狼瘡性腎炎患者透析模式與死亡率相關性研究的Meta分析

李啟舒，陳艷霞，房向東，涂衛平

(南昌大學第二附屬醫院腎內科 330008)

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·循證醫學·

狼瘡性腎炎患者透析模式與死亡率相關性研究的Meta分析

李啟舒，陳艷霞，房向東，涂衛平△

(南昌大學第二附屬醫院腎內科 330008)

目的 采用Meta分析評價狼瘡性腎炎患者透析模式與病死率的相關性，指導臨床選擇最佳透析方式。方法 通過計算機檢索Medline數據庫、EMbase數據庫、Cochrane圖書館、萬方數據庫及CNKI數據庫，由2名評價員獨立對納入的文獻進行質量評價和數據提取，應用Stata12.0進行Meta分析。結果 共納入5篇隊列研究，共計4 223例患者，Meta分析結果顯示腹膜透析與血液透析比較，在全因病死率方面差異無統計學意義(OR=0.85，95%CI：0.56～1.29，P=0.442)；在心血管病死率方面差異無統計學意義(OR=1.02，95%CI：0.81～1.29，P=0.879)；腹膜透析的感染死亡率低于血液透析(OR=0.72，95%CI：0.53～0.99，P=0.042)。 結論 狼瘡性腎炎患者腹膜透析與血液透析的全因及心血管病死率無明顯差異，但腹膜透析感染病死率低于血液透析。

狼瘡性腎炎；透析模式；終末期腎病；病死率；Meta分析

狼瘡性腎炎是系統性紅斑狼瘡患者病死的嚴重并發癥之一。在狼瘡性腎病患者中，大約有10%～30%的患者會進展至終末期腎病[1]。腎臟替代技術的進步使得終末期腎病的生存率大大提高，這就使得系統性紅斑狼瘡患者腎臟替代治療的數量增加[2]。現今可供選擇的腎臟替代治療方式主要有3種：血液透析、腹膜透析及腎移植。Kang等[3]的一項研究表明腎移植在生存率方面優于腹膜透析及血液透析。但由于供體和費用等問題，在我國透析仍是大部分人的選擇方式。因此，選擇合適的透析方式對于繼發于狼瘡性腎炎的終末期腎病患者至關重要。

目前對比兩種透析模式的狼瘡性腎炎患者死亡率的研究[4-6]雖然數量偏少，但仍得出了具有爭議的結果。本文系統評價了透析模式的不同對繼發于狼瘡性腎炎的終末期腎病患者死亡率的影響，旨在為臨床工作中最佳透析模式的選擇提供較可靠的循證醫學依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 以英文關鍵詞lupus nephritis,systemic lupus erythematosus,hemodialysis,peritoneal dialysis,dialysis modality,renal replacement therapy,mortality檢索Medline數據庫、EMbase數據庫及Cochrane圖書館；以中文關鍵詞狼瘡性腎炎、系統性紅斑狼瘡、血液透析、腹膜透析、透析模式、腎臟替代治療、死亡率檢索萬方、CNKI數據庫。以上檢索詞均用布爾邏輯符"or"進行連接。檢索時間均從建庫至2015年8月。通過文獻的參考文獻進行回溯性檢索和引文檢索作為補充。

1.2 文獻納入標準 (1)研究類型：隊列研究，語種限定為中文和英文。(2)研究對象：繼發于狼瘡性腎炎的終末期腎病行規律透析的患者，透析時間不限，年齡不限，納入總人數大于30人。(3)干預措施：腹膜透析包括持續不臥床腹膜透析及持續循環腹膜透析。血液透析包括家庭血液透析、透析中心血液透析及長期護理透析中心血液透析。(4)結局測量指標：全因死亡率、心血管死亡率及感染死亡率。

1.3 文獻排除標準 不同時比較血液透析和腹膜透析的研究；未提供數據計算死亡率、心血管死亡率、感染死亡率的研究；隨訪低于1年的研究；總納入人數小于30人的研究；研究類型為病例對照研究、綜述、病例報告、評論、重復研究；無法獲取原文的研究；結局指標不包含上述結局指標的研究。

