綜合社會支持對乳腺癌術后患者益處發現的研究分析

摘要：社會支持作為一個多方位的變量和一種個體可利用的外部資源，與患者術后生命質量和整體康復密切相關。近年來，研究者[1-5]設計了各種形式社會支持方式，試圖改善患者康復狀況。良好的綜合社會支持干預對乳腺癌患者術后康復計劃實施是至關重要的。如果支持系統不完善，術后患者面臨各種不良反應導致的身心不適和生命質量降低等[4]。有研究發現，社會支持與益處發現有關。益處發現指癌癥患者在經歷癌癥診斷和治療后獲得的個人層面和社會層面的積極改變，這種積極改變是一種認知和行為的應對過程，能夠為患者的生活帶來益處。而有些研究是籠統地測量社會支持，在評估患者社會支持與益處發現的關系時應考慮個體主觀感受的差異。本文將綜合社會支持對乳腺癌患者益處分為個人層面和社會層面分別進行闡述，共同促進康復護理計劃的實施。

關鍵詞：乳腺腫瘤；社會支持；益處發現

1 個人層面

個人層面益處主要包括心理韌性、生存質量、適用性行為、依從性改變。心理韌性主要包括婚姻狀況、疾病接觸情況、費用支付形式、樂觀傾向等；生存質量包括疾病分期、醫療專業性支持、經濟狀況等；適應性行為包括個人掌控感、年齡、家庭親密度；依從性改變表現在堅強概念結構、認知程度、心理狀態等方面。

1.1心理韌性

1.1.1婚姻狀況 婚姻是一個復雜、長期的家庭和社會問題，所以社會支持在婚姻方面對患者的影響目前尚無定論。郝興華等[6]對77例化療期間乳腺癌患者的隨機對照試驗則顯示，乳腺癌患者的主觀支持與婚姻質量總分呈顯著性正相關，主觀支持越好，其婚姻質量相對越高，而婚姻質量與心理韌性正相關。研究中采用Olson婚姻質量問卷（重測信度0.87）和社會支持評定量表進行調查，但該研究中研究對象選定存在化療時間次數差異，基線無可比性，調查過程中采用標準指導語不排除患者不理解情況存在，采用美國研究所得的常模為參照由于文化和社會背景差異有欠妥的地方，可信度有待審慎。裘佳佳[4]研究中婚姻維度的得分較低，且兩組的比較沒有統計學意義。以上研究結果的差異可能與研究設計方法不同，納入研究對象存在個體差異有關。

1.1.2疾病接觸情況 疾病接觸次數越多心理彈性水平越穩定。黃昆等[7]針對133例乳腺癌術后化療患者多元逐步回歸分析調查結果發現，化療次數對患者心理彈性水平的影響最顯著，隨著化療次數增加疾病威脅程度會有所下降，接觸過乳腺癌的患者對疾病的綜合認識早，有效的減少了患病后的心理恐慌，有利于積極情緒的形成，研究結果有較好可信度。因此護理人員應特別重視化療初期患者，給予更多心理指導和社會支持，使其順利度過心理彈性水平應激期。

1.1.3費用支付形式 醫療費用報銷比例影響患者心理韌性。一項對381例乳腺癌采用便利抽樣法研究[8]中，國家出臺多種醫療保險政策雖然給患者經濟負擔帶來了不同程度緩解，但對于新型合作醫療保險患者（本研究中占53.54%）來說，經濟收入最低且醫療費用報銷比例最低，這無疑增加其心理壓力。陳露等[9]關于181例婦科癌癥患者研究的結果與上述一致。這2項研究結果有較好可信度。因此國家不斷完善人民群眾醫療保險體系等舉措意義重大。

1.1.4樂觀傾向 樂觀的患者可以正面評價疾病，容易接納患病的自己，有利于心理韌性的發展。趙永福等[10]對109例乳腺癌患者人格與社會支持的研究表明，外向型性格的患者的客觀支持及支持利用度更好，能有效緩解自身的負性情緒。該研究中缺少納入排除標準、基線無可比性、未報告研究工具信效度，研究結果是否有意義仍待進一步審慎。Lam[11]等的縱向研究也表示，樂觀可以預測患者的心理韌性，這可能因為樂觀傾向明顯的患者通常對于事物的發展和結局抱有積極的態度。因此，多給予性格內向患者更多社會支持，鼓勵患者發揮自身對周邊朋友、家庭、單位、團體等支持的利用。

