目為肝之外候

摘要：中醫認為“肝主目，目為肝之外候。”沙眼曾經是我國致盲的首要原因。2015年，我們基本消滅了致盲性沙眼。雖然單純皰疹病毒性角膜炎（HSK）等感染性眼病仍在增多，近視眼等非感染性眼病是我國致盲的主要原因。從眼病看肝臟健康，我國是HSK和近視眼與青光眼等眼病大國，也是病毒性肝炎和脂肪肝與肝癌等肝病大國。我國乙肝疫苗接種取得重大成就，然而乙肝抗病毒治療依然艱難，丙肝疫苗尚未研制成功。雖然病毒感染仍然是國人肝臟健康的嚴重危害，不良環境與生活習慣已經成為國人肝病的首要原因，肝病防治亟待戰略創新。上醫醫國，建設健康中國是我國國家戰略。深入貫徹衛生方針，臨床醫學與公共衛生并舉，中西醫并重，建立健全我國肝病防治體系，推動肝病醫學模式創新，促進國人肝臟與視力和身心健康，是我國肝臟醫學的神圣使命和正確發展方向。

關鍵詞：中醫肝病理論；中醫系統整體觀；肝主目；目為肝之外候；眼病；中國肝臟醫學發展；整合醫學

Abstract：Traditional Chinese medicine（TCM）believes that： the liver controls eyes， eyes are the external reflection of the liver. Trachoma had been the leading cause of blindness in China. In 2015， we have eliminated blinding trachoma. Although Infectious eye disease such as herpes simplex keratitis（HSK） still harm Chinese people's eye health seriously， Myopia and other non infectious eye disease is the major cause of blindness in China. To see liver health from the eye disease， China is a big country of eye disease such as HSK， myopia and glaucoma， a big country of liver disease such as viral hepatitis， fatty liver and liver cancer also. Hepatitis B vaccination in China has made great achievements， however， hepatitis B antiviral treatment is still difficult. Hepatitis C vaccine has not been developed successfully yet. Although viral infection is still a serious hazard to the liver health of Chinese people， bad environment and living habits have become the leading cause of liver disease in China. The prevention and treatment of liver disease needs strategic innovation. The superior doctor promotes people's health of the whole country. Building healthy China is China's national strategy. Implementing the health policy thoroughly， promoting clinical medicine and public health simultaneously， paying same attention to western medicine as well as TCM， establishing and improving the prevention and cure system of liver disease in China， promoting medical model innovation of liver disease， promoting the liver， visual， physical and mental health of the Chinese people， is the sacred mission and the correct development direction of Chinese hepatology.

Key words：Liver disease theory of TCM； Systemic whole concept of TCM；Liver controlling eyes；Eyes are the external reflection of the liver；Eye disease； Chinese hepatology development；Integration medicine

近年來，隨著乙肝疫苗的推廣，我國兒童乙肝防治取得舉世矚目的偉大成就。然而我國依然是肝炎大國，肝病大國，肝癌大國。我國肝病防治科學水平與整體績效亟待提高[1～2]。越是民族的，就越是世界的；越是傳統的，就越能代表未來的發展方向[3]。中醫認為眼與肝的關系最為密切，如《素問·陰陽應象大論》說：“肝主目”；《素問·金匱真言論》曰：“肝開竅于目”；隋代巢元方《諸病源候論》指出：“目為肝之外候”。皆說明目與肝至為關聯，并得到現代研究的支持[4～10]。本文目的是從眼病看肝臟健康問題，探討如何根據中西醫眼病和肝病以及整合醫學和預防醫學理論推動我國肝臟醫學科學發展，提高我國肝病防治的整體績效，提高國人肝臟與視力和身心健康水平。

1 感染與傳染性眼病仍然是我國重要致盲原因，國人肝臟的攘外機能仍待加強

1.1我國學生沙眼至今尚未完全消滅，損肝與傷肝行為仍然廣泛存在。1955年，我國湯飛凡與張曉樓等率先在世界上分離沙眼衣原體成功。1956年，我國將沙眼防治列入《全國農業發展綱要》[11]。2015年2月26日健康報報道，我國已經基本消滅了致盲性沙眼。然而，我國沙眼遠未完全消滅，寄宿制中小學生沙眼尤其突出[12～13]；學生學習生活緊張，睡眠不足，運動不足，影響到肝臟的攘外機能，這是消滅沙眼的困難所在，也是近年來學生乙肝與肺結核發病率增高的重要原因。

