長期血液透析患者深靜脈置管感染的預防與干預

摘要：目的 分析長期血液透析患者深靜脈置管感染的相關因素，制定干預措施，降低感染發生率。方法 對2013年3月～2014年3月血液透析室實施深靜脈置管患者采用前瞻性調查方法，分析感染患者發病原因，總結有效的干預措施。結果 166例患者共深靜脈置管189例次，發生導管相關血流感染21例次，例次感染率為11.1%；拔出的導管尖端細菌培養陽性9例次；外周血、導管血培養陽性21例次；培養的病原菌與革蘭氏陰性菌為主，占71.5%；革蘭氏陽性菌占28.5%；血液透析深靜脈置管發生感染的原因與置管時間、置管部位、無菌操作技術、置管技術等有關。結論 血液透析深靜脈置管發生感染的因素很多，應針對感染發生的原因，制定科學、有效的治療及護理措施，降低血液透析深靜脈置管的感染率，從而提高患者的透析效果和生活質量。

關鍵詞：血液透析；深靜脈置管；感染；預防

血液凈化需要體外血液循環，目前廣泛應用的是雙腔中心靜脈置管作為血液凈化的臨時血管通路。血液透析患者最常發生的并發癥是感染，每年都會有很多腎衰竭患者死于感染中，其中血管通路類引起的感染占所有感染的一半以上，據臨床資料顯示[1]，血液透析中應用的深靜脈置管發生感染的幾率大約在1/4左右，因此為有效降低深靜脈置管的感染概率，于2013年3月～2014年3月在血液透析室開展了深靜脈置管感染的前瞻性監測，針對監測過程發現的高危險因素及時進行干預，制定相關操作規程，收到良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年3月～2014年3月在我院腎內科進行血液透析治療的患者166例，男112例，女54例，年齡在18～79歲，患者導管留置時間12～315 d。

1.2方法

1.2.1制定導管相關血流感染的標準操作規程，對血液透析室工作人員進行培訓，內容包括規范的插管操作，規范的護理操作，預防導管相關感染的措施等，提高對靜脈置管患者的專業護理質量；開展導管相關血流感染的目標性監測，持續改進，有效降低感染率。

1.2.2在置管與導管護理時嚴格無菌技術操作，在血液透析室建立了PICC置管室，置管使用的醫療器械、器具等醫療用品和各種敷料達到滅菌水平。使用一次性深靜脈置管包遵守了最大限度的無菌技術屏障要求， 操作過程中嚴格遵循《醫務人員手衛生規范》，認真洗手并戴無菌手套。患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫務人員，在未治愈前不進行置管操作。

1.2.3穿刺部位皮膚保持干燥，盡量選用透氣性好的棉質敷料或紗布覆蓋，不提倡用透明敷料，有研究表明透明敷料比棉質敷料更易感染。更換敷料應嚴格無菌操作，以碘伏為首選[2]。發現敷料潮濕、置管處被污染時應及時更換和清理，降低感染發生的幾率。一般對于患者置管處的皮膚換藥2～3次/w比較合適，但是當患者有感染現象時必須每天換藥，在更換貼膜及包扎導管前必須洗凈雙手，對患者皮膚進行消毒，發現導管周圍皮膚紅腫或是有分泌物時，及時用碘伏棉球徹底清除分泌物[3]，并將導管向外拉出1 cm左右，用碘伏棉球對導管徹底消毒后再將導管復位。

1.2.4發生置管感染時，要及時進行細菌培養及藥敏試驗，根據藥敏結果選擇合理的抗生素治療，選取敏感抗生素后進行管腔靜脈滴注，還可采取抗生素與抗凝劑混合封管的措施，實現治療的目的。

1.2.5做好健康宣教工作，向患者及家屬介紹保持導管無菌狀態的重要性，囑患者應養成良好的生活習慣，保持導管單位的清潔衛生、避免污染。制定了導管日常維護注意事項等相關知識的小冊子，囑咐患者在沐浴時切忌弄濕導管周圍的皮膚，要保證敷料及靜脈置管處皮膚的干燥和清潔。讓患者及家屬認真閱讀小冊子內容，一旦出現問題及時與血液透析室工作人員聯系。

1.2.6制定監測表格，對每一例置管患者進行登記，臨床醫生發現疑似病例及時上報，并采集患者分泌物進行培養。專職人員每周至少3次到血透室查看導管相關血流感染的預防控制措施是否落實到位，提出干預措施。留置導管方法：166例患者均采取頸內靜脈置管。

1.3導管相關血流感染診斷標準 患者置管時間≥72 h，表現以高熱、寒顫等全身中毒癥狀，經實驗室檢查顯示：白細胞計數增高，細菌培養陽性，能培養分離出有意義的病原微生物，在拔出導管后體溫下降，排除其它感染灶后有所緩解者，臨床診斷為血行感染；當患者導管出口部位2 cm范圍內有紅、腫、熱、痛，或有膿性、培養陽性的分泌物時，經實驗室檢查確診為出口感染；當患者血透后不久即有寒顫或發熱，導管管腔內血液或導管頂部或皮下導管部分定量培養有微生物的顯著生長者為導管定植。

2 結果

166例患者長期血液透析深靜脈置管后3例出現皮膚感染共計3例次，11例出現導管感染共計18例次。有8例留置時間>5個月，3例因感染而拔管，8例發生管內感染，連續給予抗菌素封管3～7次后感染控制而避免了拔管，3例為敬老院患者，反復多次發生感染，2例有糖尿病、高血壓。

3 結論

建立和維持良好的血液透析通路是保證透析順利進行和透析充分的重要因素之一，近年來，深靜脈留置透析導管已成為維持性HD患者血管通路的極好補充，導管相關性感染是其最主要和最常見的并發癥之一，影響患者的透析質量，甚至危及患者的生命。護理人員熟練掌握深靜脈穿刺置管的無菌操作技術及管理，熟悉深靜脈置管可能發生的并發癥及預防措施，還應做好患者及家屬的健康指導工作，讓患者更好地配合治療與護理，從而提高患者的生存質量，延長導管的使用時間。

參考文獻：

[1]傅君舟.秦曙光.血透用頸內靜脈導管相關感染的臨床研究[J].實用醫學雜志，2001，17（5）.

[2]潘星南.深靜脈置管感染的相關因素分析及預防[J].全科護理，2009，7（9）：2283.

[3]劉金梅.血液透析患者深靜脈置管感染的預防及護理[J].中國實用醫藥，2008，3（29）.

[4]劉正湘.血液透析長期留置雙腔導管的并發癥及護理干預[J].護理研究，2011，18（21）：146-147.

編輯/哈濤