血小板聯(lián)合冷沉淀輸注對大出血患者凝血功能的影響

摘要：目的 探討血小板聯(lián)合冷沉淀輸注對大出血患者凝血功能的影響。方法 選取2013年7月～2016年5月進行大量輸血治療的急性大出血患者154例隨機分組，將血小板聯(lián)合輸注冷沉淀的患者設定為聯(lián)合組，單獨輸注血小板的患者設為血小板組，單獨輸注冷沉淀的患者設為冷沉淀組。對患者輸注前1 h和輸注后24 h內的凝血酶時間（TT）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶時間（APTT）、纖維蛋白原（Fbg）和血小板（PLT）進行統(tǒng)計分析，并觀察患者止血效果，住院天數(shù)和生存率以及輸注的血液制品量。結果 患者聯(lián)合輸注后24 h內的TT、PT和APTT與對照組相比明顯縮短（P<0.001），F(xiàn)bg與血小板組相比明顯增加（P<0.001），PLT與冷沉淀組相比明顯增加（P<0.001）。聯(lián)合組的平均止血時間更短（3.7±2.2）h，平均止血率更高（91%），住院時間更短（22.5±5.6），生存率更高（89.29%）。結論 在大出血患者治療中，血小板聯(lián)合冷沉淀輸注與單獨輸注有更加明顯的療效。

關鍵詞：出血；凝血；輸血；血小板；冷沉淀；聯(lián)合輸注

Abstract： Objective To discuss the effects of different transfusion of platelet combined with cryoprecipitate in patients with massive hemorrhage. Methods Totally 54 cases of massive hemorrhage with massive blood transfusion were chosen as the research object in the Affiliated Hospital of Southwest Medical University between July. 2013 and May. 2016. The patients with only infusion of platelet were set as the platelet group， only infusion of cryoprecipitate as the cryoprecipitate group，and platelet combined with cryoprecipitate as the combined group.Prothrombin time（ PT） ，activated partial prothrombin time （ APTT） ， thrombin time （ TT） ， fibrinogen（ FIB） and platelet（ PLT） were statistically analyzed in patients before infusion of 1h and after infusion of 24h among three groups.And to observe the effect of hemostasis， length of stay and survival rate， and the amount of blood products be transfusion. Results TT， PT and APTT of the combined group in 24h were significantly shorter than the control groups（P ﹤0.001）. Compared with platelet group， Fbg was significantly increased （P < 0.001）， and PLT was significantly increased （P < 0.001） compared with that of the cryoprecipitate group. In combined group， the average hemostasis time was shorter （3.7±2.2h）， the average hemostasis rate was higher （91%）， and the hospital stay was shorter （22.5±5.6）， and the survival rate was higher （89.29%）. Conclusion The treatment of patients with massive hemorrhage in group of platelet combined with cryoprecipitate is more obvious compared to platelet and compared to cryoprecipitate .

Key words：Hemorrhage； Coagulation； Blood transfusion； Platelet； Cryoprecipitate；Combined infusion

急性大出血常見于嚴重創(chuàng)傷、手術創(chuàng)傷、內科出血[1]等由于失血過多、血容量急劇減少而導致的失血性休克[2]，往往起病急、發(fā)展快，臨床搶救急性大出血，需大量補液、輸血快速擴充血容量，極易造成稀釋性血小板和凝血因子減少，引起患者凝血功能障礙[3-4]。有資料顯示，輸血量>2500 mL 患者的出血傾向增大，輸血量>5000 mL 時引發(fā)約1/3的患者出血[5]。大量輸血引起的凝血異常[6]，為了有效止血，往往需要輸注血小板和冷沉淀來補充血小板，凝血因子和纖維蛋白原等等。有文獻指出，在大出血患者的治療早期使用新鮮冰凍血漿，有利于糾正患者的凝血異常，減少血液制品的用量和死亡 率[5-7]。本文就采用了血小板聯(lián)合冷沉淀輸注與單獨輸注進行統(tǒng)計分析，旨在探討不同組對凝血功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年7月～2016年5月來我院就診并進行大量輸血治療的急性大出血患者154例患者作為研究對象，包括各種嚴重創(chuàng)傷、手術創(chuàng)傷、內科出血等。大出血患者的評定標準按照：24 h出血量大于總血容量，或者出血速度>150 ml/min或者3 h出血量>50%總血容量。排除所有對凝血功能影響的藥物治療和自身疾病患者。臨床醫(yī)生根據(jù)病情的需要，在輸注懸浮紅細胞和血漿之后，隨機選擇患者進行血小板，冷沉淀的單獨或者聯(lián)合輸注。隨機法應用隨機數(shù)字表法，由另一名醫(yī)生執(zhí)行，做到隨機隱藏。由此得到三個組，分別為血小板聯(lián)合輸注冷沉淀的患者設定為聯(lián)合組，共56例；單獨輸注血小板的患者設為血小板組，共51例；單獨輸注冷沉淀的患者設為冷沉淀組，共47例。

