康復新對高位復雜性肛瘺切口愈合質量的影響分析

摘要：目的 觀察康復新液應用于高位復雜性肛瘺術后換藥的治療效果。方法 260例患者隨機分為兩組，治療組130例術后采取康復新液坐浴換藥，對照組130例術后采取凡士林紗條換藥。觀察兩組患者愈合時間、創面愈合率、肛門狹窄、肛門溢液、肛門失禁、便秘發生率等指標。結果 兩組療效指標經統計學處理差異有統計學意義（P<0.05），尤其是在愈合時間和創面愈合率兩方面。結論 高位復雜性肛瘺創面應用康復新液有更好的愈合效果，值得進一步研究及推廣應用。

關鍵詞：高位復雜性肛瘺；切口愈合；康復新液

肛瘺是由肛門周圍間隙感染或疾病、損傷、異物等導致肛管或直腸與肛周皮膚之間的一種異常通道，稱為肛門直腸瘺，簡稱肛瘺，發病率占肛腸疾病的1.67%[1]，高位復雜性肛瘺是指有兩個以上外口和瘺管與內口相連并有支管或空腔，主管通過外括約肌深部以上，侵犯恥骨直腸肌、肛提肌以上。高位復雜性肛瘺一直是國內外公認的外科難治性疾病之一。

高位復雜性肛瘺的治療目前多采用切開掛線術[1-2]，雖然已最大努力在根除肛瘺基礎上保護肛管括約肌功能，但由于高位復雜性肛瘺往往瘺管曲折、內口隱蔽，導致術后創面較大，極易出現愈合緩慢、術后肛門溢液、肛門部分失禁、肛門術后疤痕攣縮變形、便秘等并發癥及后遺癥[2]，嚴重影響患者的生活質量。2009年～2013年我們針對高位復雜性肛瘺在切開掛線術基礎上，術后給予天然藥物康復新坐浴及換藥，在術后并發癥及后遺癥的防治方面取得了較好療效，現回顧分析報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 全部病例260例，均為我科2009年01月～2013年12月住院病例。其中：男193例，女67例。按入院順序隨機分配入治療組（術后使用康復新組）及對照組（常規換藥組），兩組患者年齡、性別、病程、體質量情況見表1，經統計學比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

1.2診斷及病例選擇標準 診斷標準：根據中華醫學會、中華中醫藥學會制定的《肛瘺臨床診治指南（2006版）》中關于高位復雜性肛瘺的診斷標準。

納入標準：①符合高位復雜性肛瘺診斷標準者；②年齡15～65歲，無明顯手術禁忌癥；③患者及家屬要求手術治療，并簽署手術知情同意書者。

排除標準：①肛瘺伴其它重度肛腸疾病者；②嚴重心肺疾患者；③血液病、糖尿病、結核病及其它慢性消耗性疾病患者；④不能配合手術及術后治療者。

1.3方法

1.3.1手術方法及基礎處理 兩組均采用肛瘺切開掛線術。術后基礎處理：給予敏感抗生素靜點5 d預防感染，進軟食，保持大便通暢。

1.3.2手術后換藥、康復處理 治療組：自術后第1 d起，每日0.9%氯化鈉液沖洗清潔傷口，康復新液200～300 ml（國藥準字Z51021834，四川好醫生攀西藥業有限責任公司生產）坐浴，以藥液浸沒傷口為度，坐浴2～3次/d，20 min/次。每日換藥時0.1%新潔爾滅棉球消毒創面，然后將康復新液浸泡之引流紗條放置傷口基底部，保證切口從里到外、從深部到淺部正常愈合，換藥完畢后無菌紗布包扎。僅換藥1次/d，主要是避免傷口假愈合，如患者1 d內多次排便，僅囑患者清洗傷口即可，無需多次換藥。

對照組：每日便后0.9%氯化鈉液沖洗清潔傷口，0.01%高錳酸鉀液坐浴20 min[2]，坐浴結束后，0.1%新潔爾滅棉球消毒創面，然后將凡士林紗條放置傷口基底部，無菌紗布包扎。如患者1 d內多次排便，僅囑患者清洗傷口即可，無需多次換藥。

1.4療效評價標準及指標

1.4.1療效判斷標準 根據《中醫病癥診斷療效標準》中關于\"肛瘺\"療效標準[3]制定：①痊愈：癥狀及體征消失，創口愈合；②好轉：癥狀及體征改善，創口未愈；③未愈：癥狀及體征均無變化。

1.4.2觀察及評價指標

1.4.2.1近期指標 傷口愈合時間：指創面上皮完全愈合時間。分別觀察兩組最短愈合時間、最長愈合時間、平均愈合時間。

創面疼痛：記錄患者術后第3 d、第7 d、第14 d創面疼痛程度。采用WHO疼痛分級：0度：不痛；Ⅰ度：輕度痛，為間歇痛，可不用藥；II度：中度痛，為持續痛，影響休息，需用止痛藥；III度：重度痛，為持續痛，不用藥不能緩解疼痛；Ⅳ度：嚴重痛，為持續劇痛伴血壓、脈搏等變化。