1.2生存質量

1.2.1疾病分期 目前，關于疾病分期與生存質量之間關系不同學者研究結果尚存在差異。何小梅[12]等針對133例乳腺癌患者生存質量影響因素分析調查發現，晚期患者對患癌狀態的知曉可影響總體生存質量，疾病分期越高，生存質量自我評價越低。Montazeri等[13]的研究顯示，患者對患癌狀態的知曉程度對總體的生存質量無影響；盡管如此我們還應把重點放在對其心理疏導的干預上，增強戰勝疾病的信念。

1.2.2醫療專業性支持 醫療專業性支持指醫務人員在患者就醫過程中提供的專業性較強的支持。臨床上與生存質量相關醫療專業性支持包括：手術方式、輔助手段、良好的醫護患關系、肢體鍛煉計劃等。治療的手術術式根據患者的腫瘤分期來確定。在何小梅等[12]研究中顯示，手術效果好，可促進患者的一般軀體健康和社會家庭功能、心理健康的恢復；徐兵河[14]對424例乳腺癌患者回歸性分析中，術后輔助化療可提高療效降低復發率和死亡率，提高治愈率；Engel等在5年建調查了990例乳腺癌患者，發現醫護患溝通質量是患者生命質量的第二重要預測因子[15]；乳腺癌術后如不及時參加功能鍛煉可能會出現諸如上肢淋巴水腫、上肢力量及活動度不足等癥狀。可見在康復期醫療專業支持方面發揮重要意義。

1.2.3經濟因素 家庭收入也是影響患者生存質量的因素之一。乳腺癌患者不但要忍受病痛的折磨還要擔心對家庭造成的經濟影響。有研究[16]顯示家庭經濟條件好的乳腺癌患者獲得的社會支持要明顯高于低收入者；經濟窘迫不僅會影響患者的心理健康水平，還會影響患者的一般軀體健康和社會家庭功能[12]，這與賈恩志等[17]和Fang等[18]的研究結果一致。相反，費用報銷比例越高，患者的社會家庭功能狀態越好，所以，完善醫療費用保障是提高患者生存質量重要環節。

1.3適應性行為

1.3.1個人掌控感 個人掌控感是指個體對于生活中發生事件的信念即相信事件是受人掌控或聽任命運的擺布。張婷對381例乳腺癌患者采用便利抽樣法研究顯示，個人掌控感有益于個體應對應激事件，從而促進乳腺癌患者適應疾病[8]，該研究采用個人掌控感量表（Mastery Scale for Chinese version，MSC），重測信度為0.63，有較好可信度。因此，應引導患者對疾病保持積極認知調動和完善社會支持系統幫助患者更好更快適應疾病。

1.3.2年齡 年齡對適應性行為影響目前尚無定論。華路敏[19]橫斷面調查40例乳腺癌化療患者結果發現，患者年齡與適應性不滿程度呈負相關（r=-0.362，P<0.05），可能是年輕人組成家庭的時間相對短加之年輕患者更加關注化療造成一系列不良反應。但該研究調查對象屬于小樣本、未指明患者化療次數基線無可比性、未報告研究工具信效度，可操作性仍有待進一步的探討。因此應注意對年輕患者心理因素的評估，與患者及家屬共同探討應對方式，使其獲得親戚朋友的幫助，讓患者感到有安全感和信任感，樹立戰勝疾病的信心。

1.3.3家庭親密度 家庭親密度對適應性行為有促進作用。Primono等[20]對125名女性慢性病患者社會支持的研究結果顯示，婚姻狀態雖然不影響患者主動給予他人的支持但卻對主觀感受到的來自他人的支持有著顯著性影響；喬麗娟等[21]研究者提出，家庭是患者最重要社會支持提供者，家屬的支持直接影響患者術后恢復；國外相關研究結果也表明，社會和家庭支持能夠幫助患者使用更多積極應對策略。因此，關注患者及家屬身心健康同等重要。在護理中爭取社會系統特別是患者配偶支持與配合，更加關注患者心理感受，使患者感受到愛的力量。

