柏拉圖在感染性疾病科護理實習生醫院感染帶教中的應用

?

·醫學教育·

柏拉圖在感染性疾病科護理實習生醫院感染帶教中的應用

萬春疆，余海燕，譚明偉△

(重慶三峽中心醫院 404000)

醫院感染已成為備受人們關注的公共衛生問題。有研究表明，大多數醫院感染的發生是由醫護人員不正確的醫療護理行為造成的[1]。護理實習生是醫護人員的后備力量，而且在醫院實習過程中全程參與了診療護理技術的開展[2]。在感染性疾病科實習生接觸不同的傳染患者，被感染上傳染病的概率比普通病房大。如何讓實習生既扮演好預防和控制醫院感染的重要角色[3]，又能最大限度地保障自身的職業安全是感染性疾病科臨床帶教的重點。筆者在2013年通過了解護理實習生掌握醫院感染知識的程度和難點，采取有效的干預措施，在提高護理實習生醫院感染知識和感控措施的實際操作能力，提高臨床帶教質量和降低醫院感染發生率方面取得較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2013年6月至2014年4月在感染性疾病科實習的78名護理實習生為調查對象，其中男4人，女74人；年齡19～23歲，平均21.98歲。大專學歷65人，本科學歷13人，78名實習生在校期間均經過了1～2周的見習期。進入臨床后實習期為11個月，每個科室實習6周。實習生到感染性疾病科時已經實習的時間：6個月以下者33人，6個月及以上者45人。主要對護理實習生醫院感染防控措施的執行情況進行調查。

1.2 方法

1.2.1 參照《傳染病專科醫院評審標準實施細則》(2011版)部分評價標準，分類整理后擬定10個檢查條目分別為：感染性疾病科區域劃分、隔離技術、無菌技術、標準預防措施、洗手時機和洗手方法、穿脫防護用品流程、針刺傷后的處理流程、醫療廢物分類處置、傳染病患者終末處置、工作期間的著裝要求。

實習生入科后由科室院感質控護士和護士長進行跟班調查1周。對存在的問題進行歸納、統計，繪制柏拉圖發現執行標準預防措施、隔離技術、洗手時機和洗手方法、針刺傷后的處理流程為實習生感控措施的改善重點，見圖1。

A：標準預防措施；B：隔離技術；C：洗手時機和洗手方法；D：針刺傷后的處理流程；E：無菌技術；F：穿脫防護用品流程；G：傳染病終末處理；H：醫療廢物分類處理；I：感染性疾病科區域劃分；J：工作期間著裝要求。

圖1 78名護理實習生改善前執行感控措施情況柏拉圖

1.2.2 分析要因 護士長、質控護士、帶教老師通過頭腦風暴法繪制魚骨圖，最后經討論確定實習生感控知識缺乏、技能缺乏、意識缺乏、帶教老師、培訓不力成為主要原因，是今后改善的方向，見圖2。

圖2 實習護士感控措施執行缺陷高發因果圖

1.2.3 實施對策 針對以上擬定的改善方向，制訂相應的對策方案，具體如下。

1.2.3.1 針對實習生知識、意識缺乏 加強實習生的入科宣教，讓其了解在感染性疾病科實習的目的及需要掌握的知識重點，并進行集中培訓，采用專題講座的方式詳細介紹醫院感染相關知識，包括標準預防措施、隔離技術、洗手時機和洗手方法、無菌技術、個人防護用品的選擇和使用方法、發生針刺傷后的處理流程、醫療廢物處置等；帶教護士長和優秀帶教老師現場示范各項操作，讓實習生有一個直觀印象，培訓時間為3 d，實習生經理論和操作考試合格后可佩戴胸牌上崗。針對每個實習生存在問題的不同予以差異性個別指導，注重實習生實際操作能力的培訓，在工作中幫助實習生建立有利于控制醫院感染及自我防護的良好行為和習慣。為了強化感控意識，實習生入科后加強引導其熟悉病區環境，并在醫院電梯里、在每一條通道、每一張病床前、治療車上、掃床車、護士站都放置了速干手消毒劑，在每一個洗手池前都粘貼了七步洗手法演示圖，在實習生私人儲物柜、衛生間門上粘貼洗手的警示標識；在科室固定的位置放置避污紙及各類防護用品，包括醫用防護口罩、眼罩、防護面罩、手套、隔離衣、防護服、防水圍裙等，幫助實習生全面樹立預防為主的觀念。將高危患者如丙型肝炎、獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)、耐藥結核、狂犬病等患者病房固定，并在護士站信息欄內公示這些患者的床號信息，讓科室包括實習生在內的所有人都知曉哪些患者需要重點采取防護措施。