1.2方法

1.2.1血液制品 血小板和冷沉淀均來源于瀘州市中心血站，血小板的種類：冰凍單采血小板、冰凍機采血小板、單采血小板、機采血小板或者手工濃縮血小板由血站能夠提供的血制品為準。血小板的輸注指標為：PLT<40×109，一次性給予一個治療量的血小板輸注；冷沉淀的輸注指標：Fbg<0.80 g/L，一次性給予10 U冷沉淀輸注。觀察患者的出血情況后決定是否繼續(xù)使用。懸浮紅細胞和血漿的輸注與續(xù)用根據(jù)患者的血常規(guī)和綜合情況決定。

1.2.2凝血功能的指標檢測 分別在輸注前1 h，輸注后24 h以內檢測患者凝血指標凝血酶時間（TT）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶時間（APTT）、纖維蛋白原（Fbg）和血小板（PLT），并且統(tǒng)計有效止血率，24 h止血時間，患者住院天數(shù)，患者生存率，血液制品的輸注量。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05有統(tǒng)計學意義。統(tǒng)計指標由另一名研究者統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1不同血液制品輸注對三組患者凝血功能指標的影響：三組患者在輸注前凝血功能指標比較，并無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。患者聯(lián)合輸注后24 h內的TT、PT和APTT與對照組相比明顯縮短（P<0.001），F(xiàn)bg與血小板組相比明顯增加（P<0.001），PLT與冷沉淀組相比明顯增加（P<0.001），見表1，表2。

2.2三組患者的止血效果，血液制品輸注量及生存率的比較：聯(lián)合組的平均止血時間更短（3.7±2.2）h，平均止血率更高（91%），紅細胞輸注無太大差別，聯(lián)合輸注血小板輸注量少于血小板組，冷沉淀輸注量少于冷沉淀組，住院時間更短（22.5±5.6），生存率更高（89.29%），但皆無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

輸血作為在補充膠體液和晶體液后之后維持血壓和血容量、防止休克的重要手段，大量輸血在急性大出血患者的救治中被得到了廣泛的應用。急性大出血的患者常常疾病急，失血快，失血量多，如果救治不及時易危及生命，也極易導致低血容量休克。短期內的迅速擴容，大量使用懸浮紅細胞和血漿，血小板和凝血因子得不到及時補充，會導致血小板和凝血因子的相對濃度降低，在搶救過程的后期，血小板和凝血因子會進一步消耗，愈發(fā)的減少。這就會導致患者的凝血功能障礙。冷沉淀中富纖維結合蛋白，含血管性血友病因子（vWF），纖維蛋白原，Ⅷ因子等。纖維結合蛋白可以加強和促進細胞和纖維蛋白粘著；纖維蛋白原可以增強血小板的聚集功能[8]；血管性血友病因子（vWF）可以同時與膠原纖維和血小板結合形成血栓得以止血[9]；Ⅷ因子是內源性凝血途徑的加速因子，形成內源性凝血活酶，高濃度的Ⅷ因子可以加速激活Ⅹ因子，促進血小板的粘附聚集，促進血小板因子Ⅲ的釋放，有利于凝血酶的形成[10]。血小板在止血的過程中發(fā)揮著舉足輕重的作用，主要是大量的血小板可以維護血管壁完整，血小板量太低則有出血傾向，被活化的血小板及其裂解的產物具有促進凝血、加快止血的功能[11]。