1.4 資料提取 2名研究者獨立閱讀獲得文獻題目和摘要，在排除明顯不符合納入標準的文獻后，對可能符合納入標準的文獻進行全文閱讀，以確定是否符合納入標準。兩位研究者交叉核對納入試驗的結果，對有分歧而難以確定其是否納入的試驗通過討論或由第三位研究者決定。提取資料主要包括，(1)一般資料：題目、作者姓名、發表日期和文獻來源。(2)研究特征：研究對象的一般情況及各組患者的基線可比性。(3)結局測量指標。

1.5 質量評價 按照NOS評分量表(Newcastle-Ottawa quality assessment scale)來評價納入研究的質量：(1)隊列的代表性；(2)非暴露隊列的選擇；(3)暴露的確定方法；(4)研究起始時尚無要觀察的結局指標；(5)暴露隊列和非暴露隊列的可比性；(6)對結果的評價是否充分；(7)對所研究的疾病隨訪時間是否足夠長；(8)隨訪的完整性。完全滿足上述標準為最高分9分，其中第5項占2分，其余項各1分，小于或等于5分表明發生各種偏倚的可能較大。

1.6 統計學處理 由2名評價員將數據獨立輸入Stata12.0進行Meta分析。2項分類資料采用優勢比(odd ratio,OR)為合并統計量。各效應量均以95%可信區間(CI)表示。各納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗。當各研究間有統計學同質性(P>0.1，I2<50%)時，采用固定效應模型進行Meta分析；如各研究間存在統計學異質性(P<0.1，I2>50%)，分析其異質性來源，對可能導致異質性的因素進行亞組分析，若2個研究組之間存在統計學異質性而無臨床異質性或差異無統計學意義時，采用隨機效應模型進行分析。 應用Begger′s和Egger′s檢驗，判斷納入文獻是否存在明顯發表偏倚。

2 結 果

2.1 納入研究的一般特征 根據檢索詞共檢索文獻1 722篇，閱讀題目和摘要，排除與所需內容不相關的文獻760篇，結局指標不是死亡率的文獻159篇，不是血液透析與腹膜透析比較的文獻366篇，非隊列研究的文獻191篇，未進展至終末期腎病的文獻229篇。進一步閱讀全文排除數據不可獲得的文獻1篇，重復文獻10篇，入選人數小于30人的文獻1篇，最終納入5個研究[3-7]，文獻篩選流程圖見圖1。這5個研究包括4 223例患者，其中腹膜透析治療組1 708例，血液透析治療組2 515例，納入研究的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

作者發表年份文獻來源隨訪時間平均年齡(歲)n總死亡數心血管死亡數感染死亡數Weng等[4]2009中國臺灣1999～2007PD37.59PD22PD7PD2PD4HD48.71HD14HD1HD0HD0Kang等[3]2010韓國1990～2007PD41.00PD14PD4PD1PD1HD35.00HD28HD7HD2HD1Chang等[5]2013中國臺灣1997～2006PD34.10PD260PD33PD6PD18HD42.60HD813HD173HD35HD74Contreras等[6]2014美國1995～2009PD39.00PD1352PD290PD142PD41HD39.00HD1352HD304HD129HD60Levy等[7]2015法國2002～2012PD43.90PD60PD8PD0PD0HD43.50HD308HD44HD14HD10