1.4依從性改變

1.4.1堅強的概念結構 堅強的概念結構中，核心變量為自我調整，包括認知、信念、行為3個方面的調整。林岑[22]對25例乳腺癌患者采用質性研究中扎根理論研究結果顯示，擁有堅強概念的患者可以理性接受患病事實尋找積極生存目的。研究中有嚴格的納入標準、基線有可比性、資料分析（MAX執行資料分析軟件2）得當、調查表總體CVI為0.85，研究結果較為可信可信。Ross等[23]研究提示堅強程度可預測患者對治療方案依從程度。因此是患者認識到自身行為重要性，激發患者承擔意識，協助其有效地控制自我。

1.4.2認知程度 認知程度包括患者對疾病的認知（對疾病的態度、治療方案、淋巴水腫原因的認知、自感癥狀等）和對功能鍛煉的認知[24]。梁英等[24]研究顯示，對疾病有錯誤認識的患者會因人為術后獲得引起切口受損而不愿意進行康復訓練。此研究中缺少納入排除標準、鍛煉依從性量表為自行設計用“完全依從”“部分依從”“不依從”評估患者依從程度，未報告研究工具信效度、資料分析方法不明、研究資料中患肢鍛煉認知情況分析僅用百分數表示未作進一步統計分析，結果是否具有統計學意義尚不清楚；Pekmezi等[25]研究也發現患者親屬勸患者術后多休息、少運動。

1.4.3心理狀態 心理指導有助于提高患者鍛煉依從性。在朱葉卉[26]對98例乳腺癌患者實施電話隨訪干預，研究結果顯示，接受電話干預后，干預組MPR（內分泌治療期間藥物占優比）均高于對照組，電話隨訪對提高患者服藥依從性有不同程度的促進作用。該研究有嚴格納入排除標準、隨機分組、資料分析方法得當，研究結果較為可信。因此在康復鍛煉期間，給予患者持續性心理指導，有利于提高患者鍛煉依從性。

2 社會層面

社會層面主要包括以病友互助護理模式為代表的服務體系更加健全、醫療保險更加完善。

2.1病友互助護理模式 病友互助護理模式是指來自曾經體驗過治療和康復過程的患者，在病情穩定、身心恢復良好的康復期，自愿為其他患者提供服務的護理模式[3]。曹雪英等[5]對20例自愿從事乳腺癌康復互助護理服務的乳腺癌康復期患者進行相關知識及服務技術培訓，并在干預前及干預后2個月SCL-90癥狀自評量表中顯示，此項服務可改善患者負性情緒和人際關系，降低患者對治療毒性反應。該研究中干預方法只涉及招募志愿者、培訓志愿者、志愿者服務方式，并沒有志愿者考核方式，培訓項目有待更加正規完善。Nicole 等[27]在澳大利亞的乳腺癌中調查了一個病友支持項目的效果，53%患者認為病友支持是有益的，89%患者表示會將病友支持項目推薦給其他患者。裘佳佳等[3]研究中患者表示在自己康復后也要來做志愿者，去幫助其他患者。病友互助模式可節約醫療人力資源配置短缺。

2.2醫保體系 從不同醫保類型的患者家庭災難性衛生支出發生率來看，醫療保險對于癌癥患者家庭疾病經濟風險分擔能力仍不足[28]。依據2012年國家發改委等大部委相關政策目標，大病保險制度目前的實際政策執行效果，至少在癌癥患者中尚未發現。針對上述現狀做了將癌癥高危人群評估納入基本公共衛生服務項目、調整表笑政策提高基本醫療保險對癌癥患者的補償水平，同時重視癌癥臨床新藥上市與臨床應用，切實改善基本醫療保險對于包括癌癥在內的重特大疾病保險能力。

3 結論

綜上所述，綜合社會支持對乳腺癌術后患者益處發現分個人層面和社會層面，但其中部分益處發現尚無定論，可能與以下問題有關：①研究的干預時間（6個月或9個月）相對較短；②研究的樣本量過少；③研究工具借助國外量表或自行設計，與國內情況不符或未報到信效度；④有關男性乳腺癌患者方面研究較少與女性患者情況是否一致有待進一步探究。以后的研究可以延長干預時間、擴大樣本量、完善調查量表來提高可信度。

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編輯/翟辰萬