1.2我國單純皰疹病毒性角膜炎逐年增多，社會競爭加劇精神緊張活動減少是主因。近年來，我國單純皰疹病毒（HSV）性角膜炎（HSK）發病率逐漸增高，達0.15%，超過細菌、真菌與棘阿米巴原蟲，成為我國發病率最高的感染性角膜病[14]，是因角膜病致盲的首要原因[20]。正常人群90%以上都感染過HSV，潛伏感染和復發是HSK特點。上呼吸道感染、發熱、月經期、過度疲勞以及長期精神緊張、遭遇負性事件等常常是復發的誘因。角膜知覺減退為HSK的最常見癥狀，與糖尿病性角膜病變非常相似，提示HSV所致的免疫性炎癥對于角膜神經造成的代謝性損傷是一個重要原因[14]。中醫五輪理論認為角膜屬肝。肝喜調達忌抑郁。強肝膽，增強肝臟的疏泄、攘外機能是角膜病防治的重要方向[15]。

1.3因艾滋病相關眼病致盲者不斷增多，缺血缺氧所致視網膜壞死是主要原因。自從2004年“四免一關懷”政策開始實施十余年來，我國基本控制了艾滋病（AIDS）疫情快速上升的勢頭[16]。然而，艾滋病已成為我國每年死亡人數最多的傳染病。機會性感染是條件性病原體包括原蟲、細菌、真菌和病毒等感染艾滋病患者最常見的途徑，已經成為艾滋病患者就診和致死的主要原因[17]。

AIDS患者26.5%～92.3%伴有眼病發生[17～19]，許多AIDS患者首發眼科癥狀[18]。自1996年高效抗反轉錄病毒治療（HAART）被廣泛使用于AIDS的治療以來，患者的死亡率大大降低，AIDS相關眼病發病率也明顯降低。但是，單純靠HAART不能從根本上治愈各類AIDS眼病，而且HAART本身就有許多不良反應，如嚴重的肝腎毒性，再使用治療眼病藥物，可能會與HAART藥物產生毒性反應，導致不可挽回的后果[19～21]。

1.3.1巨細胞病毒性視網膜炎（CMVR）是AIDS致盲首要原因。CMVR是AIDS患者最常見的眼部機會性感染，眼底表現為進行性、壞死性視網膜炎（棉絨斑）伴出血，同時合并有視網膜血管炎，是導致患者視力下降、視野缺損和致盲的首要原因[17～19]。單純抗CMV治療效果欠佳[19]。在使用HAART之后CMVR患病率已經大大降低，但HAART加上眼科的治療措施均很難使之完全修復[17，18]。免疫功能的改善并不能控制所有的CMVR，它仍是首要致盲原因[20]。近10%的患者在HAART治療中提高的視力重新下降，玻璃體明顯混濁，發生免疫重建葡萄膜炎（IRU）[20]。CD4+T細胞<10個/μL的患者更易發生IRU[21]。IRU主要由CMV感染所致[20]。而且，很多AIDS病人未能及時發現并進行有效的治療，且部分病變早期沒有明顯癥狀，使得多數AIDS患者仍飽受相關眼病的折磨，因此而失明者逐年增多[19]。

1.3.2 眼弓形體病：眼弓形體病常見于AIDS患者，發病率為1%～2%[19]。弓形體性視網膜脈絡膜炎在AIDS眼部機會性感染中居第2位。

1.3.3眼結核：眼結核常見于HIV感染者[19]。眼結核患者中，45%患有AIDS[22]。眼結核可以表現為結核性角鞏膜炎與潰瘍、慢性葡萄膜炎與視網膜靜脈周圍炎。

1.3.4帶狀皰疹病毒（HZV）性眼病增多癥狀加重。帶狀皰疹病毒性眼病由感染HZV所致。主要表現為HZV性眼瞼皮膚皰疹、角膜炎、葡萄膜炎、壞死性視網膜炎等[19]。AIDS患者該眼病比率較常人高15倍[19]。AIDS患者HZV性眼病癥狀遠重于常人[18]。