2.2 納入研究的質量評價 (1)隊列的代表性：文獻[5-7]納入的人數較多，代表性較好。(2)暴露隊列的選擇：所有文獻中的血透組及腹透組均是來自于同一人群，診斷明確。(3)暴露的確定方法：所有文獻透析模式的選擇均未采用盲法。(4)研究起始時尚無要觀察的結局指標：所有文獻開始時均沒有死亡發生。(5)暴露隊列和非暴露隊列的可比性：3篇文獻[4,6-7]隊列可比性好，并對重要因素進行校正。(6)研究結果的評價是否充分：所有文獻的評價均充分。(7)隨訪時間是否足夠長：所有研究隨訪時間都較長。(8)隨訪的完整性：所有研究隨訪的完整性都較好。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 全因死亡率 (1)納入5項研究，包括4 223例患者，其中腹膜透析組1 708例，血液透析組2 515例。腹膜透析組中全因死亡人數為342例，血液透析組中全因死亡人數為529例。各研究間存在異質性(P=0.052，I2=57.3%)，采用隨機效應模型進行效應量的合并，結果顯示，腹膜透析和血液透析組的全因死亡率差異無統計學意義(OR=0.85，95%CI:0.56～1.29，P=0.442)，見圖2。(2)對納入研究進行Begger′s和Egger′s檢驗，所得P值分別是0.81及0.45，均大于0.05，納入研究無明顯發表偏倚。

圖2 繼發于狼瘡性腎病的終末期腎病患者全因死亡率比較

2.3.2 心血管死亡率 (1)納入5項研究，包括4 223例患者，其中腹膜透析組1 708例，血液透析組2 515例。腹膜透析組中心血管死亡人數為151例，血液透析組中心血管死亡人數為180例。各研究間不存在明顯異質性(P=0.304，I2=17.3%)，采用固定效應模型進行效應量的合并，結果顯示，腹膜透析和血液透析組的心血管死亡率差異無統計學意義(OR=1.02，95%CI：0.81～1.29，P=0.879)，見圖3。(2)對納入研究進行Begger′s和Egger′s檢驗，所得P值分別是1.00及0.49，均大于0.05，納入研究無明顯發表偏倚。

圖3 繼發于狼瘡性腎病的終末期腎病患者心血管死亡率比較

2.3.3 感染死亡率 (1)納入5項研究，包括4 223例患者，其中腹膜透析組1 708例，血液透析組2 515例。腹膜透析組中感染死亡人數為64例，血液透析組中感染死亡人數為145例。各研究間不存在明顯異質性(P=0.483，I2=0%)，采用固定效應模型進行效應量的合并，結果顯示，腹膜透析的感染死亡率低于血液透析，差異有統計學意義(OR=0.72，95%CI：0.53～0.99，P=0.042)，見圖4。(2)對納入研究進行Begger′s和Egger′s檢驗，所得P值分別是0.46及0.12，均大于0.05，納入研究無明顯發表偏倚。

圖4 繼發于狼瘡性腎病的終末期腎病患者感染死亡率的比較

3 討 論

由于繼發于狼瘡性腎炎的終末期腎病患者較其他終末期腎病患者的平均年齡要年輕的多，故選擇合適的透析模式對于他們的生存率及生活質量至關重要。目前，已經有研究[4-6]對兩種透析模式的狼瘡性腎炎患者進行比較，但得出了具有爭議的結果。Weng等[4]報道應用腹膜透析的狼瘡性腎炎患者較應用血液透析患者的總死亡率高。在另一個更大的研究中，Chang等[5]報道應用血液透析的狼瘡性腎炎患者較應用腹膜透析患者的總死亡率高。而Contreras等[6]認為不同透析模式的繼發于狼瘡性腎炎的終末期腎病患者的死亡率是相似的。為了客觀評價繼發于狼瘡性腎炎的終末期腎病患者血液透析與腹膜透析的死亡率情況，本文在廣泛檢索文獻的基礎上，對目前國內外已發表的研究報道進行Meta分析，為臨床提供參考依據。

心血管事件及感染是繼發于狼瘡性腎炎的終末期患者死亡的兩大主要原因。在Contreras等[6]的研究中，心血管死亡發生率較感染死亡發生率高。這個結果與Chang等[5]和Ward等[8]的結果相反，Ward等[8]認為感染死亡發生率是系統性紅斑狼瘡終末期腎病患者的最常見死亡原因。這個問題可能是由納入人群的易感性明顯不同造成的。Chang等[5]納入的人群是單純的亞洲人群，而這些人群相較于Contreras等[6]納入的人群均有不同程度地暴露于感染事件的危險因素。Contreras等[6]納入的人群包括白種美洲人及非裔美洲人，這種人群對于心血管事件有較高的易感性。Ward等[8]納入的人群開始透析早于其他研究，這可能是結果不同的原因。

