鼻內(nèi)鏡下雙極電凝治療難治性鼻出血30例體會(huì)

摘要：目的 探討鼻內(nèi)鏡下雙極電凝診治難治性鼻出血的臨床方法及效果。方法 對(duì)30例難治性鼻出血患者行鼻內(nèi)鏡下探尋出血點(diǎn)。有明確出血點(diǎn)者，行雙極電凝治療；對(duì)出血點(diǎn)不明確的，行鼻腔局部微填塞。結(jié)果 出血部位依次為：鼻中隔中后部7例、嗅裂區(qū)7例、下鼻道6例、鼻底部2例、下鼻甲后端2例、中鼻道1例。5例未找到具體出血點(diǎn)。在鼻內(nèi)窺鏡下雙極電凝止血25例，鼻腔填塞5例，以中老年居多，30例均1次治愈，出院3個(gè)月內(nèi)隨訪未再次出血。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血具有視野清晰，創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，安全、可靠等優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：難治性鼻出血；鼻內(nèi)鏡檢查；雙極電凝

鼻出血是耳鼻喉科常見(jiàn)急癥，多發(fā)于中老年人。常規(guī)檢查一般不易探查到出血部位，傳統(tǒng)鼻腔塞效果往往不佳。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用于鼻腔止血，可以對(duì)出血部位進(jìn)行很好的探查，并進(jìn)行有效的治療，從而大大提高了難治性鼻出血的治愈率。我科2011年～2014年收治30例難治性鼻出血患者，均采用鼻內(nèi)鏡檢查出血部位，并予雙極電凝止血，療效顯著，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 30例患者均在我院住院治療，其中男20例，女10例；年齡32～82歲，平均62.4歲；病程30 min～7 d；均為單側(cè)反復(fù)出血。其中伴高血壓者19例，電凝或局部微填塞前至少1次及以上常規(guī)填塞止血，效果欠佳。

1.2方法 患者均取仰臥位，先監(jiān)測(cè)血壓、撫慰患者緊張情緒。先以吸引器清除鼻腔內(nèi)積血和血凝塊，鼻腔置入數(shù)片浸有1%地卡因和1：1000腎上腺素（或呋麻）溶液的棉片，作表面麻醉、收斂。依次探查鼻中隔黎氏區(qū)、鼻中隔后下部、鼻中隔偏曲突起后方、鼻中隔偏曲凹陷處、下鼻甲及下鼻道、中鼻甲及中鼻道、嗅裂區(qū)。必要時(shí)可在局部浸潤(rùn)麻醉后行鼻甲骨折移位，以擴(kuò)大視野。對(duì)活動(dòng)性出血點(diǎn)用雙極電凝燒灼止血，注意控制深度和廣度，至粘膜表面發(fā)白血止為止；若未見(jiàn)活動(dòng)性出血點(diǎn)，可用吸引器對(duì)粘膜表面粒狀或點(diǎn)狀隆起處、糜爛處等可疑位置觸碰，如有出血，即可定位并予電凝止血。電凝后以創(chuàng)面覆蓋止血綾或者明膠海綿。如找不到明確出血點(diǎn)，可在鼻內(nèi)鏡下用小塊膨脹海綿或棉片、凡士林紗條等小范圍填壓可疑出血位置，填塞物一般在48～72 h后取出。

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)[1] 經(jīng)治療后3個(gè)月內(nèi)同側(cè)鼻腔無(wú)再次出血為治愈標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

30例難治性鼻出血患者中5例未找到具體出血點(diǎn)，遂行鼻腔局部微填塞治療。有明確出血點(diǎn)者，出血部位分別是：鼻中隔中后部7例、嗅裂區(qū)7例、下鼻道6例、鼻底部2例、下鼻甲后端2例、中鼻道1例。以中老年為主，30例均1次治愈，出院3個(gè)月內(nèi)隨訪未見(jiàn)再次出血。所有患者均未出現(xiàn)鼻腔粘連、鼻中隔穿孔、嗅覺(jué)減退等并發(fā)癥。

3 討論

近年來(lái)鼻出血患者顯著增多，嚴(yán)重威脅著患者的身體健康和生活質(zhì)量，甚至?xí)＜吧黐2]。難治性鼻出血指經(jīng)過(guò)傳統(tǒng)的局部壓迫，前、后鼻孔填塞和輸血等方法均不能有效控制的鼻出血，出血位置多在鼻腔的后方，部位較隱蔽。其治療原則為探查并有效處理出血點(diǎn)，以往常規(guī)止血措施多采用前、后鼻孔填塞法，即是在出血點(diǎn)不明確時(shí)進(jìn)行盲目填塞，不僅定位不準(zhǔn)確，易反復(fù)出血，還容易擦傷鼻腔正常粘膜，導(dǎo)致粘連，容易并發(fā)鼻竇炎、中耳炎，甚至腦膜炎，給患者的身心帶來(lái)極大的痛苦。填塞或抽取填塞物的過(guò)程中，易導(dǎo)致患者的恐懼感和不配合，也容易發(fā)生虛脫或休克等意外情況，增加了一些伴有高血壓或冠心病的老年患者發(fā)生心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)[3]。而鼻內(nèi)鏡的出現(xiàn)則大大提高了患者的治愈率，不僅可以在良好的視野下精細(xì)操作，減輕了患者，特別是老年患者的痛苦，減少了并發(fā)癥，而且增加了患者對(duì)醫(yī)生的信任度，對(duì)改善醫(yī)患關(guān)系意義重大。

