糖尿病患者低血糖風險因素的防治

摘要：低血糖是糖尿病患者治療過程中最常見的不良反應，也是血糖達標的重要障礙。作為一種急性血糖異常狀態，低血糖引發的機體病理生理改變可能與高血糖同樣復雜，但目前我們對低血糖危害的認識甚至還不及高血糖。而隨著近年強化降糖研究的進展，作為強化降糖的相伴結果，低血糖受到的關注逐漸增多，如何更好的避免低血糖所帶來的危害，使糖尿病患者能夠真正從強化血糖的治療中受益變得很有必要。

關鍵詞：糖尿病；低血糖

正常血糖濃度控制在一定的比較嚴密的狹窄的正常范圍，空腹在70～100 mg/dL（3.9～5.6 mmol/L），糖負荷后在140 mg/dL（7.8 mmol/L）之內，其最主要的目的是供應中樞神經和大腦足夠能量供給及全身各器官結構和功能的維持和施展，保障健康和生存。高血糖和低血糖均為生化異常指標，各見于多種病理狀態和相關疾病。高血糖是糖尿病的特征，是診斷和防治大血管和微血管病變以及神經病變的重要依據，故應重視血糖異常所謂糖尿病前期的防治，才有可能延緩和預防糖尿病慢性并發癥，減少患者病殘與死亡。

糖尿病患者不論是1型、2型，或有特殊原因查及的糖尿病均可因醫源性或自發性低血糖而導致意外，甚至死亡。一次低血糖嚴重發作可能給患者帶來精神創傷和抵觸情緒，不愿繼續接受強化胰島素治療。為此我們不能忽視低血糖的發生和防治，作為糖尿病臨床醫務人員對于輕中度低血糖會經常碰到，一貫頗為重視，但很有必要將低血糖有關知識和防治技能傳授到患者，只有醫患合作，才能將低血糖發生減低到萌芽狀態，既能將血糖水平調控到接近正常，延緩糖尿病并發癥發生，又可避開低血糖之威脅。

所謂低血糖是指進入血液的葡萄糖明顯少于離開的血糖，即供應身體所需要的葡萄糖，包括外來的和內生的糖量，明顯少于身體需要利用消耗或流失的糖量。長期進食過少和（或）運動過度，可導致糖供不應求，造成低血糖。導致人體低血糖的原因不外乎胰島素供應過多，血糖利用消耗過多，血糖降低；對抗胰島素的反調節激素如胰高血糖素、腎上腺素、皮質醇、生長激素和甲狀腺激素等分泌缺乏，致內生的葡萄糖不能提高血糖濃度，低血糖得不到糾正，身體處于缺糖狀態。在病理狀態下，肝腎功能嚴重損害不能將非糖物質如氨基酸、甘油等轉變為葡萄糖，均可導致低血糖。總之，自主神經病變、功能異常，肌肉糖攝取利用增加，糖原分解降低，糖異生減少，均可使血糖降低到69 mg/dL（3.8 mmol/L）以下，轉入低血糖水平。

糖尿病患者可因多種因素導致低血糖，1型糖尿病患者可有胰島素絕對缺乏，完全依賴外源性胰島素來調控血糖，患者對胰島素較為敏感，易于發生低血糖，況且患者胰島α細胞分泌胰高血糖素功能減退，在胰島素強化治療中嚴重低血糖發生率較常規治療者高出3倍，開始有腎上腺素分泌增加，促進肝糖原分解和糖異生增加，抑制胰島素刺激靶細胞對葡萄糖的攝取，從而升高血糖濃度，但反復低血糖可使自主神經——腎上腺素分泌功能衰竭，而有低血糖但不伴有焦慮、緊張、出汗、手抖等交感神經興奮癥狀，卻表現大腦缺糖的驚厥、意識不清、昏迷，甚至導致意外死亡，這種情況醫學上稱為無感覺性低血糖，不是好事而是會導致嚴重后果的壞事，決不能忽視。2型糖尿病后期可發展為胰島β細胞胰島素分泌嚴重缺少也同樣可發生類似現象，實際上不僅β細胞衰竭，α細胞及腎上腺素均嚴重缺乏應有的反應，故而失去低血糖防御警惕信號，患者處于防不勝防狀態，故醫生應格外重視。應將血糖濃度適當提高，防止再度發生低血糖，切斷惡性循環，值得注意的是睡眠狀態可掩蓋低血糖的發作，而劇烈運動可促使其發生，乃至措手不及，失去搶救生命機會。

糖尿病患者治療過程中發生低血糖，最主要的是胰島素和口服抗糖尿病藥物引起者。磺脲類藥物是最早發現和廣泛使用的口服降糖藥，具有作用強、劑量小、價格便宜等特點。由于降糖作用強，如使用不當可導致低血糖的發生。

1 臨床病例

患者，①老年男性，65歲。②糖尿病病史2年，一直應用格列本脲控制血糖，平素血糖控制情況不詳。③因“感冒”未進食早餐，但仍口服格列本脲后出現神志不清，急診查血糖1.67 mmol/L，靜脈注射葡萄糖后清醒，查血糖8.0 mmol/L。④恢復意識后停止治療返回家后未進食再次出現昏迷且未能及時治療，至次日晨才再次到醫院就診，查血糖1.38 mmol/L，給予50%的葡萄糖持續靜滴血糖維持在10～15 mmol/L，意識不能恢復。⑤各項檢查未見異常。從上述病例中，可以判斷出患者是格列本脲所致的藥物性低血糖昏迷。

