探討院前急救對(duì)眩暈的診斷分析及治療

摘要：目的 探討院前急救對(duì)眩暈的診斷分析及治療，提高院前急救時(shí)對(duì)眩暈的認(rèn)識(shí)，避免誤診誤治。方法 回顧性分析院前急救對(duì)180例眩暈癥患者進(jìn)行密切的臨床觀察，通過(guò)頭部CT、頭部彩色多普勒（TCD）及心臟彩超等檢查，進(jìn)行病因分析的臨床資料。結(jié)果 前庭中樞性眩暈139例，其中包括后循環(huán)缺血（PCI）者128例[其中椎動(dòng)脈近段者（椎動(dòng)脈入顱到小腦后下動(dòng)脈處）59例；椎動(dòng)脈中段者（小腦后下動(dòng)脈至小腦上動(dòng)脈）41例；基底動(dòng)脈尖（小腦上動(dòng)脈以遠(yuǎn)）者15例；合并頸椎骨質(zhì)增生13例]，藥物中毒性眩暈4例，腦干梗死3例，小腦出血2例，小腦梗死2例，占，77%；前庭周?chē)匝?4例（其中梅尼埃病29例，良性陣發(fā)性位置性眩暈5例），占19%；非前庭系統(tǒng)性眩暈7例（急性上呼吸道感染3例，植物神經(jīng)功能紊亂4例）占4%。結(jié)論 眩暈癥是臨床最常見(jiàn)的癥狀之一，院前急救時(shí)不能單純注意這種癥狀，需要結(jié)合患者的病史、體征及輔助檢查結(jié)果，加以綜合分析，做出相應(yīng)的診斷，并且需要密切觀察病情變化及相應(yīng)的治療。

關(guān)鍵詞：眩暈；院前急救；診斷分析治療

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者180例，其中男79例，女101例，年齡30～80歲，平均年齡52.7歲，眩暈病史：30 min～5年，伴有植物神經(jīng)癥狀如面色蒼白、出汗、惡心、嘔吐者94例。因頭部或頸部活動(dòng)誘發(fā)者79例；有高血壓病者34例，血壓最高達(dá)210/110 mmHg；伴耳鳴54例；伴耳聾、聽(tīng)力下降43例（其中單側(cè)的36例，雙側(cè)的7例）；伴眼球震顫25例（其中水平旋轉(zhuǎn)性震顫18例，垂直旋轉(zhuǎn)性震顫7例）；伴頭痛者13例；伴視物模糊、黑矇者9例；共濟(jì)失調(diào)者7例；聲音嘶啞4例；吞咽困難、飲水嗆咳2例。

1.2方法 急救現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行詳細(xì)地詢(xún)問(wèn)病史、全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查及聽(tīng)力的粗測(cè)、眼球震顫的檢查。入院后做更詳細(xì)地針對(duì)性檢查，包括血尿常規(guī)、血生化、血脂、腦脊液檢查，行必要的頭顱CT或MRI檢查、針對(duì)性的腦電圖及頸部、顱內(nèi)血管多普勒檢查，以及聽(tīng)力及前庭神經(jīng)功能檢查、頸椎的X線檢查等。根據(jù)上述檢查結(jié)果綜合分析確定眩暈的病因。

2 結(jié)果

前庭中樞性眩暈139例，其中包括后循環(huán)缺血（PCI）者128例[其中椎動(dòng)脈近段者（椎動(dòng)脈入顱到小腦后下動(dòng)脈處）59例；椎動(dòng)脈中段者（小腦后下動(dòng)脈至小腦上動(dòng)脈）41例；基底動(dòng)脈尖（小腦上動(dòng)脈以遠(yuǎn)）者15例；合并頸椎骨質(zhì)增生13例]，藥物中毒性眩暈4例，腦干梗死3例，小腦出血2例，小腦梗死2例，占，77%；前庭周?chē)匝?4例（其中梅尼埃病29例，良性陣發(fā)性位置性眩暈5例），占19%；非前庭系統(tǒng)性眩暈7例（急性上呼吸道感染3例，植物神經(jīng)功能紊亂4例）占4%。見(jiàn)表1。

