喉部分切除術與氬氣刀治療早期喉癌的并發癥比較研究

駱小華，王朝永，黃水仙，趙 瑜，張麟燕，陳 香

(重慶市涪陵中心醫院耳鼻咽喉科 408000)

?

論著·臨床研究

喉部分切除術與氬氣刀治療早期喉癌的并發癥比較研究

駱小華，王朝永△，黃水仙，趙 瑜，張麟燕，陳 香

(重慶市涪陵中心醫院耳鼻咽喉科 408000)

目的 比較垂直喉部分切除術與支撐喉內窺鏡下氬氣刀微創治療早期聲門型喉癌的并發癥發生情況。方法 回顧性分析2008年1月至2013年5月該院收治的早期喉癌32例(聲門型，T1～T2N0M0)，根據治療方式的不同分為治療組與對照組，治療組14例為采用支撐喉內窺鏡下氬氣刀切除術的病例，對照組18例為采用傳統喉垂直部分切除術的病例。兩組病例均于出院后定期隨訪，觀察記錄切口感染、咽瘺、喉瘺、吸入性肺炎、肉芽增生、喉瘢痕狹窄、腫瘤復發等常見并發癥的發生情況。結果 治療組與對照組相比，切口感染、咽瘺、喉瘺、吸入性肺炎、肉芽增生、喉瘢痕狹窄等常見并發癥發生率明顯降低，其術后并發癥發生率差異有統計學意義(χ2=4.48，P<0.05)。腫瘤復發情況差異無統計學意義(χ2=2.00，P>0.05)。結論 支撐喉內窺鏡下氬氣刀切除術對早期喉癌的治療較傳統的垂直部分切除術具有損傷小、并發癥少、恢復快的優點。

喉腫瘤；支撐喉鏡；內窺鏡；氬氣刀；喉垂直部分切除術

喉癌是常見的頭頸部惡性腫瘤之一，其中聲門癌在喉癌中最常見，約占60%。手術治療或放射治療是早期喉癌的有效治療方案。早期聲門型喉癌傳統的手術治療方法是對病變聲帶采取切除或者半喉切除手術，再對創面進行修復?，F代喉癌手術的治療原則是在治療腫瘤本身的同時，盡量保留喉功能[1]。因此，早期喉癌的微創手術在近年來得到了飛速發展，療效也逐漸提高，有文獻報道其治愈率已達到80%以上[2]。本院耳鼻咽喉科2005年3月起將支撐喉內窺鏡技術與氬氣刀治療技術結合運用于早期喉癌的微創治療，取得了較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2008年1月至2013年5月耳鼻咽喉科收治的早期喉癌(聲門型，T1～T2N0M0)患者32例，均為男性，年齡41～77歲，中位年齡64歲，按國際抗癌協會(UICC)2002年公布的TNM分期標準，其中T1N0M0 26例，T2N0M0 6例。32例聲門型喉癌患者按手術方式分為治療組和對照組：治療組在支撐喉內窺鏡下予氬氣刀切除腫瘤，對照組予喉垂直部分切除術(垂直半喉)治療。治療組14例，年齡59～77歲，中位年齡67歲，T1N0M0 12例，T2N0M0 2例；對照組18例，年齡41～74歲，中位年齡61歲， T1N0M0 10例，T2N0M0 8例。所有病例術前均做纖維喉鏡或電子喉鏡、CT檢查，均經病理檢查確診為鱗狀細胞癌，且均無放化療及生物治療史。

1.2 方法

1.2.1 對照組 常規氣管切開后插管麻醉，喉裂開后視術中情況選擇以下術式切除腫瘤：聲帶切除術、垂直部分喉切除術、額側部分喉切除術或額前部分喉切除術，并以胸骨、舌骨肌筋膜瓣修復殘喉。手術切除范圍均距腫瘤組織邊緣約3～5 mm，切緣送冰凍保證安全邊界，將手術切除腫瘤組織送病理檢查。術后常規喉內置擴張子1周，第2代頭孢菌素抗感染治療1周(根據感染傷口適當延長抗感染時間，并根據傷口分泌物細菌培養調整抗生素)，術后鼻飼流質飲食10 d，視情況于術后10 d至3個月拔除氣管導管，封閉造瘺口。