1.3.5卡氏肺囊蟲性脈絡膜炎。AIDS患者卡氏肺囊蟲性脈絡膜炎發生率<1%，一旦發生則提示患者肺囊蟲感染已經全身播散，表示患者免疫力極低。該病變進展緩慢，視力下降不明顯[19]。1.3.6缺血缺氧所致后極部視網膜壞死是AIDS致盲的主要原因。AIDS眼病最多見的病變為視網膜棉絨斑，多為CMVR并發癥，但發病率遠高于CMVR，AIDS全病程中幾乎所有患者都遲早會發生[17]。多為雙眼，散瞳檢查眼底，可見視乳頭周圍、后極部的灰白色棉絮狀病灶，為缺血缺氧造成的視網膜局部壞死，和糖尿病患者的棉絮狀斑形態完全一致，亦常伴有視網膜動脈變細、甚至閉塞，靜脈擴張迂曲，微血管瘤形成，視網膜出血。后極部視網膜壞死是AIDS視力損害的主要原因，其他原因尚有視網膜脫離、并發性白內障、視神經萎縮等[17～20]。中醫認為視網膜屬肝，黃斑屬脾，瞳孔后的眼內結構整體屬腎。肝主目、主疏泄、主攘外安內以及肝藏血、脾統血、肝生血氣等理論對于AIDS致盲與視力損害的根本防治有重要啟示。

1.4乙肝等病毒性肝炎相關眼病極易疏忽，眼科三聯征揭示重要的循環與代謝問題

1.4.1乙肝疫苗接種成就卓著，抗病毒治療療效欠理想。近年來，乙肝疫苗的推廣大大降低了我國兒童乙肝表面抗原（HBsAg）的攜帶率。整體人群HBsAg攜帶率明顯下降，這是我國公共衛生的重大成就。然而，由于慢性HBsAg攜帶者難以治愈，目前仍有約9000萬HBsAg+者，其中2000萬為慢性乙型肝炎（CHB）[2]。CHB抗病毒治療可以減少肝硬化和肝癌的發生，然而我國還有90%的乙肝患者沒有接受抗病毒治療 [1]。干擾素（IFN）、聚乙二醇IFN（Peg-IFN）α和核苷（酸）類似物（NAs）是目前用于CHB的兩大類抗病毒藥物。但IFN和NAs單藥療效有限。IFN不良反應較多，包括結膜下出血、視網膜出血和棉絮斑等發生率較高，患者耐受性較差；NAs療程長，易耐藥，停藥復發率高。目前CHB抗病毒治療的總體療效尚不理想，聯合用藥，延長療程，可提高、鞏固療效，然而要警惕副作用的增多[23～24]。乙肝是我國學生發病率最高的傳染病之一[25]。對于CHB要加強科研，進行積極、規范、系統的治療[2，23，26]。健康的生活方式是對肝臟最好的保護。

1.4.2乙肝等病毒性肝炎相關的眼科三聯征揭示乙肝有重要的循環與代謝問題。1953年國外報道病毒性肝炎患者可伴有眼部癥狀。1960～1961年我國陳耀真發現其主要表現有角膜知覺減退、視網膜靜脈擴張、生理盲點擴大， 稱之為眼科三聯征，并有患者暗適應功能下降，也有發生中心性視網膜病變者[27]。1993年趙長龍[28]報道病毒性肝炎患者97.1%有眼部癥狀，乙肝患者角膜知覺減退達82.1%，視物模糊66.9%，眼球脹痛51.9%，鞏膜黃染與結膜充血均達48.1%，結膜下出血17.0%，結膜水腫者14.2%，干燥感與視網膜靜脈曲張均為8.5%，夜盲5.7%，點狀角膜炎、視網膜水腫與視乳頭邊界模糊均為4.7%，視野向心性縮小3.8%。病毒性肝炎時的眼科三聯征表明有重要的代謝與循環問題，這對于其根本防治有重要意義。

