雙環法與垂直雙蒂法乳房縮小整形術的臨床比較

尹 康，趙利平，吳國平，夏德林，郭 力

(1.西南醫科大學附屬醫院外科，四川瀘州 646000；2.第三軍醫大學西南醫院燒傷研究所，重慶 400038；3.南京醫科大學附屬友誼整形外科醫院，南京 210029)

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·經驗交流·

雙環法與垂直雙蒂法乳房縮小整形術的臨床比較

尹 康1，趙利平2，吳國平3，夏德林1，郭 力1

(1.西南醫科大學附屬醫院外科，四川瀘州 646000；2.第三軍醫大學西南醫院燒傷研究所，重慶 400038；3.南京醫科大學附屬友誼整形外科醫院，南京 210029)

目的 對比分析雙環法與垂直雙蒂法乳房縮小術的臨床效果。方法 對比分析41例雙環法乳房縮小術(雙環組)，27例垂直雙蒂法乳房縮小術(垂直雙蒂組)，評估患者術前、術后癥狀、乳房形態、切口瘢痕、乳頭乳暈感覺、術后并發癥及患者滿意率等指標。結果 末次隨訪時兩組Kerrigan乳房癥狀評分、乳房形態評分高于術前，溫哥華瘢痕量表評分雙環組[(2.8±0.4)分]低于垂直雙蒂組[(5.2±1.4)分]，差異具有統計學意義(P<0.05)；雙環組患者滿意率100.00%(41/41)、并發癥3例，垂直雙蒂組患者滿意率92.59%(25/27)、并發癥2例，差異無統計學意義(P>0.05)。結論 兩種術式均有助于改善乳房形態，減輕癥狀、并發癥發生率低，但雙環法乳房縮小整形術瘢痕較小。

巨乳癥；乳房縮小整形術；臨床療效

乳房是女性的第二性征，東方女性對于乳房有獨特的審美觀[1]。乳房肥大癥是一種乳房畸形，嚴重損害患者身心健康。手術是治療巨乳癥惟一有效的方法，通過合理切除乳房皮膚、脂肪、乳腺組織，達到縮小乳房體積、改變位置，最終重塑乳房形態，甚至可達到良好美學效果，幫助糾正軀體癥狀、心理障礙[2-3]。乳房縮小整形術術式類型較多，乳房下切口等手術瘢痕較明顯，還可能損害哺乳功能，遠期療效不佳，已基本被摒棄[4]。雙環法乳房縮小術、垂直雙蒂法縮小術應用較廣泛，但長期隨訪、系統評價研究較少[5]。本研究探討兩種術式治療效果，總結隨訪經驗，分析兩種手術并發癥發生情況及療效影響相關因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者納入標準：(1)符合手術適應證，患者因乳房肥大出現肩頸酸痛、乳房皺襞下皮膚病變等癥狀，或青春期乳房發育較大嚴重影響發育，或哺乳后乳房下垂明顯，生活明顯不便，患者要求縮小乳房體積，改善生活質量。(2)經詳細的病史問詢、體格檢查、實驗室檢查，排除糖尿病、心臟病等其他全身系統疾病、遺傳病、瘢痕體質、嚴重原發性皮膚病變。專科檢查主要包括三大常規、生化功能、電解質檢查、凝血系列、免疫全套等，均無手術禁忌證。2006年1月至2012年7月，共施行乳房縮小術68例(136側乳房)，患者年齡20～51歲、平均(34±11)歲。未婚12例，已育32例，有生育意愿希望保留哺乳功能42例。11例合并雙側副乳、5例伴有乳頭內陷，18例伴乳腺纖維腺瘤(術中快速冰凍切片證實)。68例雙側乳房肥大癥均伴乳房下垂(輕度36例、中度24例、重度8例)。主訴：沉重感42例、腰背痛37例，活動受影響28例，自覺外觀不佳65例，影響形象30例，墜脹25例。并發乳房濕疹21例，瘙癢15例，皮膚彈性差11例，點狀紫斑10例。對稱性肥大或下垂50例。根據患者臨床癥狀及接受術后瘢痕情況選擇術式，對希望保留術后哺乳功能及不愿接受術后乳房下部較大瘢痕的患者施行雙環法乳房縮小術，對中、重度乳房肥大且愿意接受術后乳房下部較大瘢痕的患者施行垂直雙蒂法乳房縮小術；選擇雙環法乳房縮小術41例納入雙環組，選擇垂直雙蒂法乳房縮小術27例納入垂直雙蒂組，所有患者術前、術后均拍照。

