頸動脈狹窄患者支架術后并發癥的護理

摘要：目的 分析對頸動脈狹窄支架術后的患者采取相關護理措施在減少術后并發癥方面的的效果。方法 選取我院從2014年8月～2015年9月在介入科住院的25例頸動脈狹窄患者，均為行頸動脈支架成形術，并采取整體的護理措施，主要通過術前術后的護理及病情觀察，綜合分析減少術后并發癥的護理效果。結果 通過整體的護理措施，25例頸動脈支架患者的術后并發癥的發生率有明顯的降低，僅出現了2例術后穿刺點滲血及血腫，1例腦梗塞，3例低血壓與心率減慢，1例血尿。結論 在頸動脈狹窄支架植入術后，對患者進行及時的病情觀察并給予有效的護理措施，可以減少腦梗死、腦灌注損傷等不良事件的發生。

關鍵詞：頸動脈狹窄支架植入；術后并發癥；護理措施

頸動脈狹窄是腦卒中事件中較為常見的一例[1]，腦卒中主要由缺血性腦血管疾病引起的，近年來，腦卒中的發生率逐步提高。頸動脈狹窄支架成形術（CAS）是治療頸動脈狹窄的有效手段，可以解除病情發展致腦卒中的危險，還可以解除因腦缺血引起的緩解腦缺血癥狀。因為其創傷小、效果明顯，已廣泛得到臨床醫師認可在臨床上得到廣泛應用，但術后也存在著腦梗死、腦高灌注損傷等嚴重并發癥的風險。護士在護理過程中，正確的認識這些并發癥并采取有效預防性護理措施可明顯降低患者住院期間不良事件發生的風險。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2014年8月～2015年9月在我科住院的25例頸動脈狹窄患者，其中男性22例，女性3例，年齡42～82歲。在25例患者中，腦梗死23例，短暫性腦缺血發作2例，伴高血壓病21例，糖尿病9例，冠心病2例，有吸煙史11例，酗酒史10例。本組所有患者均經全腦血管造影證實頸動脈存在嚴重狹窄，且符合頸動脈支架治療指征[2]。

1.2手術方法 術中所有患者均采用腦保護傘裝置及球擴支架。在DSA透視下經導導絲先植入保護傘于狹窄病變的遠端，后引入合適球囊進行預擴張，再選取合適的支架經導絲到達狹窄病變處，透視下精確釋放支架，再次造影患側頸動脈和顱內血管達到形態學療效滿意和查體未發現腦梗死癥狀，順利結束手術。

2護理

2.1術前護理

2.1.1心理暗示 解釋手術操作過程、手術目的及預期效果，緩解患者術前心理緊張情緒，囑家屬予以身邊照顧，預避免住院期間突發事件發生（腦卒中發作）。

2.1.2術前準備 完善術前各項檢查，術前6 h禁食禁水，術前3 d口服波立維及拜阿司匹林腸溶片，口服1片/d，觀察患者的足背動脈搏動情況，術區備皮，建立有效靜脈輸液通道，如需導尿的患者術前予以導尿，攜帶相關突發事件的藥物（如阿托品、腎上腺素、多巴胺、尿激酶等）至手術室，術前肌注苯巴比妥鎮靜，詢問過敏史，做好碘試驗。

2.2術后并發癥護理

2.2.1穿刺部位滲血及血腫 術后穿刺部位滲血及血腫是常見并發癥，與術中肝素的使用、穿刺部位繃帶包扎松弛、患者體位搬動及患者穿刺下肢的提前活動等有關。術后要囑患者穿刺下肢的制動8 h，臥床24 h，同時關注皮膚穿刺點有無滲血及血腫，避免腹內壓增高因素，如咳嗽、大便，應告知患者咳嗽時用手緊壓穿刺部位。而繃帶包扎過緊易影響下肢血運，關注足背動脈搏動可預防此種情況的發生。本組中穿刺部位滲血2例，重新加壓包扎后停止滲血，同時出現血腫伴皮膚青紫1例，確認無滲血后予以硫酸鎂熱敷好轉。