鼻內(nèi)鏡下尋找出血點(diǎn)要遵循一定的規(guī)律：要了解下鼻道后端、嗅裂鼻中隔面和中鼻道后上部等常見(jiàn)的出血部位，特別是對(duì)于有血凝塊堆積在狹窄通道，如中、下鼻道，嗅裂等處要格外小心探查。有活動(dòng)性出血的，注意觀察血液流向，向前向上溯源追蹤；出血靜止期，需注意觀察有無(wú)局部光滑的突起或\"火山口\"狀破裂孔，試用吸引器觸碰引發(fā)出血；鼻腔后外側(cè)的涌泉狀出血應(yīng)仔細(xì)檢查下鼻道穹隆部。通過(guò)本研究總結(jié)，我們不難發(fā)現(xiàn)，頑固性鼻出血的發(fā)生部位多在嗅裂、下鼻道、嗅裂區(qū)、鼻中隔面中后部等位置，特別是當(dāng)經(jīng)反復(fù)鼻腔填塞過(guò)后，粘膜不僅擦傷滲血嚴(yán)重，掩蓋了真正的出血位置，而且常常由于壓迫使得原始出血的位置不再出血，難以定位。故我們不主張反復(fù)填塞，而應(yīng)積極于鼻內(nèi)窺鏡下探尋出血點(diǎn)。由于鼻腔原始出血位置多為嗅裂區(qū)、下鼻道穹窿部中后端、鼻中隔中后部、中鼻道等，從而推斷鼻腔易出血位置應(yīng)為蝶腭動(dòng)靜脈及篩前、篩后動(dòng)靜脈分布區(qū)，而傳統(tǒng)一般認(rèn)為下鼻道外側(cè)壁的后部存在吳氏靜脈叢，此處是難治性鼻出血的多發(fā)部位，本研究經(jīng)對(duì)30例難治性鼻出血病例出血位置分析，吳氏靜脈叢出血相對(duì)較少。

鼻內(nèi)鏡操作雖然有良好的視野，但如有鼻中隔偏曲、鼻甲肥大等結(jié)構(gòu)因素可導(dǎo)致鼻腔內(nèi)留有不能檢查的死角，此時(shí)可先在局麻浸潤(rùn)后行下鼻甲或中鼻甲骨折移位，甚至切除部分粘膜和骨質(zhì)，爭(zhēng)取找到出血部位。另外，應(yīng)注意掌握雙極電凝燒灼的時(shí)間、深度和廣度，以燒灼點(diǎn)局部輕微炭化、周?chē)衬ぐl(fā)白、出血停止為標(biāo)志，對(duì)鼻中隔粘膜進(jìn)行燒灼時(shí)，避免過(guò)度燒灼，造成鼻中隔穿孔、鼻中隔膿腫等并發(fā)癥。至于雙極電凝的鑷子在鼻腔后部有時(shí)難以展開(kāi)，需術(shù)者調(diào)整鏡桿和鑷子的相對(duì)關(guān)系，細(xì)細(xì)體會(huì)，長(zhǎng)久練習(xí)，有條件者可選用帶吸引器的單極電凝。

當(dāng)然，鼻內(nèi)窺鏡下雙極電凝止血治療鼻出血不是萬(wàn)能的，必須在找到出血點(diǎn)的前提下方可進(jìn)行。對(duì)于找不到出血點(diǎn)而出血兇猛的患者，前后鼻孔填塞、頸外動(dòng)脈結(jié)扎等傳統(tǒng)方法仍是行之有效的。相對(duì)于傳統(tǒng)方法，鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血具有視野清晰，創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，安全、可靠等優(yōu)點(diǎn)，值得在基層醫(yī)院推廣。

參考文獻(xiàn)：

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[2]肖英. 鼻內(nèi)窺鏡下雙極電凝結(jié)合小塊膨脹海綿壓迫治療老年人難治性鼻腔前端出血的療效觀察[J]，重慶醫(yī)學(xué)， 2014（7）：845-847.

[3]古慶家，李靜嫻，樊建剛，等. 鼻內(nèi)鏡下治療頑固性鼻出血64例臨床分析[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，3：18.

編輯/周蕓霏