1.2.2 治療組 全身麻醉后經口氣管插管，患者仰臥墊肩，將支撐喉內窺鏡與攝像系統連接，經口腔進入咽喉后挑起會厭，進入喉前庭、暴露聲帶、室帶和術野，將支撐喉內窺鏡固定于支撐架。一手持顯微喉鉗夾住病變組織并牽拉，另一手持氬氣刀切除腫瘤；對于較大的病變，可先用喉顯微手術剪等將大部分病變切除，然后用氬氣刀切除剩余部分。手術切除組織的范圍需在距腫瘤組織邊緣約3～5 mm。手術切緣組織送冰凍切片保證安全邊界。術后常規予以第2代頭孢菌素抗感染治療3 d，術后6 h予以清淡流質飲食并逐步過渡到正常飲食，視情況于術后3～9 d出院。

1.3 術后隨訪 所有患者出院后定期隨訪2～5年，主要行電子鼻咽喉鏡檢查、頸部檢查等，觀察切口感染、肉芽增生、吸入性肺炎、喉瘢痕狹窄、腫瘤復發等情況。前3個月每個月1次，3個月后每3個月1次，1年后每半年1次。

2 結 果

數據分析結果詳見表1～3。

表1 兩組病例術后常見并發癥發生率(%)

表2 兩組病例術后并發癥發生情況比較(%)

表3 兩組病例術后腫瘤復發情況比較

對照組18例病例中，切口感染3例，其中1例為皮下淺表感染滲液，經抗感染及局部換藥治療后甲級愈合，其余2例患者為切口深部膿腫形成，經及時拆開縫線引流，每天換藥至創面肉芽新鮮后延期縫合傷口而乙級愈合。18例病例平均留置胃管時間10d。喉部創面肉芽增生明顯者8例，均在術后1～3個月經支撐喉鏡行喉部肉芽組織清除術，其中2例因后期肉芽組織復發再次手術清除。本組病例瘢痕增生明顯致聲門狹窄者3例，其中2例因不影響呼吸、排痰，經試行堵管2周，觀察患者呼吸正常，復查胸片無異常后順利拔管封閉氣管造瘺口，另1例因瘢痕狹窄明顯堵管后明顯呼吸困難，放棄堵管。對照組術后2個月腫瘤復發1例，病理檢查及術前評估診斷為復發型喉鱗癌(聲門型，T3N0M0)，病變侵及對側聲帶及室帶，行全喉切除術并選擇性頸淋巴結清掃后補充放療，隨訪至今未復發。

治療組14例病例中，發生創面肉芽明顯增生者4例，均于術后1～2個月行支撐喉鏡下肉芽清除術后愈合。其中1例因病變位于前聯合處致聲門瘢痕狹窄，但不影響呼吸及排痰功能。本組病例腫瘤復發2例，分別于術后4個月、10個月復查提示腫瘤復發。經術前評估其中1例診斷為復發型喉癌(T2N0M0)，病變侵及同側室帶及喉前庭，予以全喉切除術；另1例診斷為復發性喉癌(T2N1M0)，病變侵及雙側聲帶，行全喉切除術聯合選擇性頸淋巴結清掃，術后1月行放療。2例病例術后隨訪至今均未再復發。

3 討 論

在早期喉癌的治療上，如何使喉癌患者在腫瘤徹底切除的同時又能最大限度地保留喉的結構及發音功能，一直是耳鼻咽喉科同仁的不懈追求[3-4]。傳統的喉裂開喉垂直部分切除術治療早期喉癌取得了較肯定療效，但普遍認為存在創傷大、并發癥多、恢復慢等問題。隨著CO2激光、射頻、微波刀、等離子等新技術的運用，近年來喉癌的治療已逐漸向功能性手術轉移，微創已成為治療早期喉癌的主流。本研究中筆者充分利用了氬氣刀與內窺鏡的優勢，將氬氣刀與支撐喉內窺鏡技術結合起來對早期喉癌進行微創治療，并與傳統的喉裂開喉垂直部分切除術進行比較，以評估氬氣刀在微創治療早期喉癌中的效果。

氬氣刀治療是一種非接觸性的電凝固技術，具有簡單快捷、出血少、損傷修復快等優點[5-8]，氬氣刀治療通過電離氬氣流(氬等離子體)將能量傳遞至組織起凝固作用而形成薄焦痂[9-11]，有利于創面的愈合，術后創面肉芽生長較少；將氬氣刀功率調整至40～100W，可破壞有腫瘤侵犯的重要器官部位切緣線以外的腫瘤組織。本研究表明，氬氣刀治療早期喉癌具有并發癥少、損傷小、愈合快及對喉結構破壞性小等優點[12]。此外，氬氣刀還具有切割、止血的功能，術中能大大減少出血量，并保證清潔的手術視野。在支撐喉鏡下行氬氣刀切除，手術更精細，局部損傷更小，切割的深度能有效地控制。

