影響監(jiān)護(hù)室危重膿毒癥患者預(yù)后的多因素分析

徐 華，趙雙彪，鄭偉華

(廣東省中山市古鎮(zhèn)醫(yī)院急診科 528400)

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影響監(jiān)護(hù)室危重膿毒癥患者預(yù)后的多因素分析

徐 華1，趙雙彪2，鄭偉華2

(廣東省中山市古鎮(zhèn)醫(yī)院急診科 528400)

目的 探討影響ICU危重膿毒癥患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。方法 回顧性分析該院重癥醫(yī)學(xué)科2005年1月至2015年1月嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克患者的臨床資料，如基本資料、基礎(chǔ)疾病及生化指標(biāo)，按離開醫(yī)院時(shí)的結(jié)局將其分為康復(fù)出院組和院內(nèi)死亡組，通過非條件Logistic回歸模型對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行多因素分析。結(jié)果 共收治符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者2 587例，其中危重膿毒癥968例(37.5%)，男582例，女386例，年齡(45±12)歲，康復(fù)出院458例(47.3%)，組間比較后發(fā)現(xiàn)院內(nèi)死亡組年齡(58±26vs.45±23，t=2.591，P=0.038)、APACHEⅡ評(píng)分(25±12.3vs.16±8.5，t=2.346，P=0.032)、膿毒癥休克比例(69.8%vs.40.6%，χ2=4.122，P=0.041)、2型糖尿病比例(1.1%vs.5.5%，χ2=8.106，P=0.036) 、降鈣素原(8.1±2.8vs. 2.5±5.3，t=3.681，P=0.041)及血清乳酸(5.2±2.5vs.9.2±3.5，t=3.512，P=0.039)水平均高于康復(fù)出院組，但院內(nèi)死亡組血清清蛋白(25±6.8vs.34±8.5，t=3.212，P=0.035)水平低于康復(fù)出院組，多因素Logistic回歸分析顯示年齡、2型糖尿病、膿毒性休克、APACHEⅡ評(píng)分、降鈣素原、血清乳酸及血清清蛋白水平是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論 年齡、2型糖尿病、膿毒性休克、APACHEⅡ評(píng)分、降鈣素原、血清乳酸及血清清蛋白水平是影響危重膿毒癥預(yù)后的高危因素。

嚴(yán)重膿毒癥；膿毒癥休克；重癥監(jiān)護(hù)室；預(yù)后

膿毒癥(sepsis)是指由感染引起的全身炎性反應(yīng)，可進(jìn)展為嚴(yán)重膿毒癥(severe sepsis)、膿毒癥休克(septic shock)，甚至引發(fā)多器官功能障礙綜合征(MODS)。在美國嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克占ICU總住院病例的20%[1]，近年診療技術(shù)雖然得到較大提高，但危重膿毒癥的總體病死率仍較高[1-2]。因此，早期預(yù)測(cè)危重膿毒癥的不良預(yù)后，通過有效的措施來降低病死率，已成為膿毒癥研究的熱點(diǎn)。本研究通過制訂嚴(yán)格的病例入選標(biāo)準(zhǔn)，深入分析危重膿毒癥病例的臨床資料，試圖尋找與患者預(yù)后相關(guān)的危險(xiǎn)因素，旨在為提高危重膿毒癥的救治水平提供經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 連續(xù)性收集2005年1月至2015年1月收入廣東省中山市古鎮(zhèn)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克病例，入選病例均符合《2012年國際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南》制定的嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)家屬放棄治療的病例；(2)合并嚴(yán)重創(chuàng)傷的病例(如嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷、持續(xù)性出血等)。

1.1.2 治療措施 患者分別按2004、2008、2012年膿毒癥和膿毒癥休克治療指南處理。早期積極采用液體復(fù)蘇、及時(shí)清除感染病灶、抗生素控制感染、加強(qiáng)臟器功能支持、強(qiáng)化胰島素控制血糖、維持電解質(zhì)及酸堿平衡、積極進(jìn)行原發(fā)病治療。