1.2 方法

1.2.1 雙環法乳房縮小術 (1)術前標記：患者取坐位或站立位，內環在乳暈內以乳頭為中心、直徑3～5 cm，外環大小取決于乳房大小、下垂程度，一般下端為鎖乳線距乳房下皺襞6～7 cm，上端位于設計乳暈上緣位置，左右端據乳房大小而定，上下通常12～14 cm，左右通常9～10 cm[6]。(2)手術步驟：患者取仰臥位、雙上肢外展，氣管插管全身麻醉，術區皮下以0.05%利多卡因腎上腺素(1∶50萬)腫脹液局部浸潤。以橡皮管結扎鎖緊乳房基底部，使皮膚緊繃，按設計切開內外環表皮，剝離內外環間表皮形成真皮帽；松開鎖緊乳房基底，切開外環皮膚全層至乳腺包膜，沿此層向四周游離至乳腺基底邊緣，沿真皮帽垂直于胸大肌表面，根據乳房肥大程度及患者要求選擇性切除外環以外的腺體組織，可擴大切除部分乳腺組織，保留下部及中央乳腺組織與基底筋膜，減少神經、血管損傷；根據乳房下垂情況，分離形成乳腺瓣，進行乳房形態重塑、確定新乳頭位置(術中換半坐位，將剩余乳腺組織縫合固定于胸大肌筋膜，真皮帽邊緣縫合固定于胸肌筋膜上，使乳房呈錐形，乳頭乳暈置于鎖骨中線第4肋間水平[7])，注意乳頭乳暈位置，觀察大小、形態、對稱性，術后放置引流管；外環切口真皮內荷包縫合，收攏至內環大小一致，均分褶皺，間斷縫合真皮層、皮膚，包扎固定塑形。術前、術后應用抗生素3～5 d，術后48 h拔引流管，7～10 d后拆線。

1.2.2 垂直雙蒂法乳房縮小術 (1)術前標記：患者取站立或坐位設計切口，采用改良Mckissock法設計[8]。(2)手術步驟：體位、麻醉與雙環法乳房縮小術相同。首先，制作垂直雙蒂乳頭、乳暈皮瓣。以橡皮管結扎鎖緊乳房基底部，使皮膚緊繃，在乳暈上、下方制作寬6～7 cm去表皮的垂直雙蒂乳頭、乳暈皮瓣；解除乳房基底部結扎，移植、折疊縫合乳頭乳暈邊緣，使乳頭大致位于鎖骨中線第4肋水平。其次，制作乳房兩側皮瓣與切除多余腺體。分離乳房內、外側皮瓣淺筋膜，切除時盡量對稱，切除組織稱重量。再次，制作成可旋轉移植皮瓣。以乳腺下皺襞處為切口，切開皮膚至乳腺包膜，進行上、內、下三個方向剝離，直至乳腺基底邊緣，并于外側腺體深部進行少許潛行剝離形成2～4 cm厚度組織瓣，上提旋轉腺體瓣與垂直下蒂固定于乳暈下方胸肌筋膜。接下來，制作乳房下方三角形皮瓣。在乳房下皺襞中部制作2～3 cm三角形皮瓣，切除乳房皮膚后，插入乳房內外側皮瓣之間。最后縫合切口重塑乳房，徹底止血、清除游離或失活脂肪顆粒，選擇對合皮瓣，進行適當修剪，按解剖層次進行縫合，縫合內外側皮瓣，關閉皮膚創面，重塑半球形乳房實體，乳房下皺襞處減張縫合。術后護理同雙環組。