既往的研究顯示血流動力學的不穩定、血管的動脈瘤及血栓形成和殘余腎功能的快速下降是血液透析心血管并發癥頻繁發生的原因[9-10]。腹膜透析的心血管并發癥的發生則與體液和電解質的波動有關[11]。Meta分析顯示繼發于狼瘡性腎炎的終末期腎病患者血液透析組與腹膜透析組的心血管死亡率差異無統計學意義。但不能排除結果是由于繼發于狼瘡性腎炎的終末期腎病患者的心血管并發癥較少導致，主要是與他們隨訪時間相對較短、疾病進展較快及平均年齡較小有關[3]。此結果也可能是因為患者進入透析時已不能耐受血液透析過程中出現的低血壓，故更易選擇腹膜透析作為透析方式而導致的選擇偏倚導致的。繼發于狼瘡性腎炎的終末期腎病患者心血管并發癥的發生情形與非繼發性于狼瘡性腎炎的終末期腎病患者不相同。類似于冠心病的嚴重心血管疾病在非繼發性于狼瘡性腎炎的終末期腎病患者中更常見。但是隨著生存率的提高，繼發于狼瘡性腎炎的終末期腎病患者的心血管并發癥導致死亡發生情況將更加嚴峻。

Meta分析顯示繼發于狼瘡性腎炎的終末期腎病患者血液透析組較腹膜透析組有更高的感染死亡率。Goo等[12]認為腹膜透析狼瘡患者較血液透析患者有更高殘余狼瘡活動性。并且腹透患者有更高的化膿性腹膜炎的發生率，較非系統性紅斑狼瘡患者的腹透患者對各種類型的感染具有更高的易感性[13-14]。但是，這些數據不能作為腹透感染死亡率高于血透感染死亡率的原因，因為感染也是血透患者的死亡的主要原因之一。眾所周知，運用最小有效量糖皮質激素是系統性紅斑狼瘡維持治療的關鍵。然而，糖皮質激素用量也與致死性感染如菌血癥、肺炎等存在關聯。每天服用大于或等于3 mg潑尼松龍的患者較服用劑量小于3 mg的患者預后更差并且更容易死于感染。故繼發于狼瘡性腎炎的終末期腎病透析患者較其他原發病導致透析的患者感染死亡發生率更高。在一項腹膜透析和血液透患者激素用量無明顯差別的研究[4]中，排除插管及動靜脈內瘺相關感染發生率的結果顯示腹透組有更高的感染發生率。但是，血管通路感染也是血液透析患者發生血流感染的主要危險因素[15]。有研究[16]顯示血液透析血管通路的類型對感染發生率有明顯影響。運用中心靜脈導管的患者較運用動靜脈內瘺的患者的感染發生率高。但并沒有研究對繼發于狼瘡性腎炎的終末期腎病患者中運用中心靜脈導管的血液透析患者、運用動靜脈內瘺的血液透析患者及腹膜透析患者三者的感染發生率及感染死亡率進行比較，故血管通路分類不同有可能是導致結果不同的原因之一。

血管通路的堵塞和動脈瘤的形成是血液透析患者心腦血管并發癥發生的原因之一[9-10]，且血管通路的感染也是血液透析患者感染發生的常見原因[15]，故血液透析患者血管通路的不同可能是影響透析模式與全因死亡率相關性的一個重要因素。有研究[17]顯示腹膜透析在最初透析開始的1～2年之間的生存優勢是由于血液透析中心靜脈導管的高死亡率所致。Perl等[17]發現在透析的第一年，使用中心靜脈導管開始血液透析的患者較腹膜透析的死亡率高，但使用動靜脈內瘺進行血液透析的患者和腹膜透析的患者的死亡率并沒有生存率差異。但在整個5年隨訪期內，使用中心靜脈導管進行血液透析的患者仍然較腹膜透析的死亡率高，而使用動靜脈內瘺進行血液透析的患者較腹膜透析患者死亡率低。然而，Meta分析中的所納入的5篇文章都沒有詳細介紹血液透析患者血管通路分類的詳細情況，僅僅只有1篇文章[5]在介紹感染死亡率中說明有4名患者死于血管通路相關感染。且筆者并沒有找到血管通路影響繼發于狼瘡性腎炎的終末期腎病患者死亡率與透析模式相關性的文章，故仍需更多研究就血管通路對繼發于狼瘡性腎炎的終末期腎病患者死亡率與透析模式相關性的影響進行討論。