2 討論

格列本脲是常用的第二代磺脲類口服降糖藥物，其引起嚴重低血糖的危險因素包括高齡、攝食不足、藥物過量、肝腎功能受損、腎上腺皮質或垂體功能減退等。格列本脲藥物動力學特點為半衰期長，需要5 d才能完全從腎臟清除；其次為其代謝產物亦有降糖作用，致使該藥造成的低血糖不僅持續時間長而且嚴重，如持續補糖時間過短可能在清醒后再次昏迷。上述患者引起嚴重低血糖的危險因素有：①高齡：老年糖尿病患者調節血糖平衡的內分泌功能降低。一旦發生低血糖，胰島素的拮抗激素如胰高血糖素、腎上腺素等不能及時分泌，加之格列本脲本身的促使胰島素分泌作用從而使其降糖作用得以加強。②肝、腎功能障礙：老年患者普遍存在器官老化和退行性變，隨著年齡的增長，肝臟糖原異生功能降低，使降糖藥物的代謝和清除能力降低、排出減少，而格列本脲的代謝產物仍具有降糖作用。③攝食減少：老年人攝食減少，尤其在感冒發熱等患病情況下，致使熱量攝入不足。而腦細胞的能量代謝幾乎完全來自血糖，所以老年患者發生低血糖時，往往首先表現為中樞神經系統的損害。而老年患者常伴有自主神經病變，昏迷前的交感神經興奮癥狀被掩蓋而忽略低血糖的存在。此外，該患者的降糖藥物選擇不當，老年人對降糖藥物耐受差，在藥物選擇上不同于青壯年患者。老年患者應用磺脲類藥物應以短效制劑和低血糖發生率低的品種。格列本脲降糖作用較強，血漿蛋白結合率高，維持時間長，吸收入血的格列本脲約50%經腎臟從尿中排泄，另外50%在肝臟中轉化為三種代謝產物，其代謝產物尚有部分降糖作用。因此，在老年患者中，尤其是合并有腎功能減退患者中，常可引起嚴重而持久的低血糖反應。該患者在第一次發生低血糖昏迷后及時給予靜脈注射葡萄糖治療，意識恢復，但沒有認識到格列本脲的持續作用時間長的特點，沒有繼續靜脈注射葡萄糖，也沒有進食任何食物，導致了患者再次出現低血糖昏迷。因此對格列本脲引起的低血糖昏迷搶救成功后再度發生昏迷，是治療中重要的、也是易被忽略的問題，應提高警惕。口服降糖藥引起的低血糖癥患者，有條件時應留醫院觀察，神志恢復后應鼓勵進食，睡前加餐，不能進食或進食量少時應靜注葡萄糖，以避免再度昏迷。對于老年患者如需選擇磺脲類藥物應盡量選擇作用時間短、作用緩和的藥物。對于那些合并有肝腎功能障礙或急性心、腦血管疾病的糖尿病患者，磺脲類藥物是絕對禁忌的。

3 結論與對策

如何減少和防止糖尿病患者發生低血糖風險是一個很實際的問題。糖尿病的嚴重性在于急性慢性并發癥，要防治并發癥，必須控制好血糖水平既不要發生高血糖又不宜出現低血糖，既要控制血糖，又要關注其他各種心血管風險因素，因為心腦血管并發癥是導致病殘和死亡的主要原因。①為使血糖調控情況下不發生或少發生低血糖，即使出現的癥狀輕微，也應及時補充葡萄糖以緩解癥狀，因此有必要在糖尿病防治醫務人員的教育指導下，加強血糖自我監測，評估低血糖發生的可能原因和因素，從而提高其警惕性，特別要重視無癥狀性和無感覺性低血糖的發生。②有明顯低血糖癥狀和體征者，應注意其發生頻率、出現時間、嚴重程度、伴隨疾病及有關藥物和生活風險因素，諸如有無抗感染藥物如奎寧、喹諾酮、酮康唑、抗結核藥，消炎止痛藥如阿司匹林、對乙酰氨基酚、吲哚美辛，抗高血壓藥如普萘洛爾、血管緊張素轉換酶抑制劑，抑酸藥如西咪替丁、雷尼替丁以及貝特類降脂藥等，加強糖尿病患者有關醫源性低血糖教育，把有關知識和技能毫無保留地傳授給患者，提高他們在用藥和胰島素制劑使用上的主觀能動性和積極性。

低血糖發生時應及時給予口服葡萄糖（神志清醒者）、靜脈推注和滴注葡萄糖（神志不清者），不推薦給予蛋白質（牛奶、雞蛋）和脂肪類食物，因為它們需要時間消化、吸收和轉化為葡萄糖，治療過程中應嚴密監測血糖，一般每15～30 min監測1次，直至血糖穩定在正常范圍內。

對于無感覺性低血糖患者，應避免血糖控制過度，不能反復發生，而應提高血糖水平，因為無感覺性低血糖經過數周后才有可能再轉入到低血糖發生時出現交感神經——腎上腺素分泌增多的驚厥癥狀，從無感覺性轉為有感覺性。

胰島素制劑、促胰島素分泌劑、胰島素增敏劑、腸促胰島激素制劑及二肽基肽酶抑制劑、二甲雙胍（AMP激酶激動劑）、α糖苷酶抑制劑、促尿糖排泄劑等降糖藥的開發和研制都企圖制造既有降糖作用，又不易發生低血糖，而且具有降糖以外對防治心腦血管病變有益作用的優秀藥品，糖尿病醫務界也期望著讓醫源性低血糖消失在萌芽狀態。

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編輯/肖慧