術中三維導航下經皮椎體成形術對椎體骨質疏松性壓縮性骨折的治療

摘要：目的 探討術中三維導航下經皮椎體成形術對椎體骨質疏松性壓縮性骨折的治療效果。方法 選取椎體骨質疏松性壓縮性骨折100例，隨機分為觀察組（三維導航下引導）和對照組（X線透視引導），分別觀察兩組患者的臨床有效率和完全緩解率，以及兩組患者的X線照射劑量差異。結果 觀察組患者與對照組患者臨床有效率對比沒有統計學意義，P>0.05，觀察組患者的完全緩解率高于對照組，X線照射劑量小于對照組患者，P<0.05，差異具有統計學意義。結論 三維導航下經PVP治療椎體骨質疏松性壓縮性骨折患者療效更顯著，接受X線照射傷害更小，值得臨床推廣。

關鍵詞：三維導航；經皮椎體成形術；椎體骨質疏松性壓縮性骨折

經皮椎體成形術（PVP）是一種新的脊柱微創技術，其操作簡單方便，療效確切，在臨床椎體骨質疏松性壓縮性骨折患者中使用較為廣泛。目前如何提高手術中的準確性，從而提高手術的療效，以及減少手術中的輻射問題，是目前PVP手術急需解決的問題。隨著計算機技術的發展，三維立體影像導航技術應用于臨床，使得脊柱微創手術進一步向直觀化、可視化發展。本文分別用三維立體影像導航以及傳統的X線透視引導下，應用PVP對椎體骨質疏松性壓縮性骨折患者進行治療，觀察兩種引導方式對于治療的效果，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 對2014年1月～2015年1月在我院進行治療的椎體骨質疏松性壓縮性骨折患者60例進行研究，單側組患者60例80個椎體，T7、T8、L3、L4各2個，T9椎體4個，T10椎體8個，T11椎體16個，T12椎體124個，L1椎體2個，L2椎他6個；單椎體骨折50例，雙椎體骨折5例，三椎體骨折5例；男31例，女29例；年齡62～83歲，平均（72.45±2.48）歲，中位年齡71.5歲；病程5～95 d，平均（23.18±9.67）d。隨機將患者分為觀察組（三維立體影像導航）和對照組（X線透視引導）各30例。兩組患者性別、年齡、柱體部位、骨折柱體數量等一般資料比較無統計學差異（P<0.05），具有可比性?；颊吆椭毕导覍僦椴⒑炇鹬橥鈺?，上報醫院倫理委員會批準后進行研究。

1.2納入與排除標準[1]

1.2.1納入標準 ①全身無力，多以腰背疼痛為明顯，逐漸加重.輕微外傷致骨折；②脊椎常有后突畸形；③X線表現：椎體壓縮性骨折，呈楔形變，骨質普遍稀疏，椎體可出現魚尾樣雙凹形。椎間隙增寬，有schmorl結節，受累椎體多發、散在；④雙能X線檢測骨密度出現陽性征象。

1.2.2排除標準 ①結核、化膿等椎體感染性破壞病變；②無癥狀的椎體壓縮性骨折；③無癥狀性骨折碎片向椎管內移位導致嚴重的椎管狹窄；④椎體壓縮程度大于80%，確實無安全穿刺人路可進人菲薄的壓縮椎體內者；⑤神經根放射痛超過椎體疼痛，其原因為壓迫綜合癥，與椎體塌陷無關；⑥骨折碎塊向椎管內移位導致脊髓損傷；⑦無法糾正的凝血功能障礙；⑧對骨水泥和顯影劑過敏者。

1.3方法 常規術前血常規、血沉、超敏C反應蛋白測定，凝血三項，肝腎功能，血糖、血壓，心電圖檢查。

1.3.1對照組 患者俯臥位，經C臂機X光透視下行PVP手術治療。術后處理患者繼續俯臥觀察5 min后返回病房，24 h后鼓勵患者下地活動，術后常規抗炎治療37 d。

1.3.2觀察組 基于C形臂X線機三維導航系統。術后密切觀察患者雙下肢感覺和活動情況， 監測生命體征， 平臥4 h 后自由翻身， 使用抗生素1 w。

1.4觀察指標[2]

