紙質病案數字化建設的探討

摘要：病案是醫療活動過程中產生的一項重要的文件資料。在醫院信息系統規模投入使用前，傳統的病案管理流程圍繞紙質病案的書寫、提交、審核、歸檔、借閱等方面展開。論文分析了紙質病案的管理中的缺陷。而數字化紙質病案是彌補紙質病案管理缺陷的有效途徑。病案數字化有多種途徑包括數碼縮微技術和高速掃描方法，有多重關鍵技術用于數字化病案系統的建立，數字化后的病案資料在病案管理方面有多種優勢，搭建數字化紙質病案管理系統，有利于病案的高效管理。現如今使用的數字化病案系統依然存在一些問題，仍有改進空間。

關鍵詞：紙質病案；數字化

\"病案\"，俗稱\"病例\"，國外稱\"醫學記錄\"，指的是醫務人員在對患者進行問診、檢查、診斷、治療、護理等醫療活動中形成的文字、圖表、影像等材料，并經綜合、分析，整理后歸檔的醫療記錄[1]。病案是記錄了患者在醫療護理過程中完整信息的重要資料，屬于醫院信息系統中不可缺少的資料，在醫院進行臨床教學、科學研究中有重要意義，并且是進行醫療保險賠償、傷殘事故鑒定等處理的重要法律依據。按照國家法律法規規定，病案保存年限不低于30年。因此紙質病歷數字化處理是病案存儲，檢索，借閱，學習研究等問題的有效解決途徑。

1 歷史病案的管理流程及缺陷

1.1歷史紙質病案的管理流程 在醫院信息系統廣泛使用之前，傳統的紙質病歷由醫生填寫整理后提交至病案室，病案室進行登記編號，審查完成后，加蓋封袋，正面書寫病案號等基本信息后裝訂，上架歸檔。醫生借閱學習時，申請審批后，由病案室工作人員查找檢索，辦理借用手續，醫師簽收。病號需要復印病案時，需填寫申請單，提供相應身份證明，由病案室工作人員檢查相關申請材料后，查找病案，做出庫處理，復印客觀病歷部分，僅提供復印件，然后對出庫的病案原件重新檢查裝訂，入庫。

1.2歷史紙質病案管理的主要缺陷 紙質病案有著如下特點：①紙質病歷不易整理。紙質病歷的各項資料紙質不同，規格不一，紙張可能有損壞。對于有轉科記錄的病號，則需要多個病區提供病歷；②紙質病案的不宜存儲，一般采用柜架式存放，目錄式管理。保存條件受到環境溫度、濕度的影響大，貯存時限短。容易發霉、變質，一旦發生火災、水災、蟲蛀等自然災害時損失無法復原。存儲同時會占用較大的庫房空間，成本高昂；③紙質病案不宜檢索，借閱、會診、學習時，需要病案室工作人員對已經入庫的病案進行檢索查詢，工作量大，操作流程復雜，導致工作效率低下；④紙質病案無法滿足多個用戶科室之間共享病案信息資源的需求。不利于醫生進行學科交流、科研學習。

2 數字化紙質病案的管理流程及系統應用

隨著科學技術的飛速發展，多數大中型醫院逐步重視醫院的信息化建設。計算機在醫院信息活動中的廣泛使用，病案資料由醫生手動填寫的內容逐漸減少，提交到病案管理系統的病案信息流也逐漸的綜合了HIS系統中的患者信息，簡化了病案首頁審查，病案編目等過程。但是由于相關法律、法規建設相對滯后，最終將所有患者資料綜合整理，提交到病案室仍是一份以紙張為載體的完整的病案資料，存儲空間、存儲成本、工作量并沒有減少。為提高工作效率，降低病案存儲成本，提高病案信息利用率，對紙質病案數字化處理，優化病案的審查、入庫、借閱、檢索等過程是推進醫院信息化建設的重要內容之一。

2.1數字化紙質病案的管理方法 對于醫生整理提交的病案，病案室人員登記、錄入、核查病案首頁，質控檢查病案質量后，對于完成審查的病案進行數字化處理。通過調查，數字化紙質病案處理方法包括以下兩種。

2.1.1基于數碼縮微技術[2] 通過光學攝影，將紙質病案拍攝為膠片保存的數字化病案方法。該方法需要占用較多的資源，但膠卷技術有著記錄效果好、使用壽命長、使用長期保存等優點，并且膠卷和病案原件有相同的法律效力，因此該方法適用于出現破損即將到期銷毀的陳年的歷史病案。

