rt—PA靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中患者護理體會

摘要：目的 分析與探討急性缺血性腦卒中患者進行靜脈溶栓治療的護理經驗體會。方法 回顧性分析和總結我科15例急性缺血性腦卒中3 h內靜脈溶栓前、中、后的相關護理措施，并進行分析、討論。結果 9例治愈，5例好轉，1例治療后2 w再發無癥狀性腦出血，無死亡病例。結論 急性缺血性腦卒中早期溶栓治療中，通過實施各階段切實有效的護理措施可以提高搶救效率，有效降低致殘、致死率，進而提高患者治療后生活質量。

關鍵詞：rt-PA；溶栓；急性缺血性腦卒；護理

急性缺血性腦卒中（急性腦梗死）是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60%～80%[1]，研究證明，急性缺血性腦卒中最有效的治療方法是溶栓[2]。溶栓的目的是通過早期血管再通，恢復缺血腦組織區域的血供，挽救有希望存活的腦組織，從而恢復腦組織的功能，提高治療后生活質量。我科自2014年12月～2015年6月應用rt-PA靜脈溶栓治療 3 h內缺血性腦卒中15例，預后良好，無1例死亡，現將護理經驗總結如下：

1臨床資料

15例急性缺血性腦卒中患者均符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2014診斷標準，男6例，女9例；年齡53～72歲，平均年齡63歲，均在發病4.5 h內入院。排除標準：①近3個月有重大頭顱外傷史或卒中史；②可疑蛛網膜下腔出血；③近1 w內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺；④既往有顱內出血；⑤顱內腫瘤，動靜脈畸形，動脈瘤；⑥近期有顱內或椎管內手術；⑦血壓升高：收縮壓≥180 mmHg，或舒張壓≥100 mmHg；⑧活動性內出血；⑨急性出血傾向，包括血小板計數低于100×109/L或其他情況；⑩48 h內接受過肝素治療（APTT超出正常范圍上限）；○11已口服抗凝劑者INR>1.7或PT>15 S；○12目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常；○13血糖<2.7 mmol/L；○14CT提示多腦葉梗死（低密度影>1/3大腦半球）。1例發病2 w后發生無癥狀性腦出血，9例肌力、語言及吞咽均恢復正常，5例患肢肌力恢復至Ⅳ級，無死亡病例發生。

2護理

2.1溶栓前護理 ①建立從急診到病房的綠色通道，快速將患者收住入重癥監護病房，專人看護并協助醫師做好病例的篩選。②護士馬上采集血標本，急查血糖、肝腎功能和電解質；心電圖和心肌缺血標志物；全血計數，包括血小板計數；凝血酶原時間（PT）/國際標準化比值（INR）和活化部分凝血活酶時間（APTT）。③建立外周靜脈留置針通道，備好溶栓及搶救藥物。④迅速收集基本病史，采用NIHSS量表，對患者意識和神經功能進行評定；協助醫師簽署知情同意書，做好家屬及患者的解釋工作，使其配合治療。⑤呼吸與吸氧：SpO2≥94%時，不需吸氧；當SpO2<94%時，鼻導管或面罩吸氧；氣道功能嚴重障礙者應進行氣管插管或面罩輔助呼吸。⑥高血壓控制：約70%的缺血性卒中患者急性期血壓升高[3，4]，應遵醫囑使準備溶栓患者血壓控制在收縮壓<180 mmHg、舒張壓<100 mmHg。

2.2溶栓中護理 在急性腦卒中發病3 h 內，遵醫囑盡快給予rt-PA 靜脈溶栓。rt-PA采用分次注藥法：0.9 mg/kg 劑量（最大為90 mg）， 先用50 ml專用溶劑將rt-PA 溶解，在60s 內將總量的10%靜脈推注，將剩余總量的90%采用微量泵在60 min內靜脈泵入。要注意rt-PA不能使用滅菌注射用水、葡萄糖或其他藥物對配制的溶液進行稀釋、混合。安排就經驗護師監測生命體征及病情變化，血壓應控制在180/100 mmHg內，如血壓過高，應通知醫生給予降壓治療；注意患者喉頭、口舌及血管源性水腫情況，如發現患者呼吸困難、煩躁不安、甚至發紺，應立即停止用藥并及時報告值班醫師，給予抗過敏藥物治療，同時面罩大流量吸氧，并準備好呼吸機及氣管切開工具，必要時請麻醉科等相關科室會診；還要注意患者意識障礙加深、肢體活動加重、新的頭痛、惡心、嘔吐等顱內出血的癥狀，要及時報告臨床醫師行相關影象及實驗室檢查。

2.3溶栓后護理 患者要絕對臥床休息，保持病房安靜，減少探視；進食低鹽、低脂飲食及易消化食物，多食富含纖維素多的瓜果、蔬菜，保持排便通暢；對有肢體運動障礙的患者，床頭安放防跌倒標識，床邊安裝護欄，必要時使用約束帶，防止意外跌倒、墜床等情況的發生；繼續觀察患者神志、瞳孔、生命體征、肢體活動，觀察皮膚、黏膜、鼻腔、口腔、牙齦、消化道、呼吸道、泌尿道及顱內出血情況，定期檢查血象；當患者出現頭疼、嘔吐、或出現進行性意識障礙、原有癥狀加重或出現新的肢體癱瘓，提示腦出血或繼發腦梗死可能，應立即報告醫師，并采取相應的救治措施；24 h內避免動脈、中心靜脈穿刺及留置尿管和胃管；24 h后常規復查CT，凝血，無禁忌證者遵醫囑給予口服抗凝藥，以防止血栓形成。有報道指出約40%的患者存在卒中后高血糖，對預后不利[5]，樣本中有5例患者存在血糖超過10 mmol/L，通過監測血糖，按醫囑胰島素治療，使其控制在7.7～10 mmol/L；對溶栓后6 h、24 h、7 d、14 d做好NIHSS評分；協助患者肢體、語言功能的鍛煉，促使肢體和語言功能及早恢復。

3討論

急性缺血性腦卒中的致殘及致死率非常高，預后康復的關鍵在于盡早的診斷及溶栓治療。近期的一項Meta分析顯示，患者越早進行溶栓治療，其神經功能恢復的程度及可能性就越大[6]。本組入選的15例病例，均在發病3 h內溶栓，通過腦卒中綠色通道，患者到達病房后，醫師能在短時間內進行影像學在內的必要檢查，使適合溶栓的病例能在時間窗內進行，為患者的治療爭取了時間，溶栓效果明顯，康復快。在各階段治療過程中要隨時關注患者的病情變化，并給與相應處理，可減少出血、腦損傷等并發癥的發生；結合患者必要的心理護理可以提高患者治療的積極性和依從性，建立良好的醫患關系，治療疾病的信心，更利于患者病情的早日康復。

參考文獻：

[1]中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經科雜志，2015，48（4）：246.

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[6]Miser SJ，Georgiadis AL，Suri MF，etal.Intravenous recombinant tissue plasminogen activator administered after 3 h following of ischemic stroke：A meta analysis[J].Itn J Stroke，2011，6：25-32.

編輯/丁一