股骨轉子下骨折的治療現狀

摘要：股骨轉子下5 cm內的發生的骨折稱之為轉子下骨折。此區域骨質由松質骨轉變為皮質骨，應力相對集中，周圍有較多的肌肉附著。因此發生骨折后常常移位明顯，復位較困難。保守治療轉子下骨折，往往需要患者患者臥床，患肢制動較長時間。出現墜積性肺炎、壓瘡、下肢深靜脈血栓等并發癥。而且有文獻報道，保守治療轉子下骨折的病例，發生骨折畸形愈合機率極高。早在1978年，Vlasco等人[1]回顧研究了82例轉子下骨折的病例，結果32例保守治療的患者中有50%發生畸形愈合，包括髖內翻、短縮、旋轉等，嚴重影響患肢功能。而手術組的發生率僅為21%.因此，目前較為一致的意見是積極手術治療[2]。

關鍵詞：股骨轉子間骨折；治療狀況；進展

由于股骨轉子下骨折特殊的生物力學及解剖特點，手術難度較大，目前何種內固定裝置是其最佳選擇仍是專家學者們爭論的話題。現將股骨轉子下骨折外科手術治療及分型進展綜述如下：

1 髓外固定

髓外固定系統目前較為常見的有動力髖螺釘、反Liss鋼板、股骨近端鎖定加壓鋼板、動力髁螺釘等。其主要由鋼板螺釘組成。優點：①對于粉碎性骨折，鋼板螺釘系統可以固定復位的骨折塊，起到橋接或者加壓的作用。堅強固定，有利于骨折的愈合。②內固定按裝不受髓腔情況影響，無需擴髓，脂肪栓塞等情況發生率低。③對醫生水平要求較低。隨著髓內固定的出現，髓外固定系統的諸多問題也越來越明顯。

1.1動力髖螺釘 動力髖螺釘是一種應用于股骨轉子間或轉子下骨折的內固定裝置。主要是由一根主拉力螺釘，一塊套筒鋼板及加壓螺釘組成。應用于轉子下骨折時，其套筒的滑行機制不僅可以防止螺釘穿透股骨頭和髖臼，還可以將作用于股骨頭的力分解為對骨折端的把持力，增加了骨折端的穩定性，有利于骨折的愈合。是一種有效的治療股骨轉子下骨折的內固定裝置。Lee PC對20例使用DHS治療的轉子下骨折（Winquist I型9例，II型11例）患者進行隨訪，無一例發生內固定相關并發癥。他們認為DHS在治療轉子下骨折時起到的橋接作用，能夠提供足夠強度的固定[3]。Liu XW的研究中，12例Seinsheimer V型轉子下骨折病例，相對于其它治療方案，失血量較多，切口較長，患者出現并發癥的風險較高。并且其抗旋轉能力較差，術后常需要穿丁字鞋。Shou GH對30例其治療的轉子下骨折的病人進行隨訪研究，發現DHS的手術時間，術中出血以及患者術后的疼痛評分均明顯高于其它對照組。目前，多數學者在治療轉子下骨折時，往往傾向于選擇髓內固定。

1.2股骨近端鎖定加壓鋼板 股骨近端鎖定加壓鋼板是近年來出現的一種新型內固定裝置，應用于轉子間及轉子下骨折。其符合股骨近端結果結構，同時具有鎖定及加壓孔，即可作為橋接板使用，又可局部加壓，促進骨折愈合[4]。但是，由于PFLCP的偏心設計，轉子下區域骨折后應力較為集中等特點，其鋼板、螺釘極易疲勞而發生失效。。

1.3 Re-liss微創系統 LISS研制于上世紀90年代，是基于微創理念研發骨科固定系統，由接骨板和鎖定螺絲釘構成。是國際內固定協會推薦的項全新的內固定裝置。其對股骨轉子下骨質疏松骨折及假體周圍骨折具有良好的固定效果。其優點在于LISS鋼板僅有鎖定孔，鋼板螺釘系統僅起到橋接作用，最大限度的保護了骨折端周圍的血運。并且通過小切口安裝，符合微創原則。此外，LISS鋼板的固定以股骨頸和股骨頭作為支點，保護了兩者的血運。Song XZ的研究發現，LISS在治療Seinsheimer type V型轉子下骨折時，可以取得良好的效果。

2 髓內固定

自從1988年Gamma釘首次用于治療髖部骨折，到目前為止髓內內固定裝置已有了長足的發展。其有優點有：①切口小，出血少。手術感染率低。②中心型固定，內固定裝置堅固，斷裂的風險低。固定牢固，患者可以早期進行關節功能鍛煉。有利于關節功能的恢復。③閉合復位，骨膜及周圍軟組織破壞少，保留血腫內的成骨因子，擴髓碎屑具有自體植骨效應。對骨折的愈合影響較少。④可以控制骨折部位的軸向力線、帶鎖髓內釘可以防止骨折旋轉畸形。⑤內固定取出往往依照原切口入路，創傷小。近年來，髓內固定在轉子下骨折的應用中，已取得良好的效果。但其存在以下問題：①骨髓腔的直徑限制了髓內釘的使用；②在控制旋轉方面不如鋼板及外固定；③擴髓破壞骨內膜血運、影響內側骨皮質；④擴髓導致骨髓成分入血，可導致脂肪栓塞；⑤對醫生的水平要求較高。

