超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用

摘要：目的 比較在超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯與傳統(tǒng)盲探法對(duì)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯效果的差異。方法 擬行上肢骨科手術(shù)患者80例， ASA為Ⅰ或Ⅱ級(jí)。患者隨機(jī)分為超聲組（U組）和盲探組（N組）。兩組均給予1%鹽酸利多卡因+0.375%羅哌卡因合劑20ml，比較兩組患者的操作時(shí)間，麻醉優(yōu)良率，感覺阻滯起效和維持時(shí)間，運(yùn)動(dòng)阻滯起效和維持時(shí)間，觀察并記錄并發(fā)癥。結(jié)果 兩組操作時(shí)間無(wú)顯著差異。U組麻醉效果優(yōu)良率明顯優(yōu)于N組。U組感覺阻滯起效、維持時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間分別為（4.14±0.8）min、（358.63±59.20）min、（9.99±1.75）min，顯著優(yōu)于N組的（5.06±1.05）min、（289.43±69.99）min、（12.08±1.20）min（P<0.05）；兩組運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。U組無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，N組有3例患者出現(xiàn)了神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論 超聲引導(dǎo)的肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯起效快，維持時(shí)間長(zhǎng)，效果好，并發(fā)癥少。

關(guān)鍵詞：超聲引導(dǎo)；肌間溝；臂叢神經(jīng)阻滯

伴隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，近些年來可視化技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域中的應(yīng)用取得了豐富的成果與經(jīng)驗(yàn)。目前，在麻醉領(lǐng)域應(yīng)用超聲定位行神經(jīng)叢阻滯已具有較成熟的技術(shù)規(guī)范和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，而超聲引導(dǎo)的臂叢神經(jīng)阻滯這一可視化技術(shù)已引起廣泛關(guān)注。該法在近乎直視的情況下進(jìn)行穿刺和注射藥物，實(shí)時(shí)調(diào)整穿刺針的進(jìn)針方向，掌握局麻藥的擴(kuò)散分布情況，通過針尖的精確化定位，使局麻藥能夠包繞各個(gè)神經(jīng)干，達(dá)到準(zhǔn)確定位。實(shí)時(shí)監(jiān)視的同時(shí)，又能減少神經(jīng)和血管損傷，從而提高臂叢神經(jīng)阻滯的成功率，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。超聲顯像定位技術(shù)有望成為外周神阻滯的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。本研究旨在探索分析超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯與傳統(tǒng)方法阻滯的效果差異。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇擬行上肢手術(shù)患者80例擇期手術(shù)患者，手術(shù)部位為上臂下段、肘部、前臂、手部等。男性47例，女性33例，年齡18～60歲，平均（41.21±13.14）歲，體重43～85 kg，平均（56.27±19.12）kg，ASA Ⅰ或Ⅱ級(jí)，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病，肝腎、凝血功能不全，上肢神經(jīng)功能損傷，穿刺部位感染。隨機(jī)分為兩組：采用超聲引導(dǎo)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的U組和采用傳統(tǒng)盲探法的N組。U組患者無(wú)麻醉相關(guān)并發(fā)癥，N組患者1例出現(xiàn)霍納綜合癥，1例局部血腫，1例異常神經(jīng)阻滯（阻滯時(shí)間大于12 h），考慮為神經(jīng)內(nèi)注射。

1.2操作方法 患者入手術(shù)室后常規(guī)飛利浦多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀（MP20）進(jìn)行心率、血壓、氧飽和度和心電圖監(jiān)測(cè)，建立外周靜脈通路，給予0.1 mg/kg咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜。囑患者平臥，頭偏向健側(cè)，雙手自然放置于身體兩側(cè)。U組采用索諾聲便攜式超聲系統(tǒng)（S Series）對(duì)肌間溝處臂叢神經(jīng)進(jìn)行掃描，發(fā)現(xiàn)在前斜角肌與中斜角肌之間有類圓形低回聲呈束形排列分別的臂叢神經(jīng)干，在探頭的外方，采用縱軸平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，使針體始終處在探頭平面內(nèi)，通過超聲引導(dǎo)針尖抵達(dá)神經(jīng)干周圍，注入局麻藥，通過超聲顯像發(fā)現(xiàn)神經(jīng)干被局麻藥逐漸擴(kuò)開并包繞。若神經(jīng)干會(huì)被局麻藥推向一邊導(dǎo)致擴(kuò)散不均，則調(diào)整針尖位置直至神經(jīng)干完全被局麻藥浸潤(rùn)。N組采用傳統(tǒng)盲探穿刺技術(shù)，在前、中斜角肌間隙垂直皮膚進(jìn)針，當(dāng)患者口述上肢有觸電樣異感時(shí)注入局麻藥，無(wú)法獲得異感的患者采用觸及橫突給藥方式。兩組均給1%鹽酸利多卡因+0.375%羅哌卡因合劑20 ml。

