術(shù)中壓瘡影響因素的Meta分析

馬紅利，袁曉華，張文敏，楊 暢

(重慶市腫瘤研究所手術(shù)室 400030)

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·循證醫(yī)學(xué)·

術(shù)中壓瘡影響因素的Meta分析

馬紅利，袁曉華，張文敏，楊 暢△

(重慶市腫瘤研究所手術(shù)室 400030)

目的 探討中國(guó)住院成人患者術(shù)中壓瘡發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。方法 利用Meta分析的方法分析國(guó)內(nèi) 11篇關(guān)于住院成人患者術(shù)中壓瘡的研究文獻(xiàn)，累計(jì)病例726例，對(duì)照10 570例。根據(jù)齊性檢驗(yàn)結(jié)果采用不同模型計(jì)算各危險(xiǎn)因素合并比值比(OR)及其 95%可信區(qū)間(95%CI)模型。結(jié)果 術(shù)中壓瘡發(fā)生的各獨(dú)立危險(xiǎn)因素的OR值及其95%CI分別為：年齡2.433(1.696～4.043)；手術(shù)時(shí)間1.921(1.113～3.121)；空腹血糖1.801(1.010～3.007)；側(cè)臥位體位2.205(1.369～4.407)；體外循環(huán)4.230(2.210～6.093)。結(jié)論 高齡、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、空腹血糖異常、側(cè)臥位體位、體外循環(huán)是成年住院患者出現(xiàn)術(shù)中壓瘡的主要危險(xiǎn)因素。

術(shù)中壓瘡；危險(xiǎn)因素；Meta分析

術(shù)中壓瘡是指在手術(shù)過(guò)程中由于長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)的壓力、摩擦力與剪切力引起的患者皮膚或皮下組織血液灌注減少、營(yíng)養(yǎng)缺乏、皮膚正常結(jié)構(gòu)和功能受損，最終出現(xiàn)皮膚組織的破潰與壞死，是手術(shù)患者的一種嚴(yán)重并發(fā)癥之一[1]。術(shù)中壓瘡一旦發(fā)生不僅僅增加患者生理上的疼痛，使得護(hù)理難度與工作量增加，更會(huì)導(dǎo)致患者手術(shù)預(yù)后更差、治療成本增加，二次感染概率顯著上升，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[2]。因而，術(shù)中壓瘡的預(yù)防工作非常重要，準(zhǔn)確掌握并識(shí)別術(shù)中壓瘡危險(xiǎn)因素，以及時(shí)評(píng)估其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)術(shù)中壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的研究相對(duì)較多，但是其關(guān)注的角度存在一定的差異,本研究旨在對(duì)近 10 年間發(fā)表的有關(guān)術(shù)中壓瘡影響因素的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)綜合與二次分析，探討影響我國(guó)成人手術(shù)患者術(shù)中壓瘡的主要危險(xiǎn)因素，并估計(jì)其比值比(OR)，為制訂成人術(shù)中壓瘡的最佳預(yù)防控制策略、針對(duì)性地實(shí)施護(hù)理干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 通過(guò)計(jì)算機(jī)進(jìn)行網(wǎng)上文獻(xiàn)檢索(主要包括中國(guó)生物醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、清華同方中文數(shù)據(jù)庫(kù)和 PubMed) 、文獻(xiàn)追溯( 追溯查找檢索到文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)) 和手工檢索( 查閱相關(guān)紙質(zhì)期刊檢索最新文獻(xiàn)) 的方法，收集國(guó)內(nèi)2005～2015年公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于中國(guó)術(shù)中壓瘡影響因素的研究文獻(xiàn)。檢索詞包括術(shù)中壓瘡、褥瘡、影響因素、危險(xiǎn)因素、相關(guān)因素，檢索語(yǔ)種包括中文和英文。

1.2 方法

1.2.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究設(shè)計(jì)為病例對(duì)照研究，且樣本數(shù)不小于20例；(2)研究對(duì)象為我國(guó)成年手術(shù)患者，并出現(xiàn)術(shù)中壓瘡，排除特殊人群及非成年人；(3)研究起止時(shí)間及發(fā)表時(shí)間明確，研究中涉及的相關(guān)定義基本相似；(4)應(yīng)用的統(tǒng)計(jì)分析正確，至少進(jìn)行單因素分析與多因素分析中的一項(xiàng)；(5)結(jié)局指標(biāo)為成人術(shù)中壓瘡影響因素的OR值及其95%CI，或可計(jì)算獲得OR值及其95%CI。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)非病例對(duì)照研究，樣本量不足，結(jié)果效度低；(2)綜述文獻(xiàn)與重復(fù)的文章；(3)原始數(shù)據(jù)不完整，不能獲得OR值及其95%CI的研究；(4)相關(guān)名詞及指標(biāo)的定義與其他大部分文獻(xiàn)差異較大；(5)資料統(tǒng)計(jì)分析方法錯(cuò)誤。