透析齡可能也是影響繼發于狼瘡性腎炎的終末期腎病患者死亡率與透析模式相關性的因素之一。有研究[18]顯示血液透析透析齡越長，死亡風險越大。故血液透析與腹膜透析透析齡的不同對死亡率可能存在一定影響。然而，在Meta分析所納入的5篇文章中，僅僅只有1篇文獻[4]對透析齡做了明確描述：血液透析透析齡平均值為142.08個月，腹膜透析透析齡平均值為43.17個月，且二者具有統計學差異，但該文章中并未對血液透析與腹膜透析透析齡差異對死亡率影響做出詳細描述。另有一篇文章[6]納入的患者均為新進入透析的患者，然而，每一個患者的隨訪終止于3年。該研究對混雜因素(如開始透析的時期)進行了傾向得分配對。故筆者認為該研究血液透析及腹膜透析透析齡相似，但該研究并沒有提供明確可對比的數據。故不能就透析齡對繼發于狼瘡性腎炎的終末期腎病患者透析模式與死亡率相關性的影響進行進一步的分析，故仍需要大量相關研究對該問題進行討論。

本研究尚存在以下不足：(1)納入研究樣本量雖較大(共納入患者4 223例)，但各研究間納入人數差異較大。(2)部分納入的文獻質量較差，所有研究均未對透析模式選擇隨機，可導致選擇性偏倚。(3)納入的文獻數量相對較少，尚需大樣本的觀察性研究支持。(4)僅納入已發表文獻，而未對有關灰色文獻進行檢索，且未發郵件詢問相關文獻數據，因此本Meta分析存在發表偏倚的可能較大。(5)由于納入文章中對血液透析血管通路分類及透析齡等影響因素的描述資料較少，故對于血液透析血管通路分類及透析齡等影響因素未進行進一步分析。

[1]Ortega LM,Schultz DR,Lenz O,et al.Review:lupus nephritis:pathologic features,epidemiology and a guide to therapeutic decisions[J].Lupus,2010,19(5):557-574.

[2]Borchers AT,Keen CL,Shoenfeld Y,et al.Surviving the butterfly and the wolf:mortality trends in systemic lupus erythematosus[J].Autoimmun Rev,2004,3(6):423-453.

[3]Kang SH,Chung BH,Choi SR,et al.Comparison of clinical outcomes by different renal replacement therapy in patients with end-stage renal disease secondary to lupus nephritis[J].Korean J Intern Med,2011,26(1):60-67.

[4]Weng CH,Hsu CW,Yu CC,et al.Peritoneal dialysis and hemodialysis in systemic lupus erythematosus patients:comparison of clinical outcomes[J].Kidney Blood Press Res,2009,32(6):451-456.

[5]Chang YS,Liu CJ,Wu TH,et al.Survival analysis in systemic lupus erythematosus patients on maintenance dialysis:a nationwide population-based study in Taiwan[J].Rheumatology (Oxford),2013,52(1):166-172.

[6]Contreras G,Pagan J,Chokshi R,et al.Comparison of mortality of ESRD patients with lupus by initial dialysis modality[J].Clin J Am Soc Nephrol,2014,9(11):1949-1956.

[7]Levy B,Couchoud C,Rougier JP,et al.Outcome of patients with systemic lupus erythematosus on chronic dialysis:an observational study of incident patients of the French National Registry 2002-2012[J].Lupus,2015,24(10):1111-1121.