1.3觀察指標(biāo) 記錄麻醉操作時(shí)間，即穿刺針接觸皮膚至穿刺針拔出皮膚所用時(shí)間。注藥完成后，分別記錄感覺阻滯起效和維持時(shí)間，運(yùn)動(dòng)阻滯起效和維持時(shí)間（VAS<3分，Bromage評(píng)分 Ⅱ級(jí)）；并比較兩組麻醉效果優(yōu)良率。疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）：0分：無(wú)痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4分～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7分～10分：患者有較強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。

運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間（Bromage評(píng)分達(dá)Ⅱ級(jí)），動(dòng)阻滯程度采用改良Bromage運(yùn)動(dòng)評(píng)級(jí)法：0級(jí)無(wú)麻痹，Ⅰ級(jí)不能曲肘關(guān)節(jié)，Ⅱ級(jí)不能抬上肢，Ⅲ級(jí)不能曲指關(guān)節(jié)。

1.4麻醉效果 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為三等：優(yōu)，患者未感到任何疼痛，無(wú)需使用輔助藥；良，患者能感受到輕微疼痛，使用輔助藥（舒芬太尼 ）可以完成手術(shù)；差，患者疼痛明顯，需改變麻醉方式完成手術(shù)。比較兩組操作并發(fā)癥的發(fā)生情況（局部血腫、血?dú)庑亍⒕致樗幹卸尽⒒艏{綜合癥、神經(jīng)損傷等）。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較 性別構(gòu)成比、ASA分級(jí)、年齡、身高、體重沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組患者操作所用時(shí)間比較 U組操作時(shí)間（3.6±0.8）min，N組操作時(shí)間（3.8±0.7）min，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組患者麻醉優(yōu)良率比較，U組麻醉效果明顯好于N組（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯時(shí)間比較 U組與N組在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯時(shí)間比較，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（aP>0.05），而U組的感覺阻滯時(shí)間明顯長(zhǎng)于N組（P<0.01），見表3。

3 討論

肌間溝入路的臂叢神經(jīng)阻滯是上肢手術(shù)麻醉的常用方法。傳統(tǒng)盲探法的主要依靠操作者的經(jīng)驗(yàn)水平和患者的配合，成功率在50%～94%[2]，尤其是尺神經(jīng)阻滯的滿意度較低。因?yàn)閭€(gè)體差異性的存在，肌間溝臂叢神經(jīng)與周圍血管、肌肉的關(guān)系往往存在一定的變異[3]。Gessler[4]等對(duì)志愿者的研究發(fā)現(xiàn)13%的志愿者臂叢與肌間溝存在一定的變異，最常見的變異是頸5神經(jīng)根自前斜角肌或內(nèi)部通過，這一變異被認(rèn)為是傳統(tǒng)盲探法阻滯不全的重要影響因素。局麻藥注射成功的標(biāo)志是局麻藥將神經(jīng)纖維包繞[5，6]。本研究通過超聲圖像發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的盲探法穿刺由于易于觸及接近體表的臂叢神經(jīng)上干，而忽略了對(duì)中下干的阻滯，藥液不能有效的包繞臂叢神經(jīng)干，本研究認(rèn)為這是盲探法麻醉阻滯不全的重要原因。

超聲組在阻滯優(yōu)良率較盲探組有顯著優(yōu)越性。超聲引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯相比傳統(tǒng)盲探法無(wú)論是在感覺神經(jīng)阻滯，還是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯上均具有起效迅速，作用持久的優(yōu)勢(shì)。利用超聲影像技術(shù)所具有的無(wú)創(chuàng)傷、定位準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)觀察、操作方便特點(diǎn)[7]，能夠在肌間溝水平清晰的區(qū)分臂叢神經(jīng)，并且準(zhǔn)確的找到上中下三干；采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)穿刺針的行走路徑，既能避免由穿刺針造成的血管及神經(jīng)的損傷，又能使局麻藥對(duì)每一根神經(jīng)干形成良好的包繞浸潤(rùn)，達(dá)到滿意的麻醉阻滯效果。比較兩組實(shí)驗(yàn)并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，N組出現(xiàn)霍納綜合征和短暫呼吸困難各1例。Sinba等[8]的研究指出，在肌間溝水平注入10 ml～20 ml的局麻藥的劑量，操作側(cè)膈神經(jīng)的會(huì)發(fā)生不同程度的不全阻滯。本研究通過U組的操作發(fā)現(xiàn)，在肌間溝注入20 ml局麻藥，超聲圖像顯示局麻藥在肌間溝間隙擴(kuò)散的同時(shí)，會(huì)有少部分藥液沿前斜角肌表面擴(kuò)散，而膈神經(jīng)正好走形于前斜角肌表面，這會(huì)導(dǎo)致發(fā)生不同程度的膈神經(jīng)阻滯，即便患者并沒有出現(xiàn)明顯的呼吸困難癥狀。因此為了減少麻醉并發(fā)癥的出現(xiàn)，臂叢神經(jīng)阻滯這一操作在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)是非常必要的。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下的臂叢神經(jīng)阻滯這一可視化技術(shù)具備效果好，作用時(shí)間持久，并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。

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編輯/孫杰