1.2.2 文獻(xiàn)篩選 2名研究者根據(jù)事先確定的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，先根據(jù)文獻(xiàn)標(biāo)題及摘要來(lái)進(jìn)行初步篩選，然后閱讀全文，主要關(guān)注文獻(xiàn)中的病例分配、偏倚及其采取的措施等方面，嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，所有過(guò)程均由2名研究者交叉核對(duì)。

1.2.3 資料提取 由2名研究者分別獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，再進(jìn)行交叉校對(duì)。主要的提取內(nèi)容包括第一作者、研究地點(diǎn)和發(fā)表雜志、發(fā)表年份、研究設(shè)計(jì)、各組樣本量、結(jié)果指標(biāo)(成人術(shù)中壓瘡影響因素的OR值及其95%CI)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2位研究者采用Newcastle-Ottawa質(zhì)量評(píng)價(jià)表對(duì)全部入選的文獻(xiàn)獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，主要包括對(duì)象選擇、可比性、暴露3個(gè)方面。若評(píng)分結(jié)果不一致時(shí)，請(qǐng)第三方(咨詢專家組)參與決定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Stata12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。首先根據(jù)Meta分析要求將提取出來(lái)的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并將其統(tǒng)一整理成OR值及95%CI的形式。采用q檢驗(yàn)對(duì)每個(gè)影響因素涉及的研究進(jìn)行異質(zhì)性評(píng)估，若各研究結(jié)果之間的異質(zhì)性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則采用固定效應(yīng)模型(M-H法)計(jì)算合并OR值及95%CI，否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型(D-L 法)。對(duì)于合并研究中異質(zhì)性檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素指標(biāo)和多因素指標(biāo)分別應(yīng)用不同模型進(jìn)行敏感性分析。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 共檢索到58篇文章，根據(jù)其納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)篩選最終共11篇文獻(xiàn)納入本次Meta分析[4-14]，均為成組病例對(duì)照研究，分別發(fā)表在9種國(guó)內(nèi)雜志上，累計(jì)病例726例，對(duì)照10 570例。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1，納入文獻(xiàn)基本情況見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)中壓瘡發(fā)生影響因素的單因素分析 合并結(jié)果顯示除性別外，其他因素與術(shù)中壓瘡的合并OR值差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中年齡大于60歲、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)>25 kg/m2、血紅蛋白偏低、血清總蛋白偏低、空腹血糖異常、潮濕、急診手術(shù)、側(cè)臥位、手術(shù)時(shí)間2 h以上、麻醉持續(xù)時(shí)間4 h以上、術(shù)中出血量大于500 mL、術(shù)中低血壓、術(shù)中低體溫均為危險(xiǎn)因素；Braden評(píng)分大于18分為保護(hù)因素，見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)中壓瘡發(fā)生影響因素的多因素分析 合并后Meta分析結(jié)果表明，年齡大于60、手術(shù)時(shí)間超過(guò)2 h、空腹血糖異常、側(cè)臥位體位、體外循環(huán)均為術(shù)中壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素。其中年齡、體位、體外循環(huán)與術(shù)中壓瘡的關(guān)聯(lián)較強(qiáng)，手術(shù)時(shí)間、空腹血糖與術(shù)中壓瘡關(guān)聯(lián)較弱，見(jiàn)表3。

2.4 術(shù)中壓瘡危險(xiǎn)因素的敏感性分析 對(duì)合并的研究中異質(zhì)性檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素指標(biāo)和多因素指標(biāo)分別應(yīng)用不同模型進(jìn)行合并OR值的點(diǎn)估計(jì)和區(qū)間估計(jì)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)除多因素指標(biāo)在固定效應(yīng)模型中有意義(OR=1.801，95%CI：1.010～3.007)，而在隨機(jī)效應(yīng)模型中無(wú)意義(OR=1.451，95%CI：0.820～2.404)之外，其他各因素(單因素指標(biāo)和多因素指標(biāo)中的感覺(jué)功能、體位)兩種模型計(jì)算OR值及其95%CI均相差不大，說(shuō)明本次研究的綜合分析結(jié)果基本可靠。