2.2.2腦梗死 腦梗死是頸動脈支架成形術的最主要并發癥。腦梗死的發生與血管痙攣、頸動脈斑塊脫落、支架附壁血栓等形成有關。術中導絲導管的操作可能引發腦血管痙攣的發生，術中尼莫地平持續靜脈滴注及術后至少24 h靜脈滴注可緩解痙攣。因金屬支架釋放后繼發血栓形成，除術中采取全身肝素化外，術前遵醫囑告知患者口服腸溶拜阿司匹林100 mg/次，1次/d，1片/次；加波立維（氯吡格雷）75 mg/次，1次/d，1片/次。手術當天予以負荷量口服腸溶拜阿司匹林300 mg加波立維300 mg。術后遵醫囑2次/d皮下注射低分子肝素，至少24 h。護士還應及時關注患者四肢肌力情況（與術前對比），如發現單側上下肢體肌力突然減弱、失語、雙眼對側同向性偏盲、偏身感覺障礙等考慮急性腦梗，應及時匯報醫師并協助處理。本組中1例患者發生腦梗死，術后患者回病房后護士查體患者左上肢肌力II級（術前V級），左下肢及右側上下肢體肌力正常，及時匯報醫師，考慮腦梗塞，查頭顱MRI提示右側丘腦、右側額頂顳枕葉、左側頂葉及右側小腦半球多發急性腔梗，予欣維寧溶栓，隔日病情繼續變化，出現左下肢肌力降至II級，左上肢肌力仍為II級，右側上下肢體肌力正常，繼續予以欣維寧溶栓，同時予以抗血小板、營養神經、康復治療等，出院前患者左側上肢遠端肌力I級，左側上肢近端肌力IV級，左下肢肌力V級，后轉至當地醫院繼續康復治療，2個月后電話隨訪，患者左側上下肢體肌力恢復至V級，活動自如。

2.2.3腦高灌注損傷 腦高灌注損傷是由于長期的頸動脈嚴重狹窄導致缺血區域腦組織的小動脈反射性擴張而引起血管自身調節功能嚴重受損，可表現為一系列的神經癥狀[5]。臨床上常見表現為劇烈頭痛、癲癇、惡心嘔吐、意識障礙等，嚴重者可導致死亡。護士應密切關注患者生命體征、神志狀態、瞳孔大小變化，如發現患者血壓升高、瞳孔異常、神志不清等，應及時匯報醫師預防腦高灌注損傷的發生。

2.2.4心率、血壓降低 術中支架對頸動脈內壓力感受器壓迫導致迷走神經反射，常發生于球囊擴張時，也可在術后發生，患者出現心率減慢、血壓降低。患者手術結束回室，予以心電監護，每5～10 min監測一次血壓，病情穩定后30 min～1 h監測血壓一次，并及時記錄心率、血壓指標變化，并告知值班醫師或管床醫師，如發現持續低血壓時，可考慮使用多巴胺升壓及輸液擴容，如心率過低考慮是靜脈推注阿托品。本組中3例患者出現術后血壓、心率降低，其中1例出現單側肢體肌力較術前降低，后及時匯報醫師，予以多巴胺升壓、復方氯化鈉1000 ml擴容后均好轉。

2.2.5出血 患者住院期間的抗血小板治療、術中的全身肝素化及術后低分子肝素的抗凝均可導致出血情況的發生，如患者凝血功能差，則更容易出現出血的風險，護士應每日關注患者皮膚黏膜情況，有無淤血瘀斑，同時關注患者有無血尿、胃腸道出血情況。此外，更應密切關注有無腦出血的發生，如患者是否出現噴射性嘔吐、頭痛、意識改變、瞳孔大小改變等，并及時匯報醫師。本組中1例患者出現血尿，及時匯報醫師，在排除患者無腎功能障礙后，調整抗凝及抗血小板劑量后好轉。

3結果

本組25例患者均成功結束手術，在其出院前，僅出現1例術后穿刺點滲血與血腫，1例低血壓及心率減慢，1例腦梗塞。

4結論

頸動脈狹窄支架成形術是一門新興介入技術，已得到廣發開展。護理工作中做好患者術前心理護理及全身情況的準備可為手術提供良好保證，術后護理尤其重要，護理過程中細心發現迷走反射亢進、腦過度灌注、腦梗塞等病情變化，采取預防性護理，及時匯報并協助醫師，可降低頸動脈狹窄患者住院出現并發癥風險。

參考文獻：

[1]王穎，齊曉飛.我國各地腦卒中流行病學調查近況[J].包頭醫學，2010，34（1）：1-3.

[2]中華醫學會放射學會分會介入學組.頸動脈狹窄介入治療操作規范（專家共識）[J].中華放射學雜志，2010，44（9）：995-998.

[3]Yamaguchi K，Kawamata T，Kawashima A，et al.Incidence and predictive factors of cerebral hyperperfusion after extracranial-intracranial bypass for occlusive cerebrovascular diseases[J].Neurosurgery，2010，67（6）：1548-1554.

[4]Altinbas A，Algra A，Brown M M，et al.Effects of carotid endarterectomy or stenting on hemodynamic complications in the International Carotid Stenting Study：a randomized comparison[J]. International Journal of Stroke，2014，9（3）：284-290.

[5]Csobay-Novák C，Bárány T，Zima E，et al.Role of Stent Selection in the Incidence of Persisting Hemodynamic Depression After Carotid Artery Stenting[J].Journal of Endovascular Therapy，2015，22（1）：122-129.

[6]牟凌，顧斌賢，王武，等.頸動脈支架成形術后肝素與低分子肝素抗凝效果和安全性比較[J].介入放射學雜志，2013，22（12）：972-975.

[7]Patrono C，Bachmann F，Baigent C，et al.Expert consensus document on the use of antiplatelet agents[J].European Heart Journal，2004，25（2）：166-181.編輯/丁一