1.2.3.2 針對實習生技能缺乏 針對血源性傳播疾病，如AIDS、乙型肝炎、丙型肝炎患者，筆者完善并建立了安全的操作流程，包括個人防護用品的穿戴、治療用物的準備、操作環境要求、人員配合等。為了預防針刺傷，向實習生強調安全注射的理念，并提供安全型注射器和無針密閉輸液接頭、安全型采血針和安全型注射器；強調在一步之內使用銳器盒，要求每項操作結束后正確分類醫療廢物，并立即進行終末處置。同時科室準備了針刺傷處理應急箱，箱內備有銳器傷處理流程圖、銳器傷登記表、職業暴露評估表、安爾碘、無菌敷貼等，以提高實習生應急處理職業暴露的能力。帶教老師注意觀察實習生對標準預防措施、隔離技術、洗手時機和洗手方法、職業防護措施的執行情況，發現錯誤及時予以指導、糾正，以此來幫助實習生養成良好的行為習慣，確保各項感控操作執行到位。定期召開實習生座談會，會上總結實習生的工作表現，對技術操作規范、自覺遵守醫院感染管理相關規定的實習生給予表揚，以樹立其工作自信心。對實習過程中出現的共性的違反操作原則和可能造成醫院感染的危險因素進行集體討論、分析，讓全體實習生知曉問題所在，引以為戒。

1.2.3.3 針對帶教老師方面 選取在感染性疾病科工作5年以上，取得護師以上資格的護士參與帶教工作；同時參考《傳染病專科醫院評審標準實施細則》(2011版)及護理部下發的帶教大綱，由護士長和感控護士對參與帶教的護士進行感控知識培訓，對感控措施和專科操作的每一個步驟及注意事項予以詳細講解，并進行操作演示、制訂標準流程，再對帶教老師進行筆試和操作的考核，確保每位帶教護士能夠達到要求，從而為有效的干預效果打下良好的基礎。帶教老師的職業素質、自我防護意識和技術的高低對護生起著引導和暗示作用[4]。為了提高帶教質量，護士長定期組織實習生考試，發放臨床帶教調查表，了解帶教老師是否嚴格按照帶教大綱和科室要求進行帶教，并對帶教效果進行評價，同時據此調整帶教老師和帶教模式。

1.2.3.4 評價指標 在實習第6周由護士長和院感質控護士對實習生進行跟班調查1周，對比改善前后效果。

1.3 統計學處理 采用SPSSV19.0統計軟件進行Mann-Whitney檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 改善前后實習生感控缺陷條目分析結果 改善前執行標準預防措施、隔離技術、洗手時機和洗手方法、針刺傷后的處理流程為實習生感控措施缺陷的前4項，占75.53%，執行缺陷為188例次；改善后執行缺陷下降至32.44%，缺陷例次為82次；4個主要缺陷項目改善前后情況比較見表1。且改善前的2項主要不良條目的位次后移，“標準預防措施”條目移至第3位，“洗手時機和洗手方法”移至第4位，表明整改措施有效，見圖2。

2.2 不同實習階段護士4個主要缺陷項目情況比較 在改善前和改善后全程執行4個主要缺陷項目的實習護士中，分別對不同實習階段的護士(實習期6個月以下和6個月以上)進行對比分析，不同實習階段的護士對感控知識的掌握差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 4個主要缺陷項目改善前后情況比較[n(%)]

表2 不同實習階段護士執行4個主要缺陷項目對比

A：無菌技術；B：針刺傷后的處理流程；C：標準預防措施；D：洗手時機和洗手方法；E：無菌技術；F：穿脫防護用品流程；G：傳染病終末處理；H：醫療廢物分類處理；I：工作期間著裝要求；J：感染性疾病科區域劃分。