1.3 觀察指標 按Kerrigan乳房癥狀評分表[9]、乳房形態評分量表[10](Breast shape rating scale，BSRS)、溫哥華瘢痕評定量表、乳頭乳暈感覺量表(采用0～3分級評估法：0代表完全沒有感覺，1代表較術前嚴重減退，2代表較術前感覺遲鈍，3代表與術前感覺一致)記錄術前、末次隨訪(術后6～48個月)患者癥狀、乳房形態、切口瘢痕及乳頭乳暈感覺等情況，通過問卷調查患者末次隨訪滿意率，并記錄術后并發癥。

2 結 果

2.1 相關量表評分變化對比 兩組患者隨訪6～48個月、平均(12.2±6.0)個月，差異無統計學意義(P>0.05)。末次隨訪雙環組與垂直雙蒂組Kerrigan乳房癥狀評分、乳房形態評分均高于術前，雙環組溫哥華瘢痕評分低于垂直雙蒂組，差異具有統計學意義(P<0.05)。末次隨訪兩組間Kerrigan乳房癥狀評分、乳房形態評分、乳頭乳暈感覺差異無統計學意義(P>0.05)，見表1，圖1、2。

表1 兩組術前、末次隨訪相關量表評分變化

*：P<0.05，與術前比較；△：P<0.05，與雙環組比較。

A：術前；B：術后第10個月。

圖1 雙環法乳房縮小術

2.2 患者滿意率與并發癥發生情況對比 末次隨訪雙環組患者滿意率100.00%(41/41)，垂直雙蒂組92.59%(25/27)，差異無統計學意義(P>0.05)。雙環組發生并發癥3例，其中2例切口開裂、1例乳頭乳暈感覺功能減退。垂直雙蒂組發生并發癥2例，其中血清腫1例、瘢痕增生1例，差異無統計學意義(P>0.05)。

A：術前；B：術后第10個月。

圖2 垂直雙蒂法乳房縮小術

3 討 論

3.1 兩種手術適應證 兩種手術均適用于絕大多數乳房肥大癥、下垂患者，對于出現癥狀影響生活質量、要求縮小體積者，都可采用手術治療，但從手術的技術特點來看，雙環法乳房縮小術更適用于年輕、皮膚彈性相對較好，輕、中度乳房肥大或下垂直，但適應證并非絕對，本組亦有1例重度肥大、多名年齡較大女性選擇雙環法乳房縮小術。垂直雙蒂法縮小術適應證范圍較大，幾乎適用于所有患者，且特別適用于中度、重度巨乳，對美學效果無較高要求的患者(特別是年齡相對較大患者)。

3.2 兩種手術優勢、利弊

3.2.1 改善癥狀效果 研究顯示，兩種手術均可有效改善巨乳癥與乳房下垂癥狀表現、恢復乳房美學形態，且并發癥發生率較低，術中損傷小，可有效保留乳暈功能。乳房縮小術可據切口、乳腺蒂不同進行分類，按照切口選擇可分為環乳暈切口、倒T形切口、乳腺蒂、真皮乳腺下蒂，手術方式繁多，各種手術在恢復乳房形態、減輕癥狀上效果均較好[11]。

3.2.2 乳頭乳暈感覺及哺乳功能的保留 手術在保留泌乳功能、乳頭乳暈感覺、對性功能的影響[12]、最大程度縮小瘢痕上仍有待深入研究。本研究中，雙環組出現1例乳頭乳暈感覺功能減退，主要可能與乳頭乳暈血運障礙有關，給予改善血運等對癥治療。相對于腺體真皮蒂手術，雙環法對中央蒂、乳腺導管損傷程度較低，可最大程度保留泌乳功能。垂直雙蒂法可能影響哺乳，特別是對于原發性青春型乳房肥大者，乳腺切除較大，對導管影響較大，可能影響母乳，術后一過性乳頭乳暈感覺遲鈍或缺失發生率較高，多數可恢復，對于尚未生育患者，該術式選擇應慎重。明確掌握女性乳房血供及神經支配解剖，通過精細的操作可有效降低手術并發癥發生風險，保留哺乳功能。