1.5肝臟是重要免疫器官，強肝膽防治感染性眼病。中醫認為肝主目、主攘外安內、主筋膜，主升主動[10]。中醫還認為脾主為衛，脾主肌肉，主四肢[29]。在病理生理上，中醫學的脾臟更接近于現代醫學的肝臟[30]。現代醫學研究表明肝臟是人體重要的免疫器官[31～32]。肝臟的正常疏泄機能是其攘外機能的基礎[10]。感染性眼病的高發表明國人肝臟的攘外機能亟待加強[33]。通過補肝、疏肝治療艾滋病性眼病能明顯減輕患者視網膜的氣虛血淤癥狀，改善視力[34]。強肝膽，增強肝臟的攘外機能是感染性眼病防治的重要方向[10]。

2 非傳染性眼病是我國致盲的主要原因，肝臟的疏泄藏血生血氣機能亟待加強

2.1近視眼是我國知識分子首位致盲原因，主要病因病機是勞傷臟腑肝氣不足 近視眼是我國的高發病。我國大中學生的近視率超過了80%，甚至90%，高度近視并發癥是我國中高級知識分子致盲的首位原因[25～35]。《素問·宣明五氣篇》指出，“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉”。《素問·上古天真論》指出要“游行天地之間，視聽八達之外”。《諸病源候論》指出近視系勞傷臟腑，肝氣不足。1611年，開普勒指出近視眼是長時間連續視近作業所致的眼球過度增長。新的研究表明近視眼胰島素樣生長因子-1（IGF-1）增高[36]。配戴眼鏡、角膜接觸鏡、角膜塑形鏡與準分子激光以及飛秒激光手術、后鞏膜加固術均不能完全抑制近視進展，也不能減少近視眼的并發癥，充足的戶外活動有助于多巴胺的分泌，是視力健康的必要保障[35～36]。

2.2白內障是我國首位致盲眼病，肝臟疏泄機能減退是重要病機。我國首位致盲眼病白內障的發病率隨著老齡化的發展以及高血壓、糖尿病、脂肪肝等代謝性疾病的升高而升高。近年來，我國的白內障手術率有了顯著提高，仍然還有很多白內障患者得不到及時手術[37]。風疹病毒感染、長期日曬、鈣等營養物質缺乏、糖尿病等代謝性疾病、高齡都是其危險因素。新的研究表明自噬機能減退是其重要原因。增強肝臟的疏泄機能是白內障防治的重要方向[10]。

2.3青光眼是全球首位不可逆性致盲眼病，肝郁氣滯血郁是其主要病機。青光眼是由于眼壓增高而引起視盤凹陷、視野缺損，最終可以導致失明的嚴重眼病，是全球首位不可逆性致盲性眼病，中醫俗稱“氣蒙眼”，將肝郁氣滯血瘀視為主要病機[10]。我國是傳統的閉角型青光眼大國，新的流行病學研究表明我國開角型青光眼的患病率遠遠高于閉角型青光眼。許多開角型青光眼眼壓一直在正常范圍內。我國新的研究發現顱內壓偏低，眼球鞏膜篩板兩側的壓力差異常導致眼睛缺血是青光眼的重要原因[38]。新的研究也表明青光眼是線粒體疾病，是蛋白質構象病[36]。科學運動疏肝解郁，能夠改善腦部血供，有助于降眼壓、視神經保護和青光眼的根本防治[10]。

2.4年齡相關性黃斑變性（AMD）迅速增多，肝脾腎機能減弱是其重要原因。近年來，隨著我國人均壽命的提高，年齡相關性黃斑變性（AMD），尤其是干性AMD患病率逐步升高，臨床無滿意治療措施，日益成為我國老年人致盲的重要原因[39～40]。中醫認為肝主目，瞳孔后的眼內結構屬腎，視網膜屬肝，黃斑屬脾，AMD主要為肝脾腎機能減弱。增強肝臟的生血氣、萌發元陽等機能和治肝先實脾與肝腎同治理念有助于AMD的根本防治[10]。

2.5高血壓與糖尿病等全身病相關眼病增多，肝臟的疏泄與藏血機能減退是重要病因。隨著自動化的發展，人們的體力勞動大大減少，與高血壓、糖尿病、脂肪肝、高血脂、高尿酸血癥相關的視網膜動脈硬化、視網膜血管阻塞，增生性玻璃體視網膜病變與前部缺血性視神經病變（AION）已經成為中老年人致盲的重要原因，必須及早綜合治療[41]。