有研究顯示[12]大量輸血會導致凝血異常，及時輸注冷沉淀后可提高循環(huán)凝血因子及纖維蛋白原等凝血物質，糾正凝血異常，同事縮短凝血時間；也有研究顯示[13]冷沉淀輸注各項凝血指標有不同程度的改善。本研究中血小板聯(lián)合冷沉淀輸注后24 h內患者的TT、PT和APTT與對照組相比明顯縮短（P<0.001），F(xiàn)bg與血小板組相比明顯增加（P<0.001），PLT與冷沉淀組相比明顯增加（P<0.001）。相比于單獨輸注有更加顯著的止血效果。研究還顯示，大量輸血可能會影響患者的生存率。聯(lián)合組的平均止血時間更短（3.7±2.2h），平均止血率更高（91%），聯(lián)合輸注血小板輸注量少于血小板組，冷沉淀輸注量少于冷沉淀組，住院時間更短（22.5±5.6），生存率更高（89.29%），但皆無統(tǒng)計學意義（P>0.05），這需要一個更加嚴謹?shù)膶嶒炘O計和更加大樣本的研究。由于輸注指標的影響，本研究的三組患者輸注量并不完全一致。對患者指標的影響還不能進一步排除。

總之，血小板聯(lián)合冷沉淀輸注可明顯提高急性大出血患者的止血率，增加凝血物質的濃度，早期的預防性輸注，能夠有效地減少患者的不必要出血，避免大量輸血引起的凝血異常，為臨床醫(yī)生搶救患者提供更加充足的時間。

參考文獻：

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部，聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署，世界衛(wèi)生組織.2011 年中艾滋病疫情估計[J].中國艾滋病性病，2012，18（1）：1-5.

[2]何靜，陳方祥，胡波.冷沉淀在搶救大量輸血后凝血異常中作用的觀察[J].創(chuàng)傷外科雜志，2002，4（6）：355-357.

[3]楊曉麗，鮑作義，劉永健，等.中國HIV 抗體檢測策略的應用評價[J].中流行病學雜志，2010，31（7）：776-780.

[4]Como JJ，Dutton RP，Scalea TM，et al. Blood transfusion use rates in the care of acute trauma[J].Transfusion，2004，6（44） ： 809-813.

[5]林玉甜.大失血患者輸注高比例新鮮冰凍血漿的價值研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2014，31（8）：1137-1139.

[6]毛國慶，何秉洪，鄒濤.1例重度創(chuàng)傷大量輸血的血液保障分析[J]. 中國輸血雜志，2013，26（12）：1273-1274.

[7]Holland P.The top 10 publications impacting clinical practice of transfusion medicine in the last 10 years[J].Vox Sang，2009，96（S）：40-43.

[8]董偉，戴寶劍.冷沉淀在臨床中的應用進展[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2009，6（20）：2214-2215.

[9]馮慶功.冷沉淀在患者大量輸血后伴有凝血異常中的應用[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（9）：25-26.

[10]張國山，呂秀玲，劉林，等.冷沉淀用于出血性疾病的止血效果觀察[J].河北醫(yī)學，1996，2（5）：455.

[11]楊孝順，安梅，王惠萱，等.冰凍單采血小板與冷沉淀聯(lián)合應用治療創(chuàng)傷性失血[J].中國輸血雜志，2004，17（6）：440-441.

[12]劉和平，任峰.血小板及冷沉淀輸注對創(chuàng)傷大出血患者凝血功能的影響[J].創(chuàng)傷外科雜志，2015，17（6）：542-545.

[13]徐勇鋒.單采血小板與冷沉淀凝血因子聯(lián)合輸注在急性大出血治療中的應用[J].中國校醫(yī)，2015，29（6）：451-454.

編輯/羅茗柯