機構(gòu)用藥目錄的應用風險，通過合理預算和管理節(jié)省費用，通過優(yōu)化處方、促進品牌替代、開展集團采購等舉措努力降低醫(yī)療成本和運營成本，由此產(chǎn)生積極的臨床醫(yī)療質(zhì)量改善效果和醫(yī)院經(jīng)營成本控制效益。第四，開展醫(yī)院內(nèi)及所在社區(qū)的與藥品相關的健康宣教，指導患者及健康人群掌握必要的藥品管理和使用知識，樹立合理用藥意識，節(jié)省民眾及醫(yī)保基金的醫(yī)療花費。第五，開展藥學相關科學研究活動，包括新藥臨床試驗支持與管理，藥學信息收集與服務，藥品不良反應事件監(jiān)測和藥物流行病學研究等。

雖然和國際上的成熟經(jīng)驗相比，我國公立醫(yī)院藥學部門在自身專業(yè)素質(zhì)、能力建設上仍存在相當大的差距，藥學專業(yè)人才的知識結(jié)構(gòu)和規(guī)范化培育仍待完善，但根據(jù)我國大多數(shù)公立醫(yī)院藥學部門的現(xiàn)有資源和能力，邁向“醫(yī)藥分開”乃至“醫(yī)藥分業(yè)”的道路也不會太難。

在實現(xiàn)醫(yī)藥分開的未來，公立醫(yī)院藥學部門在做好醫(yī)院藥品供應保障的基礎上，也應積極開拓、開展以處方適宜性審核、安全用藥指導、臨床藥學服務為主的醫(yī)院藥事服務活動，以及諸如藥學教育、應用型藥學研究的擴展性藥學社會服務。在必要的管理法規(guī)建立之后，醫(yī)院執(zhí)業(yè)藥師還能夠以多點執(zhí)業(yè)甚至自由執(zhí)業(yè)的形式提供社會化藥學服務，緩解社會藥房執(zhí)業(yè)藥師數(shù)量和服務能力相對不足的狀況，為推動實現(xiàn)真正的“醫(yī)藥分業(yè)”創(chuàng)造技術和能力上的保障。

當下，作為醫(yī)院的藥學部門，應做到理性認識和未雨綢繆。我國公立醫(yī)院改革的重要目標之一是通過精益化管理，借助信息化、智能化手段，逐步把非醫(yī)療業(yè)務剝離出來，推進專業(yè)管理以提升醫(yī)療效率、提高醫(yī)療服務質(zhì)量。在這樣的改革觀念指引下，醫(yī)院藥學部門的自身思想認識應符合時代要求，意識到醫(yī)院藥學面臨著重大轉(zhuǎn)型挑戰(zhàn)，理性認識和未雨綢繆，積極提升專業(yè)素質(zhì)以具備專業(yè)化的藥學服務技能，以積極的心態(tài)擁抱藥學部門的功能轉(zhuǎn)型。惟其如此，作為社會健康服務重要的提供者——醫(yī)院藥學部門及藥師，才能在深化醫(yī)改的宏大社會背景下，最大限度地發(fā)揮自身專業(yè)知識和能力，有效的服務于社會，同時體現(xiàn)出醫(yī)院藥學部門這一重要的醫(yī)學事業(yè)有機體持續(xù)的專業(yè)生命。