3.2.3 美觀效果 垂直雙蒂法乳房縮小術遺留瘢痕較明顯，部分女性特別是年輕女性難以接受。研究中垂直雙蒂組出現1例瘢痕增生，與手術分區較多，切口相對較長有關。需注意的是，筆者發現乳房縮小術患者主要目的在于緩解乳房肥大所造成的生理、心理不適，較少以美觀目的就診，瘢痕較小對于患者術式選擇的影響并不突出。雙環法乳房縮小術乳頭乳暈位置矯正效果較好，但伴乳房下垂患者乳暈直徑較術前增大，可能與術后切口張力、切口縫合與皮膚緊縮有關。下垂者乳暈直徑增大是患者反映較多的問題，應予以重視。雙環法乳房縮小術應重視內外環差距過大直接導致張力過大、瘢痕增生，增加并發癥發生風險，若手術得當，絕大多數患者術后3～6個月褶皺可消失，褶皺消失時間主要與患者體質、術后保養等因素有關。

3.2.4 操作難易度 雙環法乳房縮小術操作簡單，無需過多的皮瓣設計，垂直雙蒂法乳房縮小術療效呈現明顯的學習曲線，過去并發癥發生率較高，近年來通過止血帶固定乳房實體、規范操作、腫脹技術、術后減壓等方法，并發癥發生率明顯下降[13]。

綜上所述，兩種手術均有助于改善乳房形態、減輕癥狀，并發癥發生率低，但雙環法乳房縮小術瘢痕更小，且利于保留哺乳功能。

[1]BorkenhagenA,RohrichtF,PreissS.etal.Changesinbodyimageandhealth-relatedqualityoflifefollowingbreastreductionsurgeryinGermanmacromastiapatients:anewtoolformeasuringbodyimagechanges[J].AnnPlastSurg,2007,58(4):364-370.

[2]NicolettiG,ScevolaS,FagaA.Breastsculpturing:overcomingthelimitsoftraditionalapproachesinbreastreduction[J].AestheticPlastSurg,2009,33(2):204-212.

[3]SwansonE.Aretrospectivephotometricstudyof82publishedreportsofmastopexyandbreastreduction[J].PlastReconstrSurg,2011,128(6):1282-1301.

[4]AdhamM,SawanK,LovelaceC,etal.Unfavorableoutcomeswithverticalreductionmammaplasty:partⅡ[J].AesthetSurgJ,2011,31(1):40-46.

[5]KakagiaD,TripsiannisG,TsoutsosD.Breastfeedingafterreductionmammaplasty:acomparisonof3techniques[J].AnnPlastSurg,2005,55(4):343-345.

[6]DattaG,CarlucciS.Selectivebreastreduction:apersonalapproachwithacentral-superiorpedicle[J].PlastReconstrSurg,2009,123(2):433-442.

[7]ChoBC,YangJD,BaikBS.Periareolarreductionmammoplastyusinganinferiordermalpedicleoracentralpedicle[J].JPlastReconstrAesthetSurg,2008,61(3):275-281.

[8]SpearME,NanneyLB,PhillipsS,etal.Theimpactofreductionmammaplastyonbreastsensation:ananalysisofmultiplesurgicaltechniques[J].AnnPlastSurg,2012,68(2):142-149.

[9]KerriganCL,CollinsED,StriplinD,etal.Thehealthburdenofbreasthypertrophy[J].PlastReconstrSurg,2001,108:1591-1599.

[10]方彰林．美容整形外科手術學[M]．北京：北京出版社，1994：21．

[11]AdhamM,SawanK,LovelaceC,etal.Patientsatisfactionwithverticalreductionmammaplasty:PartⅠ[J].AesthetSurgJ,2010,30(6):814-820.

[12]GarciaES,VeigaDF,Sabino-NetoM,etal.33.sensitivityofthenipple-areolacomplexandsexualfunctionfollowingreductionmammaplasty[J].AesthetSurgJ，2015,35(7):193-202.[13]Hall-FindlayEJ,ShestakKC.BreastReduction[J].PlastReconstrSurg,2015,136(4):531-544.

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.31.033

R622.9

B

1671-8348(2016)31-4415-03

2016-03-26

2016-05-10)