1.4.1按國際上WHO標準，將疼痛緩解程度分為：①完全緩解（CR）：治療后完全無痛；②部分緩解（PR）：疼痛較治療前明顯減輕，睡眠基本不受影響，能正常生活；③輕度緩解（MR）：疼痛較前減輕，但仍明顯，睡眠受干擾；④無效（NR）：與治療前比較無減輕。觀察臨床治療有效（CR+NR）%，以及CR%。

1.4.2觀察兩組患者 X線照射劑量。

1.5統計學方法 采用SPSS 16.0軟件包進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者療效對比 觀察組患者臨床有效率與對照組相比差異沒有統計學意義，P>0.05。觀察組患者CR比率高于對照組，差異具有統計學意義，P<0.05。見表1。

2.2兩組患者X線照射劑量對比 觀察組X線照射劑量（12.3±3.3）dGy/椎體，對照組X線照射劑量（20.3±5.6）dGy/椎體，差異具有統計學意義，P<0.05。

3 討論

隨著醫療實踐的不斷深入，醫生手技和經驗即使達到頂峰也有明顯的局限性，尚無法判斷個體變化和透視發現不了的某些角度變化[3-4]，并且脊柱解剖結構細微復雜，毗鄰脊髓、神經、血管等重要組織，手術風險高、難度大，因此立體定向導航技術和微創外科技術已成為該領域研究和發展的方向[5]。由于C形臂X線機透視只能獲取單平面視圖，定位至少需要兩個投射面的圖像來保證穿刺的準確性，這就要求C形臂X 線機反復換位多次進行X 線照射，從而使手術過程中斷，影響其作用的發揮，降低了手術的精度。這種對術者和患者存在高輻射危險的定位方法已不能滿足脊柱手術今后向精確、微創化發展的需要。

目前基于C形臂X 線機透視的導航系統已成為研究熱點，導航尤其是術中即時三維導航的精確性及安全性已得到廣泛的認可[6]，采用導航系統引導椎體成形術具有顯著的優點[7]：①更好地計劃和模擬手術步驟；②提高手術精確度，減少手術失誤；③可對多個病椎和單個椎體雙側一次圖像注冊進行同時手術；④能大幅度減少術中醫師和患者接受的放射線劑量；⑤減少手術中的創傷，縮短了手術時間；⑥擴大了手術適應證。

在使用三維導航的過程中，我們也應該注意以下幾點，以增強有效率，減少患者痛苦：①術者應經過系統的導航技術培訓，達到熟練應用，減少導航操作過程中產生的誤差；②術前充分準備，采集盡量高質量的影像資料；③示蹤器必須固定確實，防止導航過程中移動。一旦移動應重新注冊確認導航精確性。在本文的論述中我們可以發現，應用三維導航系統與經C臂機X光透視相比，臨床治療有效差異沒有統計學意義，但是三維導航系統的治療CR人數比率高于X光透視引導，并且X線照射的水平也低于X光透視引導，使患者收到了較少的輻射傷害，值得臨床推廣使用。

參考文獻：

[1]夏明華，宋淑華，熊輝.經皮椎體成形術（PVP）對椎體骨質疏松性壓縮性骨折疼痛的治療[J].中醫藥導報，2009，15（1）：55-56.

[2]唐守言，陸玉和，王自立，等.經皮椎體成型術治療椎體骨質疏松性壓縮性骨折[J].當代醫學，2010，16（35）：724-725.

[3]Berlemann U，Heini P，Muller U，et a1.Reliability of pedicle screw assessment utilizing plain radiographs versus CT reconstruction[J].Eur Spine J，1997，6（6）：406-410.

[4]張丙磊，趙東升，余楓，等.腰5椎弓根分型及螺釘固定的相關解剖學測量[J].中國脊柱脊髓雜志，2011，2l（2）：133-137.

[5]喻忠，王黎明.骨科手術導航系統的研究現狀[J].國外醫學骨科學分冊，2005，26：140-144.

[6]Wei Tian，Yajun Liu，Shan Zheng，et a1.Accuracy of lower cervical pedicle screw placement with assistance of distinct navigation systems：a human cadaveric study[J].Eur Spine J，2013，22（1）：148-155.

[7]喻忠，王黎明，桂鑒超.影像導航下經皮推體成形術治療骨質疏松性壓縮性骨折[J].中華創傷雜志，2006，22（7）：539-540.

編輯/周蕓霏