1.2 方法 收集臨床資料，(1)一般項(xiàng)目：性別、年齡、體質(zhì)量、慢性基礎(chǔ)疾病、入住ICU時(shí)間、總住院時(shí)間、預(yù)后轉(zhuǎn)歸；(2)現(xiàn)病史：確診膿毒癥時(shí)的急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHEⅡ)評(píng)分，致病菌的病原學(xué)特點(diǎn)及分布；(3)血液生化指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血清乳酸、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血清清蛋白、總膽紅素、直接膽紅素、血肌酐、血尿素氮、血糖等。按危重膿毒癥病例離開醫(yī)院的預(yù)后將其分為死亡組和存活組，通過組間單因素分析篩選出影響預(yù)后的可能危險(xiǎn)因素，再通過多因素Logistic回歸分析確定影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2 結(jié) 果

2.1 病例的一般情況 2005年1月至2015年1月廣東省中山市古鎮(zhèn)醫(yī)院共2 587例患者被診斷為膿毒癥，其中危重膿毒癥1 045例(40.4%)，包括嚴(yán)重膿毒癥689例，膿毒性休克356例。排除嚴(yán)重創(chuàng)傷病例32例，家屬放棄治療45例，最終共有968例入選本研究，其中男582例，男∶女=1.5∶1，年齡(45±12)歲，ICU住院時(shí)間(12±5.6)d，患者住院時(shí)間(25±12.5)d，轉(zhuǎn)出ICU共463例，康復(fù)出院458例(47.3%)。

2.2 危重膿毒癥病例院內(nèi)死亡組與康復(fù)出院組基本資料比較 組間基本資料比較后發(fā)現(xiàn)，院內(nèi)死亡組年齡、APACHEⅡ評(píng)分及膿毒性休克病例多于康復(fù)出院組，見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

*：卡方值。

2.3 危重膿毒癥病例院內(nèi)死亡組與康復(fù)出院組基礎(chǔ)疾病比較 院內(nèi)死亡組2型糖尿病病例比例高于康復(fù)出院組，見表2。

2.4 危重膿毒癥病例院內(nèi)死亡組與康復(fù)出院組生化指標(biāo)比較 院內(nèi)死亡組降鈣素原、血清乳酸水平高于康復(fù)出院組，血清清蛋白水平低于康復(fù)出院組，見表3。

表2 兩組患者基礎(chǔ)疾病比較

表3 兩組患者生化資料比較

2.5 危重膿毒癥病例預(yù)后的多因素Logistic回歸分析 多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡、APACHEⅡ評(píng)分、2型糖尿病、血清乳酸、降鈣素原、膿毒性休克及血清清蛋白為影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表4。

表4 影響危重膿毒癥預(yù)后的多因素Logistic分析

3 討 論

膿毒癥是指由感染引起的全身炎性反應(yīng)，可進(jìn)展為嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克。盡管對(duì)膿毒癥采取了較先進(jìn)的診療措施，但其總體病死率仍較高。本研究中危重膿毒癥患者的病死率達(dá)53.7%，與國外報(bào)道一致[3]。早期預(yù)測(cè)危重膿毒癥的不良預(yù)后，通過有效的措施來降低其病死率顯得尤為關(guān)鍵。研究表明，危重膿毒癥的預(yù)后可能與年齡、基礎(chǔ)疾病、致病菌等因素相關(guān)，但具體研究結(jié)果存在一定的差異，原因可能與嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克僅占危重膿毒癥病例中的一部分有關(guān)[4-6]。本研究通過制訂嚴(yán)格的病例入選標(biāo)準(zhǔn)，在總結(jié)本院ICU危重膿毒癥的臨床救治基礎(chǔ)上，深入分析危重膿毒癥病例的臨床資料，試圖尋找與患者預(yù)后相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究表明危重膿毒癥年齡相對(duì)偏小的病例預(yù)后較好，多因素分析發(fā)現(xiàn)年齡是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與國外Martin等[7]的研究結(jié)果一致，原因可能跟年齡與機(jī)體器官功能的可修復(fù)性有關(guān)。另外高齡膿毒癥患者常合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，在長期住院治療的情況下，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥從而影響整體預(yù)后[8]。APACHEⅡ評(píng)分由年齡、慢性健康狀況及急性生理學(xué)評(píng)分組成，評(píng)分?jǐn)?shù)值與病情的嚴(yán)重程度相關(guān)，評(píng)分高提示病情嚴(yán)重、死亡風(fēng)險(xiǎn)高，該評(píng)分被廣泛應(yīng)用于危重患者病情及預(yù)后的評(píng)估[9]。本研究顯示死亡病例的APACHEⅡ評(píng)分高于康復(fù)出院組，APACHEⅡ是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說明APACHEⅡ評(píng)分與危重膿毒癥患者的病情及預(yù)后密切相關(guān)。