創面愈合率：分別測量兩組術后第1 d創面面積、第7 d創面面積、第14 d創面面積、愈合后創面面積。

創面愈合率=（術后第1 d創面面積-術后第n天面積）/術后第1 d創面面積×100%。

創面面積測量方法：換藥時用透明薄膜均勻貼敷于肛瘺創面，用細簽字筆描繪切口邊緣，然后將薄膜平攤于心電圖記錄紙，測量出創面具體面積。多創面者取其創面平均數值。

1.4.2.2遠期指標 隨訪觀察術后1年肛門溢液、肛門失禁、便秘、肛門狹窄情況[2]。

肛門溢液：指肛瘺術后由于肛管缺損或肛門關閉不全引起的腸道粘液、糞水、氣體從空隙處流出，導致肛門潮濕、瘙癢，甚至伴發濕疹及感染。

肛門失禁：完全性失禁：即干便、稀便和氣體均不能控制而不自主地流出肛外；不完全性失禁：能控制干便，不能控制稀便和氣體。

便秘：指表現為排便次數減少，糞便干硬和（或）排便困難。排便次數減少指每周排便少于3次。排便困難包括排便費力、排出困難、排便不盡感、排便費時及需手法輔助排便口。慢性便秘的病程至少為6個月，并排除其它原因導致便秘。

肛門狹窄分為輕度狹窄：病變累及肛門和肛管的一部分，肛門直徑為1.5～2.0 cm，示指尚可通過肛管；中度狹窄：病變累及肛門和肛管半周，肛門直徑為1.0～1.5 cm，示指不能通過肛管；重度狹窄：病變累及肛門和肛管全周，肛門直徑在1.0 cm以下，小指不能進入肛管。

1.5統計學處理 全部數據采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析，計量資料：符合正態分布者用t檢驗，不符合正態分布用非參數檢驗；計數資料比較用χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗，兩組等級計數資料比較用秩和檢驗。假設檢驗統一使用雙測檢驗，給出檢驗統計量及其對應的P值，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組病例全部痊愈出院，且依從性較好，無脫落、退出病例。兩組愈合時間比較見表2，創面疼痛程度比較見表3，愈合率比較見表4，術后1年隨訪情況見表5。

術后第1 d創面面積比較t=-0.091，P=0.935>0.05，兩組病例初始創面面積比較差異無統計學意義，術后第7 d創面愈合率比較t=-2.634，P=0.078>0.05，差異無統計學意義，術后第14 d創面愈合率比較t=-4.229，P=0.024<0.05，差異有統計學意義，最終創面愈合率比較t=-11.468，P=0.001<0.05，差異有統計學意義。

術后1年隨訪結果經非參數秩和檢驗Z=-10.212，P=0.017<0.05，差異有統計學意義。

3 討論

3.1高位復雜性肛瘺的治療現狀及難點 高位復雜性肛瘺必須手術治療，目前有括約肌切斷術、掛線術、保留括約肌術等較多術式，療效類似[4]。高位復雜性肛瘺手術治療的原則是：準確尋找和處理內口；切除和清除全部瘺道；合理處理好肛門括約肌；創口引流通暢。手術的治療難點在于徹底處理肛瘺內口和清除全部瘺道，同時又需保護肛管括約肌功能[5]。如果內口及瘺道未能徹底清除，則肛瘺復發及創面不愈的可能性明顯增加。如果創面過大、肛管括約肌功能受損嚴重，短期導致傷口愈合周期延長、患者痛苦加重，長期創面愈合后疤痕過大，解剖肛管的完整性破壞及肛管直腸環疤痕化，導致出現肛門溢液、肛門失禁、便秘及肛門外觀疤痕攣縮變形。所以在現有手術療效基礎上，最大限度縮短創面愈合周期、減少疤痕形成，避免術后肛門溢液、肛門失禁、便秘及肛門變形等并發癥及后遺癥是臨床治療的難點之一。

3.2康復新液影響創面愈合質量的分析 我們近年在高位復雜性肛瘺術后采取康復新進行傷口坐浴及換藥，經觀察，與對照組比較兩組創面疼痛程度比較無明顯差異，但在創面愈合時間、創面愈合率、術后1年并發癥及后遺癥隨訪等方面，治療組要優于對照組，經統計學比較有統計學意義。

康復新是自美洲大蠊體內提取而來，主要成份為多元醇類及肽類活性物質，含18種氨基酸，有促進創面愈合、抗炎鎮痛消腫、增強免疫功能、抗菌及抗過敏作用[6]。

藥理實驗研究證明康復新對創面修復作用明確，且作用存在量效關系，組織病理學觀察到用藥后壞死組織及炎性滲出物顯著減少，上皮修復面積顯著增大，纖維組織生長較早，炎性細胞數量明顯減少[7]。

高位復雜性肛瘺創面為二期愈合創面，整個創面的愈合過程包括炎癥期（創面局部炎癥反應期）、修復期（細胞增殖分化期）、成熟期（肉芽組織形成及組織重建期）。康復新在整個愈合過程均有重要作用，其機制可能為：在炎癥期及修復期，康復新可抑制激活蛋白-1、核因子、IL-4等炎性介質的表達，促進傷口內細胞外基質合成與分泌；促進巨噬細胞離子通道開放而促使細胞功能激活；增加傷口中中性粒細胞數量和白細胞數量，改善中性粒細胞數量的趨化功能和自發運動功能，從而利于創面的清理和傷口的修復[8]。在修復期及成熟期，康復新能促進表皮生長因子表達，使肉芽樣組織內新生血管增多，生長活躍，成纖維母細胞功能活躍，從而使創面結構盡快穩定，促進肉芽組織內部轉型加快，防止疤痕組織過度生長[9]。

通過本研究，我們認為使用康復新坐浴及換藥，在高位復雜性肛瘺術后創面愈合過程中相比其它換藥方法具有創面愈合更快，術后肛門溢液、肛門不完全性失禁、便秘及肛門狹窄等并發癥及后遺癥發生率更低的治療效果，值得進一步深入研究及臨床推廣應用。而且術后患者生活質量的提高，避免了反復或更長時間的就醫過程，還能有效節約醫療資源，在衛生經濟成本核算上也更具優勢。

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編輯/周蕓霏