在改革中回歸初心

文／本刊評論員

新一輪醫改實施伊始，公立醫院藥學部門便處在風口浪尖的位置。2009年，《國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中“推進醫藥分開，逐步改革以藥補醫機制，逐步改革或取消藥品加成政策”的規定，開啟了公立醫院藥學部門轉型的新局面。文件印發后，降低藥占比、藥品零差率銷售、藥品集中招標采購、“兩票制”等配套政策逐步在各地試點推進，深化醫改2017年重點工作任務更是為公立醫院全面取消藥品加成劃出時間表——2017年9月底。

8年多來，作為“醫藥分開”的改革對象、最直接的“受影響者”，公立醫院藥學部門經歷了一次又一次的沖擊和巨變。以往，藥學部門除了要履行固有的專業職能外，還背負著對醫院生存發展提供重要收入來源的經濟職能；改革后，公立醫院普遍控制藥占比、推行零差率銷售、實施醫保預算管理，藥學部門從利潤中心轉變為成本中心，成了一些醫院管理者心中的“燙手山芋”。公立醫院自主采購時期，藥學部門承擔著醫院用藥目錄制定和藥品遴選、供應、保障的職能；改革后，在政府采購法的制度框架下對藥品實行分類采購成為主流方式，藥品采購主導權不斷上收至省級藥品采購平臺或公共資源交易平臺，大多數醫院的藥學部門僅保留了藥品倉儲、保管、調劑功能。

伴隨著醫藥價值鏈的重新分配、公立醫院藥學部門的模式轉變和功能更迭，政府、醫院、藥品經營企業、藥學部門等都在積極尋求變革之路。政府部門提出，藥品加成取消后，公立醫院的經濟補償由“服務收費、政府補助和藥品加成收入”3個渠道變為“服務收費和政府補助”兩個渠道，地方政府統籌考慮補償政策，同步調整醫療服務價格。不少醫院和藥品生產經營企業簽訂藥房托管協議，藥房的所有權、經營權和監督權進行分離，醫院方面保留所有權和人事權，但藥房的經營權、管理權交給企業。改革也激發了醫院藥學部門的生存危機，藥事管理、藥事服務、合理用藥指導、藥學科研等迅速發展起來，醫院藥師逐步擺脫了“發藥人”的束縛。

改革的路徑往往非常曲折，醫院藥學部門的變革之路也并不平坦。由于財政補助滯后、補助額度不足、醫療服務價格調整未到位等，難以彌補藥品加成取消帶來的收入減少。前不久，廣東省發改委劍指藥房托管壟斷，提示醫藥企業存在市場支配地位濫用、達成橫向壟斷協議、違法代行行政職能的嫌疑；更為吊詭的是，這一模式的出現并沒有削減賄賂，反而滋生了新的賄賂空間。受制于管理理念、經費保障、人員結構，醫院藥學部門的發展亟待轉變思路。

醫院藥學部門作為醫院醫療活動必不可少的重要部分，作為在公立醫院發展史上作出重大貢獻的部門，遭受改革的沖擊之后，理應納入政府辦醫的職責范圍。在醫院藥學部門成為成本中心后，對藥房、藥師進行合理定位和補償，是政府辦醫的應盡之責、應有之義。

面對一次次改革，有人拍手叫好，也有人暗里吐槽。但無論如何，醫院藥學部門已經走上了謀變之路。幸運的是，社會和政府并沒有“拋棄”醫院藥學部門，政府辦醫的責任正在這里得到延續。

推進醫藥分開改革中，藥品集中招標采購、取消公立醫院藥品加成等改革，“一刀切”式的執行確實帶來了立竿見影的效果，但其帶來的影響卻波及整個醫療衛生系統，推動公立醫院的整體改革。相應地，醫院藥學部門的變革也需是系統的、聯動的改革。所謂“士氣可鼓不可泄”，在藥物政策改革的同時，也需要進行財政補償、醫療服務價格、工商、法律等的同步改革，以保障醫院回歸公益性，藥品回歸臨床應用、治病救人的初心本源，藥師回歸提供藥事服務的職能定位。