[8]Ward MM.Cardiovascular and cerebrovascular morbidity and mortality among women with end-stage renal disease attributable to lupus nephritis[J].Am J Kidney Dis,2000,36(3):516-525.

[9]Rietveld A,Berden JH.Renal replacement therapy in lupus nephritis[J].Nephrol Dial Transplant,2008,23(10):3056-3060.

[10]Segall L,Covic A.Cardiovascular disease in haemodialysis and peritoneal dialysis:arguments pro haemodialysis[J].Nephrol Dial Transplant,2007,22(1):59-63.

[11]Van Biesen W,Verbeke F,Verbeke F,et al.Cardiovascular disease in haemodialysis and peritoneal dialysis:arguments pro peritoneal dialysis[J].Nephrol Dial Transplant,2007,22(1):53-58.

[12]Goo YS,Park HC,Choi HY,et al.The evolution of lupus activity among patients with end-stage renal disease secondary to lupus nephritis[J].Yonsei Med J,2004,45(2):199-206.

[13]SiuYP,LeungKT,TongMK,etal.

Clinical outcomes of systemic lupus erythematosus patients undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis[J].Nephrol Dial Transplant,2005,20(12):2797-2802.

[14]Huang JW,Hung KY,Yen CJ,et al.Systemic lupus erythematosus and peritoneal dialysis:outcomes and infect complications[J].Perit Dial Int,2001,21(2):143-147.

[15]Dopirak M,Hill C,Oleksiw M,et al.Surveillance of hemodialysis-associated primary bloodstream infections:the experience of ten hospital-based centers[J].Infect Control Hos Epidl,2002,23(12):721-724.

[16]Krzanowski M,Janda K,Chowaniec E,et al.Hemodialysis vascular access infection and mortality in maintenance hemodialysis patients[J].Przegl Lek,2011,68(12):1157-1161.

[17]Perl J,Wald R,McFarlane P,et al.Hemodialysis vascular access modifies the association between dialysis modality and survival[J].J Am Soc Nephrol,2011,22(6):1113-1121.

[18]Iseki K,Tozawa M,Takishita S.Effect of the duration of dialysis on survival in a cohort of chronic haemodialysis patients[J].Nephrol Dial Transplant,2003,18(4):782-787.

Correlation between dialysis mode and mortality in patients with lupus nephritis:a meta analysis

LiQishu,ChenYanxia,FangXiangdong,TuWeiping△

(DepartmentofNephrology,SecondAffiliatedHospital,NanchangUniversity,Nanchang,Jiangxi330008,China)

Objective To adopt the meta analysis method to evaluate the correlation between dialysis mode and mortality in patients with lupus nephritis for guiding clinic to select the optimal dialysis mode.Methods The databases of Medline,EMBASE,Cochrane Library,Chinese Wanfang database and CNKI were retrieved by computer.The included literatures wer independently performed the quality evaluation and data extraction by 2 valuators.The meta analysis was conducted by using the Stata12.0.Results A total of five cohort studies (4 223 patients) were included.The meta analysis revealed that the all-cause mortality had no statistical difference between hemodialysis and peritoneal dialysis (OR=0.85,95%CI:0.56-1.29,P=0.442);the cardiovascular mortality had no statistical difference between them(OR=1.02,95%CI:0.81-1.29,P=0.879);however the infection mortality in peritoneal dialysis was lower than that in hematodialysis(OR=0.72，95%CI:0.53-0.99，P=0.042).Conclusion The all-cause and cardiovascular mortality have no obvious difference between peritoneal dialysis and hematodialysis,but the infection mortality of peritoneal dialysis is lower than that of hematodialysis.

lupus nephritis;dialysis modality;end-stage renal disease;Meta-analysis

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.31.022

李啟舒(1990-)，在讀碩士，主要從事腎臟病相關研究。△

，E-mail:tuweiping6102@sina.com。

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1671-8348(2016)31-4385-04

2016-03-19

2016-05-03)