所以，在使用髓內內固定裝置治療轉子下骨折是，應把握好指證。目前臨床上常用的治療轉子間骨折的髓內固定詳細介紹如下：

2.1 Gamma釘 1988年，Gamma釘首次用于治療髖部骨折。到目前為止Gamma釘已經發展到第3代。并廣泛用應于臨床。Bojan回顧性分析了3066例使用Gamma釘治療的患者，隨訪12年，指出Gamma釘是治療轉子部位骨折的有效方法，并發癥發生率低。

在轉子下骨折的治療中，Gamma釘仍是一種可以選擇的穩定的內固定裝置。尤其是第三代，其可操作性及術后內固定失效率明顯優于前幾代產品。但也有報道指出Gamma釘也有其自身的不足，如近端拉力螺釘切割股骨頭和股骨頸以及髓內釘遠端頂點附近再骨折等并發癥。故目前在轉子下骨折的治療中，Gamma釘已少用。

2.2股骨近端髓內釘PFN 1996年，AO/ASIF改進Gamma釘，推出了股骨近端髓內釘。其保留了Gamm a釘的力臂短、彎矩小及滑動加壓的優點。還將近端改為2枚拉力螺釘，大大加強了骨折端的防旋、抗拉及抗壓能力。同時，主釘長度較短，減少了不必要的擴髓，血循破壞較Gamma釘小。臨床上在轉子下骨折的治療的使用中已取得確切的效果。Knobe M研究表明，PFN在發生內固定失效的幾率上，明顯由于PCCP和DHS。雖然其表現出較傳統髓內固定裝置明顯的優勢，但其仍存在若干問題：如內固定裝置遠近端螺釘直徑較大，取出后骨缺損明顯，自然愈合所需時間較長。拉力螺釘與主釘之間沒有交鎖，松動、退出風險較大。拉力螺釘破壞股骨頭血供，存在術后股骨頭壞死潛在風險。之后，專家學者們PFN進行改進，出現了新型股骨近端髓內釘PFNA。

2.3防旋股骨近端髓內釘 PFNA是由PFN改進而來，其主釘更加匹配股骨近端髓腔，近端改進PFN的兩枚拉力螺釘為螺旋刀片直接敲入，簡化了手術。同時減少了對股骨頭血運的破壞。螺旋刀片直接敲入股骨頸，不斷壓縮周圍骨質，增加其把持力。有研究表明，螺旋刀片的強度比其他交鎖釘大41%，所能承受的屈服應力比其他的交鎖方式大13%～21%。PFNA具備其它髓內固定裝置不具有的優點，適應證比Gamma釘和PFN更加廣泛，固定牢靠，效果確切。PFNA的抗旋轉能力明顯強于PFN。PFNA治療轉下骨折已成為目前的主流，但是，髓內固定要求醫生具有較高的水平，且術中需多次透視。亦有部分文獻報道，PFNA在使用時并不是完全安全的。

2.4聯合加壓交鎖髓內釘系統 Intertan是由英國施樂輝公司為治療股骨近端而設計的第四代股骨近端髓內釘系統，由主釘，加壓、拉力交鎖聯合釘，空心穩定螺釘，遠端鎖定釘，尾釘構成。其聯合交鎖釘組合的特點，穩定性高，抗旋轉及切出效果明顯。結構特殊，能較少的損傷周圍正常骨質。發夾樣分叉設計，減少了應力集中，降低了遠端周圍骨折的風險。但目前Intertan問世時間較短，其具體療效仍有待探索。

3 其他

另外還有多枚定股后外側鎖定鋼板等固定方案，因其存在治療效果不佳，失敗率高等缺點，目前臨床已經少用，在這就不做詳細介紹。

4 結論

手術固定方法的臨床探討不斷更新，是當前的研究熱點。雖然目前已有多種應用于轉子下骨折的內固定材料，但各有其優缺點。不同類型的轉子下骨折應當選取何種內固定裝置，仍有爭論。盡管已有有相數量的文獻對于不同的手術方法進行了研究，但仍缺使人信服的證據。如何選擇合適的內固定材料，提高手術治療效果，避免術后并發癥，仍是一個難題，需要國內外學者進一步研究及探討。

參考文獻：

[1]Velasco RU，Comfort TH.Analysis of treatment problems insubtraochanteric fractures of the femur[J].Trauma，1978，18（7）：513-523.

[2]Sims SH.Subtrochanteric femur fractures[J].orthopedic clinics of north america，2002，33（1）：113-126.

[3]Lee PC，Yu SW，Hsieh PH，et，al.Bridge-plating osteosynthesis of 20 comminuted subtrochanteric fractures with dynamic hip screw[J].

[4]Zha GC，Chen ZL，Qi XB，et al.Treatment of pertrochanteric fractures with a proximal femur locking compression plate[J].Injury，2011，42（11）：1294-1299.

編輯/羅茗柯