表1 納入文獻(xiàn)的基本情況

表2 14篇術(shù)中壓瘡發(fā)生影響因素的單因素分析

續(xù)表2 14篇術(shù)中壓瘡發(fā)生影響因素的單因素分析

表3 術(shù)中壓瘡發(fā)生影響因素的單因素分析

3 討 論

Meta分析作為對(duì)具有相同目的且相互獨(dú)立的多個(gè)研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)綜合評(píng)價(jià)和定量分析的研究方法，可以提高統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)效能，評(píng)價(jià)研究結(jié)果的不一致或矛盾，在醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域得到了越來(lái)越廣泛的應(yīng)用[15]。本研究采用該分析方法，對(duì)近 10 年多個(gè)目的相同的獨(dú)立研究進(jìn)行綜合評(píng)估分析，擴(kuò)大了樣本量，提高了統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)效能，得出有效的量化結(jié)論，以提供相對(duì)可靠的結(jié)論。

影響術(shù)中壓瘡發(fā)生的因素是來(lái)自多個(gè)方面，且不同因素其效應(yīng)大小不同，本文通過(guò)對(duì)單因素指標(biāo)計(jì)算合并OR值，顯示危險(xiǎn)因素中其中高齡、體質(zhì)量過(guò)高、空腹血糖異常、血紅蛋白偏低、血清總蛋白偏低、手術(shù)時(shí)間及麻醉持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、術(shù)中出血量較大、術(shù)中低血壓及低體溫、潮濕、急診手術(shù)、側(cè)臥位均為術(shù)中壓瘡的危險(xiǎn)因素，Braden 評(píng)分大于18分為其保護(hù)因素。多因素合并分析結(jié)果顯示:齡年大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、空腹血糖異常、側(cè)臥位體位、體外循環(huán)均為術(shù)中壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素。另外有研究表明，手術(shù)類(lèi)型與術(shù)中壓瘡也有關(guān)[16]，但由于能獲取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)僅1篇，未納入合并分析。

3.1 年齡 年齡與術(shù)中壓瘡關(guān)聯(lián)的結(jié)論已經(jīng)明確[17]，高齡患者其皮膚的表皮及真皮萎縮嚴(yán)重，變薄，往往出現(xiàn)外界機(jī)械性損傷；其皮脂腺分泌下降，彈性纖維失去彈性，組織恢復(fù)功能差；皮膚血管舒縮功能下降，對(duì)冷、熱、痛感覺(jué)遲鈍，局部受壓后，更易發(fā)生皮膚及皮下組織缺血缺氧。若合并有超重或肥胖，則受壓部位承受更大的壓力，組織壓迫引起局部缺血缺氧的風(fēng)險(xiǎn)增加，使老年患者更易發(fā)生術(shù)中壓瘡，且難以愈合[18]。

3.2 自身狀況 術(shù)中壓瘡的發(fā)生與患者自身身體狀態(tài)有關(guān)，對(duì)于合并高血糖、惡病質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)不良等患者的組織對(duì)外界刺激的抵抗能力下降。另外，對(duì)于存在神經(jīng)感覺(jué)功能障礙、血流循環(huán)不良的患者往往局部組織氧供減少，且自己感覺(jué)不到，使得術(shù)中壓瘡發(fā)病的可能性增大，且多難以發(fā)現(xiàn)[19]。另外，應(yīng)激條件下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)內(nèi)分泌傳導(dǎo)系統(tǒng)伴胰島素抵抗和糖脂代謝紊亂，內(nèi)穩(wěn)態(tài)遭破壞，組織的抗壓能力降低。Braden 評(píng)分從6個(gè)指標(biāo)(皮膚感覺(jué)、潮濕、活動(dòng)力、移動(dòng)力、營(yíng)養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力)對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，術(shù)中壓瘡高危因素越多發(fā)生術(shù)中壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)越高，評(píng)分小于或等于18分，提示患者有發(fā)生術(shù)中壓瘡的危險(xiǎn)[20],王久峰等[2]對(duì)術(shù)后患者的Braden 評(píng)分顯示皮膚潮濕、感覺(jué)知覺(jué)變化、移動(dòng)、摩擦力和剪切力均是引發(fā)術(shù)中壓瘡的高危因素。