圖2 78名護理實習生改善后執行感控措施情況柏拉圖

3 討 論

3.1 柏拉圖分析法有利于實習生對醫院感染知識的掌握 目前，我國醫學院校尚未將醫院感染學課程納入醫學教育中，醫學院校畢業生缺乏醫院感染學基礎理論和基本技能[5]。雖然實習生在上崗前參加了醫院層面的崗前培訓，但由于時間短，很難對醫院感染管理的整個知識結構進行詳細講授。此次利用柏拉圖分析法在最短的時間內抓住實習生感控知識的重點和難點，利用最有限的時間將最需要掌握的重點知識予以強化，而不是求其全和廣；同時在真實環境下將理論和實踐同時講授，這樣可使抽象復雜的微觀知識在實際環境印證下得到進一步理解和記憶，提高了實習生學習醫院感染知識的積極性。

3.2 柏拉圖分析法有利于提高臨床帶教質量 實習生在校期間，接受醫院感染知識較少，進入臨床后帶教老師側重于臨床技能操作，護理常規及病情觀察等教育，對醫院感染知識教授較少[6]。此次應用柏拉圖分析法評估醫院感染知識培訓需求，發現執行標準預防措施、隔離技術、洗手時機和洗手方法、針刺傷后的處理流程為實習生感控措施的主要缺陷，這與馬銳等[7]認為職業暴露后的處理和標準預防應作為醫學生常規教學內容的重點和難點知識進行介紹相一致。此次統一醫院感染帶教內容和操作標準，盡可能達到帶教同質化，避免了以往帶教老師重護理輕感控、看見什么講什么的無重點、無系統的教學方式；在整個實習期間通過讓實習生思想上重視醫院感染、工作中學會識別醫院感染的危險因素、操作上杜絕醫院感染的發生、醫院感染教育、培訓上堅持經常性和針對性相結合，來最大限度保護實習生的職業安全。通過采取一系列改進措施后，78名實習生都能自覺執行基于標準預防的各種感控措施，且感控措施執行缺陷率下降明顯，這提示在運用柏拉圖分析法的基礎上采取的教改措施有效。

3.3 柏拉圖分析法有利于提高臨床帶教的科學性 柏拉圖是分析和尋找影響質量主要因素的一種管理工具，優點在于能找出哪些因素有問題，并且看出各因素的影響程度，從而能找出存在的主要問題，為改進提供主要依據[8]。柏拉圖分析法的應用有利于帶教老師結合實習生的實際情況制訂帶教計劃，擺脫以往的經驗教育模式，使教學目標更明確，教學思路更清晰，也使帶教工作更趨科學、合理、完善。

[1]Torres-Viera C,Dembry LM.Approaches to vancomycin-resistant enterococci[J].Curr Opin Infect Dis,2004,17(6):541-547.

[2]馬銳，雷海粟．實習護生對醫院感染知識知曉及手衛生執行情況[J]．中華醫院感染學雜志，2011，21(2)：295-296．

[3]史崇清，張華玲，朱開梅．對59名護理本科實習生洗手衛生狀況調查分析[J]．中國護理管理，2010，10(11)：47-49．

[4]李菊香．護生職業防護現狀調查與對策[J]．全科護理，2011，9(9)：819-820．[5]劉莉萍．對專科醫學院校實習生進行醫院感染知識崗前培訓的做法與效果[J]．衛生職業教育，2010，11(11)：80-81．[6]楊春紅，邱湖海，李青莉，等．實習生醫院感染知識認知現狀及影響因素調查分析[J]．中華醫院感染學雜志，2012，22(17)：3790-3792．

[7]馬銳，雷海粟．實習護生對醫院感染知識知曉及手衛生執行情況[J]．中華醫院感染學雜志，2011，21(2)：295-296．

[8]韓曉紅．柏拉圖分析法在非計劃性拔管管理對策中的作用[J]．中國醫學創新，2013，20(20)：141-142．

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.31.051

重慶市醫學科研計劃項目(20142138)。作者簡介：萬春疆(1972-)，本科，主管護師，主要從事護理管理工作。△

，E-mail:cowwsxyyscn2@163.com。

R248.1

B

1671-8348(2016)31-4459-03

2016-05-12

2016-06-30)