2.1.2基于高速掃描設備的方法[3] 選擇合適的掃描設備，通過高速掃描儀將紙質病案掃描為數字圖片的格式，對掃描的圖像進行二值化、旋轉、壓縮等處理，審核無誤后編碼入庫，上傳至服務器保存。掃描后的紙質病案即可裝訂上架入庫，一般不再借閱。患者復印和醫務人員學習交流均使用數字化的病歷。

2.2數字化紙質病案管理系統 數字化紙質病案管理系統的開發基于大型數據庫的開發技術、XML跨平臺數據交換技術、海量信息存儲技術、任意條件檢索與查詢技術[4]。選擇合適的開發工具和數據庫管理系統是病案管理系統實現可擴展性、實用性、先進性的關鍵。XML提供了醫院系統與系統之間、醫院與醫院之間的信息交換的交換標準。隨著醫院的發展，病案信息的逐年增長，存儲設備要考慮到系統的可擴展性，同時還要考慮相應醫院病案檢索系統的需求，部署SAN存儲方案為數字化病案系統提供可靠的存儲、檢索、調閱功能。SQL語句提供了任意條件檢索的功能，極大的方便了用戶自定義病案信息檢索。

3 數字化病案的優劣勢分析

3.1病案數字化的優勢 ①數字化后的病案可以永久保存，不再受到保存年限的限制，基本不受環境溫度濕度的影響，有效保證了數據安全和數據備份；②數字化病案借閱系統，便于醫務人員檢索，借閱，學習研究，便于抽查審查，可以同時響應多個用戶的需求，加快了信息的傳遞；③辦結構化的數據存儲，便于病案內容的檢索、查詢、調閱，提高病案數據的利用率；④紙質病歷使用渠道減少，得到更好的保存；⑤患者因醫療保險、事故傷殘鑒定等申請復印病歷時，直接通過數字病歷管理系統對病案掃描件進行打印；⑥大大減少了病案室工作人員的工作量，更好的為患者服務，有更多的時間對病案工作進行思考優化；⑦病案數字化系統可以提供多種接口，可接入HIS系統、PACS系統和LIS系統進行數據交互，病案首頁實行電子化審核，也可直接提取患者檢查單和圖像檢查結果；⑧光盤刻錄功能可對數字化后的病案進行存儲，病案數字化系統可提供圖像二值化、剪切、旋轉、去噪聲等多種圖像處理方式；⑨降低成本，僅僅需要軟件系統和硬件系統的一次性投入，投入成本大大低于逐年增長的庫存和每年維護紙質病案的成本；⑩病案數字化系統有良好的拓展性，可以根據醫院數字化進程，設置相應管理權限，改進病案管理流程。

3.2目前病案數字化存在的問題 ①不能完全自動化：由于紙張規格不同，內容不同，掃描過程不能完全自動化，仍需要人工操作；②流程復雜，容易出錯：提交到病案室的病歷需至少經過四道工作流程才能完成入庫，每道工作流程由不同的工作人員操作，可能出錯，查找困難；③電子簽名尚未得到法律認可，掃描的電子病歷尚不能作為法律依據提供，存在患者隱私及病案數據安全等問題[5]。

4 結論

隨著計算機科學技術的發展，醫院信息系統的進步，全面增強病案的服務功能，提高病案的利用率，提高醫院的服務、管理水平，病案數字化建設勢在必行。而隨著醫院信息化的進程，病案管理工作不再局限于提供病案編目、歸檔、復印等服務，病案管理工作應當提供醫學研究、交流學習、醫療統計相關內容，提高病案資料的利用價值。應當在病案資料的信息安全、網絡共享、數據挖掘、信息壓縮方面進行深入的探討和研究，進而解決在現行的病案管理系統中存在的問題，最終提高病案管理的科學化、規范化、信息化水平。

參考文獻：

[1]方娟.數字化病案管理信息系統的設計與應用[D].合肥：安徽醫科大學，2007.

[2]徐明遠.基于數碼縮微技術的數字化病案管理系統的設計與實現[D].西安：第四軍醫大學，2010.

[3]王麗，吳秀蘭.掃描技術在病案管理中的應用[J] .中國病案，2005，6（9）：33.

[4]張琪.基于XML的電子病歷系統的設計與實現[D].上海：上海交通大學，2012.

[5]鄧群娣，何秋苑.電子化病案存在問題及管理對策[J].中國病案，2009，2（10）：36.

編輯/周蕓霏