3.3 手術(shù)因素 麻醉、手術(shù)及體位、持續(xù)時(shí)間等都是影響術(shù)中壓瘡的重要因素。麻醉患者在麻醉藥物的阻滯作用下，使受阻滯部位以下的血流變慢，受壓部位失去正常的血液循環(huán)，加之麻醉患者反應(yīng)遲鈍，引起皮膚組織較長(zhǎng)時(shí)間的缺氧，代謝產(chǎn)物堆積，易形成壓瘡。大部分手術(shù)需要長(zhǎng)時(shí)間處于一個(gè)固定體位，導(dǎo)致局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓、血液循環(huán)不良都積累造成增加術(shù)中壓瘡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。加之麻醉作用下使得患者橫紋肌失去張力，相對(duì)增加了局部組織區(qū)域的壓力，引起皮膚及皮下組織缺血缺氧。尤其是對(duì)于需要建立體外循環(huán)的患者，容易導(dǎo)致術(shù)中的血壓變化較大，出現(xiàn)低血壓，體溫下降，受壓部位血液供應(yīng)減少，都是受壓區(qū)域缺血發(fā)生術(shù)中壓瘡的高危因素[21]。因此，理應(yīng)術(shù)前采用 Braden 評(píng)分量表對(duì)患者進(jìn)行術(shù)中壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，以有效制訂防范術(shù)中壓瘡措施，選取合理的手術(shù)體位，綜合考慮手術(shù)的配合程度與患者的舒適程度，盡量保持患者身體的自然彎曲度，加強(qiáng)術(shù)中皮膚的護(hù)理，預(yù)防或減少術(shù)中壓瘡的發(fā)生。一般來(lái)說(shuō)壓瘡的發(fā)生都是由1～2種力的共同作用而引起的。

3.4 外部因素 術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)患者由于時(shí)長(zhǎng)伴有出汗，大小便失禁，皮膚潮濕，在尿液和糞便中的化學(xué)物質(zhì)的刺激下，改變皮膚酸堿度，皮膚表皮角質(zhì)層受損。術(shù)中皮膚消毒液、術(shù)中的體液及血液往往有部分消毒液流至受壓部位，致使受壓皮膚潮濕。另外，手術(shù)床墊過(guò)硬、體位架安放不舒適、約束帶過(guò)緊都是引起皮膚壓瘡的重要外在因素。另外手術(shù)中特殊體位擺放的患者或強(qiáng)行移動(dòng)的麻醉患者過(guò)程中常產(chǎn)生比較大的剪切力也增加壓瘡風(fēng)險(xiǎn)[22]。

本研究通過(guò)嚴(yán)格的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)并進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，統(tǒng)一相關(guān)指標(biāo)的定義與測(cè)量，使得研究結(jié)果的真實(shí)性與可靠性較好。且敏感性分析表明此次研究結(jié)果穩(wěn)定，但仍然存在一些局限：(1)納入本研究的11篇文獻(xiàn)均為病例組和對(duì)照組的對(duì)比研究，難以控制混雜因素如種族、地域等因素對(duì)結(jié)果的影響；(2)本研究中納入的均是已發(fā)表文獻(xiàn)，灰色文獻(xiàn)證據(jù)不足，難以避免一些潛在的發(fā)表偏倚；(3)由于納入文獻(xiàn)相對(duì)較少，未進(jìn)行種族和地域的亞組分析，這兩種因素引起的偏倚未被排除；(4)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)中存在對(duì)術(shù)中壓瘡診斷和影響指標(biāo)的界定不清，數(shù)據(jù)結(jié)果呈現(xiàn)不規(guī)范、不完整，有許多研究未被利用，使得此次Meta分析的樣本量受限制。廣大研究人員在今后的科研工作中，應(yīng)該正確選擇設(shè)計(jì)類(lèi)型和研究對(duì)象，注意相關(guān)定義與測(cè)量的規(guī)范，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果的描述要盡量詳細(xì)，提高報(bào)告質(zhì)量，以利于研究的二次利用。

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A meta-analysis of influencing factors of intraoperative pressure sores

MaHongli,YuanXiaohua,ZhangWenmin,YangChang△

(OperationRoom,ChongqingMunicipalTumorResearchInstitute,Chongqing400030,China)

Objective To investigate the major risk factor of intraoperative pressure sores among adult inpatients in our country to provide the basis for the prevention and nursing work in future.Methods Eleven domestic research literatures about intraoperative pressure sores in adult inpatients were analyzed by using the meta-analysis method.There were cumulative 726 cases and 10 570 control cases.According to the homogeneity test results,the different models were adopted to calculate the merge odd ratio (OR) of various risk factors and their 95% confidence interval(95%CI).Results TheORvalues and 95%CIof the independent risk factors of intraoperative pressure sores occurrence were age 2.433 (1.696-4.043);operation time 1.921 (1.113-3.121);fasting plasma glucose 1.801(1.010-3.007);lateral position 2.205 (1.369-1.369);extracorporeal circulation 4.230(2.210-6.093).Conclusion Advanced age,long operation time,fasting glucose abnormalities,lateral position,extracorporeal circulation are major risk factors for intraoperative pressure sores occurrence in adult inpatients.

intraoperative pressure sores;risk factors；Meta-analysis

馬紅利(1969-)，本科，主管護(hù)師，主要從事護(hù)理管理工作。△

，E-mail:yangchang1987724@126.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.31.023

R473.6

A

1671-8348(2016)31-4389-04

2016-04-18

2016-06-26)