2.6現代社會干眼癥日益增多，強肝膽有助于其根本防治。現代社會視近作業的大量增加，尤其是電視電腦手機的泛濫，人們長期視屏作業，眨眼活動減少，干眼癥的發病率迅速增高，點用各種人工淚液只是治標措施。《素問·宣明五氣篇》：“五臟化液：---肝為淚---。”強肝膽有助于干眼癥防治[10]。目宜常運，運目亦有助于潤目[10]。

中醫認為上述非傳染性眼病均與肝臟的主疏泄、主血海、主淚、生血氣、生相火、萌發元陽等機能減退有關，強肝膽是其根本防治之路[10]。

3 不良環境與心理行為是眼病主因，強肝膽是眼病重要防治原則

中醫認為肝主目。金代名醫張子和指出：“目不因火則不病，能治火者一句可了”。現代肝病專家崔振宇指出護肝最重要的是莫“大動肝火”。精神緊張、焦慮、抑郁、營養失衡、睡眠不足、運動不足等傷肝、損肝行為可致肝郁化火，為眼病重要成因[10]。強肝膽是各種感染性與非感染性眼病和全身病相關眼病的根本防治之路[10，29～43]。

4 不良環境與心理行為也是我國肝病主因，我國的肝病醫學模式亟待戰略創新

自從1963年起，巴魯克·布倫博格等發現HBsAg，分離出乙型肝炎病毒（HBV），并發現HBV感染是肝癌的重要原因以來，HBV感染一直被認為是我國包括肝癌的肝病高發的主要原因。然而，人們也發現原來50%以上，現在仍有40%左右的人口感染過HBV，然而絕大部分成人都能成功清除HBV，成為HBV慢性攜帶者的是其中的一小部分，發展成為慢性乙肝、肝硬化、肝癌與肝衰竭的更少；越早感染，慢性化的越多[1～2]。現代社會隨著自動化的發展，人們視近作業大大增多，而體力勞動的大幅度減少，長期運動不足、精神緊張、熬夜與睡眠不足造成的脂肪性肝病的發病率大大增加，已經遠遠超過HBV感染，成為我國肝病的主要原因[44]。隨著酒精與生物醫藥產業的迅速發展，我國酒精性肝病、藥物性肝病與自身免疫性肝病的發病率也迅速提高[26，45～47]。

中醫認為肝病為害多端，其本則一，即肝氣郁逆[48]。現代中醫研究表明：肝郁氣滯血瘀是我國包括病毒性肝炎的大部分肝病的主要病因與病機，甚至將病毒性肝炎及其誘發的肝硬化與肝癌都稱作“脾勞積”[49]。不良環境與心理行為是我國肝病主因，抗病毒與靶向治療等生物治療措施，解決不了肝病根本問題，我國肝病防治亟待戰略創新[1，2，10，50，51]。肝主筋，腎主骨，脾主肌肉與四肢。百病從肝治，治肝先實脾；肝腎同源，肝腎同治；治病求本，以人為本等中醫治則對于肝病防治有重要意義。

5 上醫醫國醫人醫未病，建設健康中國，提高國人肝臟與視力和身心健康水平

我國春秋時期名醫醫和指出“上醫醫國，其次疾人，固醫官也”。《黃帝內經》指出：“上工治未病”。唐代藥王孫思邈指出“中醫醫人，下醫醫病”。以人的健康為中心，從來都是為醫的根本。目前健康的社會決定因素已經成為全球共識。2013年全球健康促進大會提出將健康融入所有政策。2015年10月29日，中共十八屆五中全會公報發布，建設健康中國至此上升為國家戰略。

加強和諧社會與生態文明建設，深入貫徹以人為本的科學發展觀，深入貫徹黨的教育與衛生方針，加強公共衛生與公共體育建設，通過科學的體育、衛生與藝術和健康教育，自幼培養人們健康的生活與衛生習慣，增強人民的體質與體能，增強肝臟的生理機能，是根本的強肝之路，是感染性與非感染性眼病和肝病以及全身病的根本防治出路；也是我國肝臟（整合）醫學科學的重要使命和正確發展方向[1，2，10，26，45]。

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