血清清蛋白是評(píng)估危重患者營養(yǎng)狀態(tài)的較可靠指標(biāo)，危重患者低蛋白血癥與代謝消耗增加、肝臟合成能力下降、血管內(nèi)皮損傷等因素相關(guān)。本研究提示死亡病例清蛋白水平低于存活病例，說明血清清蛋白水平可反映疾病危重程度，是影響危重膿毒癥病例預(yù)后的危險(xiǎn)因素，本研究結(jié)果與Artero等[10]的研究結(jié)果一致。降鈣素原可反映全身炎性反應(yīng)的嚴(yán)重程度，當(dāng)嚴(yán)重細(xì)菌、真菌感染、膿毒癥時(shí)降鈣素原水平會(huì)升高，原因可能與細(xì)菌內(nèi)毒素的誘導(dǎo)有關(guān)。本研究中院內(nèi)死亡病例的降鈣素原水平高于存活病例，說明降鈣素原水平可反映感染嚴(yán)重程度[11]。另外本研究還發(fā)現(xiàn)，院內(nèi)死亡組病例血清乳酸水平、膿毒性休克比例均高于康復(fù)出院組，原因與感染較重的病例容易進(jìn)展為膿毒性休克有關(guān)，由于休克加重會(huì)導(dǎo)致組織器官缺血缺氧，從而使患者血清乳酸水平相應(yīng)升高。

綜上所述，危重膿毒癥患者的臨床死亡率較高，年齡、2型糖尿病、APACHEⅡ評(píng)分、降鈣素原、血清乳酸及血清清蛋白水平是影響危重膿毒癥預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素。針對(duì)這些相關(guān)危險(xiǎn)因素，盡早采取積極有效的干預(yù)措施，對(duì)降低危重膿毒癥患者的臨床病死率有重要意義。

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Analysis on multiple factors affecting prognosis in patients with severe sepsis in ICU*

XueHua1,ZhaoShuangbiao2,ZhengWeihua2

(1.DepartmentofEmergency,ZhongshanMunicipalGuzhengHospital,Zhongshan,Guangdong528400,China)

Objective To investigate the risks factors affecting the prognosis in the patients with severe sepsis in ICU so as to provide th experience for increasing its treatment level.Methods The clinic data of patients with severe sepsis and septic shock in our hospital from January 2005 to January 2015 were retrospectively analyzed,including the general information,basic disease,biochemical indicators,the cases were divided into the recovery discharge group and intra-hospital death group according to the outcomes when leaving hospital.The related factors were performed the multivariate analysis by using the non-conditional Logistic regression model.Results A total of 2 587 sepsis patients were treated,among them 968 cases(37.5%) were severe sepsis,582 cases were male,aged (45±12) years old,458 cases were cured and discharged,the inter-group comparison found that the age (58±26vs. 45±23,t=2.591，P=0.038 ),APACHEⅡ score(25±12.3vs. 16±8.5，t=2.346，P=0.032),septic shock proportion (69.8%vs. 40.6%，χ2=4.122，P=0.041),type2 diabetes proportion(1.1%vs. 5.5%，χ2=8.106，P=0.036),procalcitonin(8.1±2.8vs. 2.5±5.3，t=3.681，P=0.041) and blood lactate level(5.2±2.5vs. 9.2±3.5，t=3.512，P=0.039) in the intra-hospital death group were higher than those in the recovery discharge group,but the serum albumin level(25±6.8vs. 34±8.5，t=3.212，P=0.035) in the intra-hospital death group was lower than that in the recovery discharge group.The multiple factors Logistic regression analysis showed that the age,type2 diabetes,septic shock,APACHEⅡ score,procalcitonin,blood lactate and serum albumin were the independent risk factors affecting theprognosis(P<0.05).Conclusion Severe sepsis has higher incidence and higher motality.Age,stype2 diabetes,septic shock,APACHEⅡ score,procalcitonin,blood lactate and serum albumin are the high-risk factors affecting the prognosis.

severe sepsis;septic shock;ICU;prognosis

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.31.025

廣東省中山市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研立項(xiàng)(2014J071)。

，徐華(1970-)，本科，主治醫(yī)師，主要從事危重病研究。

R631

A

1671-8348(2016)31-4396-03

2016-02-23

2016-08-07)