腸內營養結合補充性腸外營養對機械通氣患者營養指標的影響

摘要：目的 分析腸內營養結合補充性腸外營養對機械通氣患者早期營養指標以及VAP的影響。方法 收集2014年9月～2015年10月在重癥醫學科住院的機械通氣患者100例，隨機將患者分為腸內營養（EN）組、腸內營養（EN）+補充腸外營養（PN）組。比較兩組患者在營養支持前和營養支持7 d后的血清蛋白水平、股三頭肌皮膚皺褶厚度、血肌酐水平和VAP的發生率。結果 EN+PN組血清前白蛋白較營養支持前有所升高，差異有統計學意義（P<0.05）。EN+PN組營養支持7 d后血清前白蛋白、血肌酐較EN組有所升高，差異有統計學意義（P<0.05）。EN+PN組VAP的發生率較EN組明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 腸內營養結合補充性腸外營養既維持了腸道的正常生理功能又可改善機械通氣患者營養不良的狀況，減少VAP的發生率，有利于患者的預后。

關鍵詞：機械通氣；危重癥患者；腸內營養；補充性腸外營養

營養狀況是機械通氣患者病情發展連鎖反應中非常重要的評價指標。對危重患者營養狀況的實施干預，可延緩病情發展甚至使病情出現轉機[1]。本研究通過分析腸內營養結合補充性腸外營養對機械通氣患者營養指標與VAP發生率的影響，為機械通氣患者選擇一條較為合理的營養供給途徑。

1資料與方法

1.1一般資料 收集自2014年9月～2015年10月在石河子大學醫學院第一附屬醫院重癥醫學科住院的機械通氣患者，住院時間大于7 d。共100例，其中男68例，女32例，年齡在18～80歲，平均年齡（68.13±11.21）歲。APACHEⅡ評分為（20.8±1.38）分，病因包括AECOPD（44例），心血管疾病（16例），胸腹部外傷（14例），創傷性休克（9例），腦血管疾病（7例），有機磷農藥中毒（1例），其他（9例）。兩組患者一般資料差異無統計學意義（P>0.05），組間具有可比性。

1.2診斷與排除標準 診斷標準：根據中華醫學會呼吸病學分會確定的VAP 診斷標準，即：使用呼吸機通氣48 h后；胸部X 線提示肺部有浸潤陰影或出現新的炎性病變；體檢肺部可聞及濕性啰音；同時滿足下列條件之一：外周血白細胞計數>10×109/L 或<4.0×109/L；體溫>37.5℃；呼吸道內有膿性分泌物；從患者支氣管分泌物中可以分離出病原菌。納入標準：所有患者均需經口氣管插管或氣管切開，且經鼻胃管行腸內營養；住院時間大于7 d。排除標準：嚴重心臟、肝腎功能障礙及內分泌疾病，住院時間不足7 d。

1.3實驗分組 需要實施鼻胃管或腸外營養途徑進行營養支持的機械通氣患者，總熱量目標按30 kcal/（kg·d）給予能量供應，時間大于7 d。隨機將患者分為EN組和EN+補充PN組。EN組：在患者行氣管插管或氣管切開后立即給予腸內營養，根據患者的胃腸功能狀況和基礎疾病選擇能全力，瑞先或瑞能等營養混懸液。均使用營養泵勻速泵入，根據患者的消化吸收情況，每日調整營養液的總量及速度，逐漸增加目標營養量，在第4 d達到30 kcal/（kg·d）。EN+補充PN組：在氣管插管或氣管切開后行鼻胃管給予腸內營養混懸液，每日評估患者能量攝入量，在入院前3 d內未能達到總熱量目標量，則在第4 d開始給予補充性腸外營養，經鎖骨下中心靜脈進行輸注營養混合液，包括葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、水溶性維生素、脂溶性維生素、和微量元素按照合適比例配制，加入3 L袋中制成營養混合液。要求總熱量在第4 d達到目標喂養量，即30 kcal/（kg·d）。

1.4觀察內容 患者入院的基本情況：包括患者的現病史、既往史、性別、年齡、APACHEⅡ評分等。實驗室檢查：比較兩組在營養支持前和營養支持第7 d組間的血清蛋白水平，包括總蛋白、白蛋白、前白蛋白的指標變化及皮膚皺褶厚度、血肌酐的指標變化。

1.5統計學處理 統計分析采用SPSS17.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（x±s）表示；兩組間均數比較用兩樣本t檢驗；計數資料用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組間營養支持前后營養指標的比較，見表1。

2.2兩組間VAP發生率的比較，見表2。

3討論

機械通氣通過提高氧輸送、肺保護、改善內環境等途徑成為治療多器官功能不全綜合征的重要治療手段之一。重癥患者常處于應激狀態，出現負氮平衡。同時糖和脂肪代謝受到影響，丘腦-垂體-靶腺功能紊亂，內分泌功能失調，從而容易并發VAP以及多器官功能衰竭，危及患者生命[2]。

前白蛋白通常作為評價短期內機體營養狀況變化的指標。機體內前白蛋白主要由肝臟細胞合成，由于其半衰期短（2 d）。血肌酐是由肌肉組織當中的磷酸肌酸和肌酸經過代謝產生的，其高低并不受蛋白飲食的影響[3]。因此，血肌酐的含量很大程度上取決于肌肉含量的多少，而營養不良的患者常存在肌容量減低的情況[4]。本研究顯示EN+PN組前白蛋白水平高于EN組，7 d后差異有統計學意義，提示血清前白蛋白水平可作為反映機械通氣患者早期機體營養狀況改變的敏感指標，EN+PN有助于改善機體前白蛋白水平。本研究結果顯示，營養支持7 d后患者的血肌酐水平均較營養支持前有所升高（P=0.03）但無腎功能不全的發生，提示EN+補充性PN在穩定腎臟功能、保護重要臟器方面具有優勢。

呼吸機相關性肺炎（VAP）是最常見的ICU獲得性感染。VAP導致病死率增加、住院時間延長及住院費用增高。本實驗結果顯示，EN組發生VAP 18例，EN+補充性PN組發生VAP 9例。兩組間比較有明顯差異（P=0.03）。這可能是因為EN+補充性PN較早的達到目標喂養量（第4 d），改善了機體的營養和免疫狀況，同時保護了腸道的正常功能，防止了腸源性感染的發生。

綜上所述，腸內營養結合補充性腸外營養可以有效滿足機體在危重癥急性應激打擊下的能量及代謝需要，促進機體細胞修復、降低VAP的發生率、改善器官功能、糾正機體負氮平衡狀態、促進機體恢復正常生理狀態，并且不會加重重要臟器功能負荷。

參考文獻：

[1]趙微，陳良安.機械通氣患者營養支持[J].中國臨床營養雜志，2007，4：116-120.

[2]陳露萍，劉維群，程軍，等.早期腸內營養聯合益生菌對重型顱腦損傷患者術后感染的影響研究[J].中華醫院感染學雜志，2015，25（6）：1357-1359.

[3]吳赟，鄭輝.尿微量蛋白及血肌酐的聯合檢測在高血壓神經損害診斷中的意義[J].安徽醫藥，2001，5（1）：53-54.

[4]葉智明，史偉，梁馨苓，等.基于血肌酐和胱抑素C的腎小球濾過率計算方程對老年慢性腎臟功能評價的價值和意義[J].中國現代醫學雜志，2009，19（18）：2799-2802.

編輯/孫杰