耐藥結核茵實驗室檢查的臨床分析

摘要：目的 探討肺結核病人耐藥結核菌的耐藥特點。方法 對采用羅氏培養法陽性的疫結核分枝桿菌131株進行INH（異煙肼），SM（鏈霉素），RFP（利福平），EMB（乙胺丁醇），PAS（對氨基水楊酸鈉），AK（丁胺卡那），左氧氟沙星的敏感性測試。結果 初治病例耐單藥順位前四位INH=EMB>SM>左氧氟沙星；復治病例耐單藥順位前四位SM>INH>左氧氟沙星>RFP；復治病例耐多藥，泛耐藥構成比均高于初治病例。結論 繼續加強結核病人的歸口管理、統一抗結核藥物管理和推行全程督導化療，根據藥敏結果及早建立個體化的合理、有效的化療方案。

關鍵詞：肺結核；耐藥性；實驗室檢查

結核病（TB）是危害人類健康的主要傳染病之一，目前全球結核病發病率明顯回升，其中結核桿菌耐藥性的產生是本病上升的主要原因之一，給家庭及社會帶來了沉重的經濟負擔。我國居于高耐藥國家之列，結核菌耐藥狀況的分析已成為結核病控制規劃的重要組成部分[1]，針對我院耐藥結核菌的耐藥特點作以下分析。

1資料與方法

1.1一般資料 自2010年1月～2015年6月痰結核菌涂片陽性的我院住院肺結核患者131例男71例，女60例，平均年齡42.8歲，初治患者81例，復治病人50例，菌型鑒定全部為人型結核分支桿菌。

1.2方法

1.2.1采用羅氏培養法進行結核分枝桿菌的慢速培養。

1.2.2藥敏試驗的耐藥界限 INH：0.1 ug/ml，SM：1.0 mg/L，RFP：1.0 mg/L，EMB：5.0 mg，LPAS：1.0 ug/L，AK：10 ug/L左氧氟沙星：2.0 mg/L。

1.2.3耐藥標準 原發性耐藥為從未接受過抗結核治療的結核患者（初治病例）其感染的結核菌對1種或多種抗結核藥物耐藥；獲得性耐藥為接受過1個月以上抗結核藥物治療的患者（復治病例）其感染的結核菌對1種或多種抗結核藥物耐藥；耐多藥（MDR）為耐INH+RFP或INH+RFP+其他藥物；泛耐藥指在耐多藥的基礎上，還對6種主要二線抗結核藥物中3種或3種以上藥物耐藥。

1.2.4療效判定 依據《肺結核化學療法》制定的標準[1]，痰菌陰轉為連續2月痰菌陰轉且不再復陽。療效判定：①明顯吸收：病變吸收1/2以上；②吸收：病變吸收不足1/2；③無改變：病變無變化；④惡化：病變增大或出現新病變；⑤X線胸片好轉：病變明顯吸收或吸收。

2結果

2.1耐單藥比較 初治病例耐單藥順位前四位INH（47.5%）=EMB（47.5%）>SM（45.9%）>左氧氟沙星（39.3%）；復治病例耐單藥順位前四位SM（62.9%）>INH（58.6%）>左氧氟沙星（54.3%）>RFP（50%），INH與SM耐藥均位于前兩位，而左氧氟沙星作為新的二線抗結核藥其耐藥水平高于PAS，AK，復治病例中甚至高于利福平。

2.2耐多藥及泛耐藥比較 復治病例耐多藥構成比15.7%，泛耐藥構成比21.4%均高于初治病例耐多藥構成比9.8%，泛耐藥構成比3.3%。

3討論

結核桿菌的耐藥機制主要是耐藥基因的突變，其中katG和rpoB是結核桿菌中最重要的兩個耐藥基因。katG基因編碼過氧化氫-過氧化物酶，正常情況下MTB的KatG蛋白首先使異煙肼活化成異煙酸，使之具有殺菌的能力。當katG基因發生點突變、堿基缺失或插入時，過氧化氫-過氧化物酶活性下降或喪失，阻止異煙肼變成活性形式，從而導致MTB對異煙肼產生不同程度的耐藥[3]。

從結果中我們不難看出復治病例的耐各藥構成比及耐多藥，泛耐藥構成比均高于初治病例，且均以耐INH、SM為主，而左氧氟沙星的耐藥構成比均居于前四位。四耐藥是造成結核病治療失敗的重要原因，由于耐藥病人的治療失敗率高，造成耐藥傳染源長期存在，增加了耐藥結核菌株的傳播機會，給結核病控制帶來嚴重挑戰。我國是結核病高耐藥國家之一，不規則治療或中斷治療是產生復治及耐藥的主要原因， 控制結核病的有效手段就是及時發現結核病患者，并給予規范治療，這樣既保護了廣大人群免受結核病患者的再次感染，又治愈了結核病患者。耐多藥肺結核（MDR-TB）患者所攜帶的結核菌對人群的健康威脅比沒有耐藥結核病患者更大，必須及早診斷、治療。目前，世界各國對初、復治肺結核患者均采用WHO提出的標準初、復治方案，隨著結核分枝桿菌株流行趨勢的變化，耐藥菌株較前明顯增多，由于標準方案未考慮到患者的不同耐藥情況，對其中的單耐藥或多耐藥患者使用標準方案可增加治療失敗和獲得性耐藥甚至發展為MDR-TB。個體化治療耐多藥肺結核越來越被臨床重視，相比較于標準方案，可以根據個體的藥敏試驗調整藥物，避免再使用已有耐藥性的藥物，減少不相干藥物副作用，提高治愈率，降低藥物費用。已有很多學者通過臨床研究，根據藥敏結果及早建立個體化的合理、有效的化療方案對MDR-TB是十分重要的[4]。個體化治療是建立在痰培養藥敏試驗基礎上，缺少培養藥敏試驗就容易對MDR-TB患者造成誤診，延誤治療。

參考文獻：

[1]王方芳，傅佑輝.\"XDR\"結核病-人類面臨的新威脅[J].臨床肺科雜志，2012，14（3）：395-396.

[2]梅建，薛楨，沈鑫，等.原發性耐藥是耐藥結核病產生的重要原因[J].中華結核和呼吸雜志，2013，29（2）：75-78.

[3]唐神結.嚴重耐多藥結核病的研究進展[J].廣東醫學，2014，32（1）：380-383.

[4]National tuberculosis epidemiological sampling survey technical steering group， the national tuberculosis epidemiological sampling survey office.National tuberculosis epidemiological sampling survey in 2011.[J].The defense tuberculosis magazine，2010，30（2）：65-108.編輯/丁一