3 討論

眩暈主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)性或位置性幻覺(jué)，是機(jī)體對(duì)空間定位或重力關(guān)系體察能力障礙的表現(xiàn)[1]。根據(jù)上述數(shù)據(jù)可見(jiàn)院前急救中眩暈的常見(jiàn)病因?yàn)榍巴ハ到y(tǒng)性病變。那么其中后循環(huán)缺血?jiǎng)t是眩暈的最常見(jiàn)的病因，后循環(huán)缺血是指后循環(huán)的頸動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性缺血發(fā)作（TIA）和腦梗死。又稱(chēng)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動(dòng)脈疾病、椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病，后循環(huán)缺血的主要病因和發(fā)病機(jī)制如下。

3.1動(dòng)脈粥樣硬化是最常見(jiàn)的血管后循環(huán)缺血的病理表現(xiàn)。機(jī)制包括：動(dòng)脈狹窄和閉塞引起低灌注源性、血栓和動(dòng)脈栓塞，等。癥狀包括頭暈、視物模糊、平衡失調(diào)。經(jīng)常直立時(shí)，血壓和血流量下降。這些癥狀的發(fā)生與前庭小腦缺血結(jié)構(gòu)在延髓和小腦有聯(lián)系。有些患者突然大腦、小腦或底端綜合征癥狀和體征，是由于椎動(dòng)脈閉塞病變斑塊，脫落造成栓塞，堵塞到相應(yīng)的部分導(dǎo)致的。椎動(dòng)脈顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄或閉塞時(shí)的癥狀和體征通常延髓背外側(cè)的封面缺血有關(guān)，這被稱(chēng)為Wallenberg綜合癥，或延髓背外側(cè)綜合征。

3.2栓塞最常見(jiàn)栓塞部位是椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端，常常導(dǎo)致小腦梗死。小腦梗死患者通常表現(xiàn)為頭暈，有時(shí)表現(xiàn)為眩暈、視力模糊、行走困難和嘔吐。患者常常倒向一邊，身體不能直立，或者保持正直不能支持體重。病變側(cè)上肢肌張力低，休息時(shí)平舉前臂，迅速下降，并迅速停止移動(dòng)。上肢肌肉張力低時(shí)超過(guò)正常范圍。眼球震顫是常見(jiàn)的。腦梗塞動(dòng)脈栓塞，往往導(dǎo)致視力對(duì)側(cè)同向偏盲。如果有一個(gè)大面積的左側(cè)大腦后動(dòng)脈梗死，將難以閱讀和顏色命名。右側(cè)大腦后動(dòng)脈梗死的面積將會(huì)出現(xiàn)在左側(cè)視野忽視，迷失方向。雙邊大腦后動(dòng)脈梗塞，會(huì)出現(xiàn)雙邊視野缺陷。

3.3穿支小動(dòng)脈病變是指一個(gè)小動(dòng)脈病變的基底動(dòng)脈以及雙邊平行10余對(duì)腦橋動(dòng)脈深穿支的無(wú)數(shù)小的深穿支， 深穿支容易發(fā)生玻璃樣變性，使壁增厚和管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致較小的梗塞。腦橋旁正中梗死表現(xiàn)為純運(yùn)動(dòng)性中風(fēng)，以面部、上肢、下肢或側(cè)上肢和下肢無(wú)力為特點(diǎn)，沒(méi)有視覺(jué)、感覺(jué)、認(rèn)知或行為異常。后循環(huán)缺血的主要風(fēng)險(xiǎn)因素除了調(diào)整了年齡、性別、種族、遺傳背景、家族史、個(gè)人歷史，主要是生活方式（飲食、吸煙、缺乏運(yùn)動(dòng)等）、肥胖和各種血管危險(xiǎn)因素，包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、中風(fēng)和TIA病史，頸動(dòng)脈疾病和周?chē)匝芗膊〉取；颊吆苌傺灠l(fā)作少于1 min內(nèi)自行緩解，且頭部靜止不動(dòng)時(shí)仍有眩暈，這主要是因?yàn)殡S著生活工作方式地不斷變化及年齡的增長(zhǎng)，患有頸椎病、動(dòng)脈硬化的人顯著增加。

