冠心病急性下壁心肌梗死并發惡性心律失常1例報道

摘要：冠心病急性下壁心肌梗死是急診科常見的急危重癥。惡性心律失常是急性心肌梗死嚴重并發癥之一，后果嚴重，病死率高，如能密切監測急性心肌梗死患者的心電圖變化，早期發現，早期救治，能有效地挽救患者生命。通過對我院的收治的1例冠心病急性下壁心肌梗死并發惡性心律失常患者的病例做一回顧性分析，探討其治療方法，為臨床診治提供依據。

關鍵詞：冠心；病急性下壁心肌梗死；惡性心律失常

Abstract：Coronary heart disease（CHD）in inferior wall acute myocardial infarction is a common emergency department of emergency and critical care.Malignant arrhythmia is one of the serious complications of acute myocardial infarction，serious consequences，high mortality，such as close monitoring of electrocardiogram changes in patients with acute myocardial infarction（AMI），early detection，early treatment，effectively save the lives of patients.Through cases in our hospital were 1 cases of coronary heart disease（CHD）in inferior wall acute myocardial infarction complicated with malignant ventricular arrhythmia patients were retrospectively analysed，explore the methods of treatment，for clinical diagnosis and treatment provides the basis.

Key words：Coronary heart disease；Acute myocardial infarction；Malignant arrhythmia

1 臨床資料

1.1發病經過及既往史 患者男性，79歲，主因“突發胸痛伴大汗3 h”入院，入院前3 h無明顯誘因突發胸痛，伴大汗，胸悶，一過性意識喪失及大小便失禁，含服“速效救心丸”無效，遂撥打120就診于我院急診，查體：血壓：60/40 mmHg，HR：33次/min，心電圖示：竇律，急性下壁心肌梗死，III度房室傳導阻滯，多導聯ST-T異常。予以藥物阿托品提高心率及參附回陽救逆等藥物積極搶救，期間發作2次意識喪失及四肢抽搐，心電示波提示室顫，考慮阿斯發作，予電除顫兩次。為進一步診治由急診收入我科。患者既往2型糖尿病病史，白內障術后病史。

1.2初步診斷 ①冠心病急性下壁心肌梗死心律失常：III度房室傳導阻滯室顫心源性休克心功能IV級（killip's）；②2型糖尿病；③缺血缺氧性腦病；④應激性胃炎；⑤白內障術后。

1.3診治經過及轉歸 轉入我科后再次發作意識喪失及四肢抽搐，呼吸減慢，心電示波：室顫，血壓測不出。立即予以電除顫及胸外心臟按壓等搶救措施及藥物多巴胺、腎上腺素、阿托品等積極搶救。經搶救患者意識恢復，有自主呼吸，仍反應遲鈍，不能對答，輕度煩躁，四肢濕冷，血壓波動在80～100/40～60 mmHg，心率波動于40～50次/min，患者病情不穩定，反復發作惡性心律失常，予以電除顫，同時建立靜脈雙側通道，一側予以藥物多巴胺靜點升壓，另一側予以胺碘酮靜點抗心律失常治療，并予以冰帽及藥物腦保護等治療。經治療患者病情逐漸趨于穩定，生命體征平穩，未再發作惡性心律失常。病情穩定后完善心臟彩超：EF：55%，左房增大，左室壁心肌節段運動減弱，二尖瓣返流輕度，左室舒張功能減低。入院后給予藥物抗血小板聚集，控制心室率，調脂穩定斑塊，營養心肌，保護胃黏膜，保護腦細胞，抗凝及對癥支持治療。并予以中藥湯劑益氣固脫、回陽救逆。于上述治療3 w后行CAG+PCI術，冠脈造影示：LM未見明顯狹窄；LAD動脈硬化改變，對角支自近段完全閉塞，可見來自中間支的側支循環，中間支未見明顯狹窄，為對角支提供側循環，LCX遠段細小，70%狹窄；RCA迂曲，中段彌漫病變，最嚴重處90%狹窄，遠段70%狹窄。于RCA置入支架2枚，術后患者未再發作胸痛不適，復查心電圖提示下壁導聯ST段較前回降≥50%，考慮血管再通，繼續予以藥物強化抗凝、抗血小板聚集、穩定斑塊等治療。經治療患者癥狀好轉出院。

2 討論

急性心肌梗死是心血管疾病常見的危重病癥，急性下壁心肌梗死占急性心肌梗死的40%～50%，其中合并高度房室傳導阻滯占9%～34%，臨床上急性下壁心肌梗死合并高度房室傳導阻滯（AVB）較單純急性下壁心肌梗死可能更為兇險，死亡率更高。心肌梗死常有可能并發嚴重的心律失常，此是心源性猝死的獨立危險因素[1]。現普遍認為早期心律失常發生的原因為心梗后房室交接區及傳導束受累，疼痛、焦慮、低氧血癥、酸中毒、充血性心力衰竭、休克等[2]。目前臨床上快速室性心律失常的急性發作仍有賴于藥物終止。

此例患者起病急，病情兇險，在急性下壁心肌梗死并發Ⅲ度房室傳導阻滯后反復發作惡性心律失常，我們選用電除顫聯合藥物胺碘酮治療方案來控制室性心律失常發作，結果證實治療有效。胺碘酮屬Ⅲ類抗心律失常藥，在電生理上，胺碘酮能夠阻滯鉀離子的通道，因此動作電位的時長被延長。同時也可使鈣離子及鈉離子的通道受阻，也能非競爭性的抑制腎上腺素能受體。該藥可降低蒲肯野纖維的自律性，減慢蒲肯野纖維房室結及旁路的傳導速度。靜脈注射胺碘酮后立即發生明顯的房室結傳導時間及不應期延長，還有擴張冠狀動脈和外周血管、減少心肌耗氧量等作用，這對急性心肌梗死是非常有益的。長期以往臨床多首選I類抗心律失常藥物利多卡因來治療室性心律失常，給藥方式常常為靜脈滴注。但近期有統計數據證明利多卡因治療快速室性心律失常的有效率低于胺碘酮[3]。且又有研究證明藥物的不良反應上，胺碘酮所產生的胃腸道反應、心率失常或者靜脈炎的例數均明顯小于應用利多卡因的患者[4]。臨床上尤其是急診可遇到很多心梗后發作室性心律失常，本病例采用胺碘酮藥物同時行體外電除顫聯合治療惡性室性心律失常，療效顯著。

參考文獻：

[1]張朝君，代中禮，汪芳松，等.急性下壁心肌梗死合并高度房室傳導阻滯患者臨床特征及預后[J].中國臨床保健雜志，2014，17（3）：271-273.

[2]孫莉姬，雒云祥.胺碘酮聯合電復律治療急性心肌梗死并發反復室上性心動過速1例[J].臨床和實驗醫學雜志，2011，10（4）：302-302.

[3]吳宇紅，郭念昆，劉永麗.胺碘酮與利多卡因在快速室性心律失常急性期治療的比較[J].新疆醫科大學學報，2009，32（6）：711-713.

[4]于淑慧.胺碘酮與利多卡因治療急性心肌梗死并室性心律失常的臨床療效比對分析[J].中國醫藥指南，2012，10（31）：230-231.

編輯/翟辰萬