據(jù)報(bào)道，隨著年齡的增長(zhǎng)頸椎病的發(fā)病率急速上升，50歲可達(dá)25%，60歲可達(dá)50%，70歲以上可達(dá)100%[2]。而椎動(dòng)脈近段病變約占其中的33%。其多數(shù)表現(xiàn)為頭暈、頭昏或眩暈。近年來(lái)全國(guó)多家醫(yī)院的彩超室研究也證實(shí)，眩暈患者多有后循環(huán)缺血的改變[3-4]。前庭周?chē)匝炘谠呵凹本戎幸草^多見(jiàn)，其中的梅尼埃患者臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈、波動(dòng)性聽(tīng)力下降、耳鳴和耳悶脹感。本病多發(fā)生于30～50歲的中、青年人，兒童少見(jiàn)，男女發(fā)病無(wú)明顯差別。良性陣發(fā)性位置性眩暈在門(mén)診眩暈患者中最常見(jiàn)，達(dá)1/3[5]，但在院前急救中并不多見(jiàn)（本組約占3%），是由頭部位置改變引起的短暫性眩暈，也是常見(jiàn)的前庭系統(tǒng)疾病之一[6]，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性眩暈，眩暈常在體位變化時(shí)誘發(fā)，眩暈持續(xù)時(shí)間一般小于1 min，這可能是因?yàn)檫@類(lèi)患者大部分年齡較輕，身體健康，發(fā)作時(shí)間短暫所致[7]。

眩暈的病因繁雜，不同病因所致的眩暈，其治療措施亦不盡相同，因此在采集患者病史時(shí)要考慮患者發(fā)作的誘因，起病的形式，相關(guān)病史及伴隨癥狀。注意性別、年齡、有無(wú)特殊用藥病史、藥物過(guò)敏史及既往發(fā)作病史。對(duì)老年患者尤應(yīng)注意全身性疾病和藥物副作用。仔細(xì)查體重點(diǎn)注意耳鼻喉科和神經(jīng)系統(tǒng)的體征。院前急救是指?jìng)T發(fā)病或受傷后，由醫(yī)務(wù)人員或目擊者在患者抵達(dá)醫(yī)院前對(duì)其實(shí)施的現(xiàn)場(chǎng)救治和途中監(jiān)護(hù)的醫(yī)療行為[8]，但針對(duì)與院前急救治療而言，由于診斷設(shè)備及時(shí)間有限，針對(duì)眩暈癥的患者我們要密切觀察生命體征、應(yīng)用適當(dāng)藥物緩解癥狀、快速轉(zhuǎn)運(yùn)、防治并發(fā)癥。在眩暈發(fā)作的急性期要注意防止摔倒、跌傷，取平臥位，安靜休息，選擇最舒適的體位，避聲光刺激，言語(yǔ)安慰患者；頭部歪向一側(cè)，避免嘔吐時(shí)發(fā)生窒息；可低流量吸氧；密切觀測(cè)生命體征。

院前急救對(duì)眩暈癥患者的治療只針對(duì)癥狀，適當(dāng)合理應(yīng)用藥物緩解癥狀，如嘔吐頻繁者應(yīng)用止吐藥，重癥高血壓時(shí)適當(dāng)控制血壓，總之適當(dāng)應(yīng)用藥物穩(wěn)定生命體征，盡量避免搬動(dòng)患者。

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編輯/周蕓霏