傳統的喉裂開手術雖然能取得較好的治療效果，但術后并發癥較喉顯微手術相對較多，分析其原因，可能與手術時間較長、創傷大、出血相對較多、創面較大等因素有關。傳統手術圍術期需行氣管切開并長期帶管致吸入空氣失去了上呼吸道的加溫、加濕、清潔、免疫等保護功能而直接進入肺部，而且氣管切開后改變了呼吸道黏膜的完整性，分泌物增加，痰液黏稠易形成干痂而堵塞呼吸道，加上吸痰、留置胃管易發生呼吸道感染[13]，因此不利于患者的康復(尤其是老年患者)。此外，喉裂開喉垂直部分切除術對喉體括約肌及神經反射功能的損傷也較大[14]，增加了吞咽功能紊亂、誤咽、吸入性肺炎的概率；手術創面較大、切除組織較多也增加了術后肉芽組織增生、喉狹窄的發生概率。本研究中，對照組中有1例患者最終因嚴重喉狹窄而堵管失敗需長期戴管，究其原因可能與腫瘤范圍廣而手術時切除組織過多、喉的支撐作用減退及瘢痕增生過多有關。

支撐喉內窺鏡技術結合了支撐喉鏡和內窺鏡的優點，克服了顯微支撐喉鏡手術暴露不足的缺點，手術時經支撐喉鏡的側通道插入專用的多角度硬性喉內窺鏡，在成像系統監視下手術。多角度的內窺鏡可清楚地顯示包括前聯合在內的喉內各結構，若將內窺鏡直接從支撐喉鏡內伸入喉腔甚至聲門下，可清楚地顯示室帶下緣及聲門下等結構，因此視野清晰，幾乎沒有視野盲角[15]。結合氬氣刀各種角度刀頭，切除范圍向外可達甲狀軟骨板內側軟骨膜，向前可達前聯合，向下達聲門下，上達室帶及杓會厭襞。故對于早期聲門型喉癌(T1～T2N0M0)，支撐喉內窺鏡下氬氣刀切除術能達到開放性垂直喉部分切除術同樣的手術效果。本研究表明兩組病例復發情況差異無統計學意義。

本研究表明，支撐喉內窺鏡下氬氣刀治療早期喉癌不但能切除腫瘤又有利于保護喉功能，符合微創外科的原則，較喉垂直部分切除術具有創傷小、并發癥少、恢復快的優點。但本研究樣本量小，且屬回顧性研究，其遠期療效還有待進一步的研究。

[1]趙雷，杜錦朵，劉麗娜，等．早期聲門型喉癌臨床診治分析[J]．白求恩醫學雜志，2014，12(1)：58-59．

[2]吳金鵬，高興強．等離子射頻消融術治療早期聲門型喉癌的療效分析[J]．中外醫療，2014(21)：76-77．

[3]李曉明．不斷強化喉癌治療中喉功能保留的理念和策略[J]．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，47(7)：529-531．

[4]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會頭頸外科組，中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會頭頸學組.喉癌外科手術及綜合治療專家共識[J]．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，49(8)：620-626．

[5]羅紅來，仇學明，樊榮，等．胃鏡下氬氣刀治療食管上皮內瘤變[J]．臨床醫學，2014，34(2)：47-48．

[6]陳小芳，徐惠明，李建根，等．氬離子凝固術與保守療法治療疣狀胃炎療效比較[J]．現代中西醫結合雜志，2014，23(34)：3845-3846,3847．

[7]周闊，梁珺，崔愛華，等．支氣管鏡下氬氣刀冷凍聯合治療兒童氣管插管后嚴重氣管狹窄一例及文獻復習[J]．中華兒科雜志，2013，51(10)：771-774．

[8]劉春光．內鏡下氬氣刀治療消化道息肉樣隆起性病變的臨床觀察[J]．長江大學學報(自然版)，2011，8(4)：155-156．

[9]FreitagL.Interventionalendoscopictreatment[J].LungCancer,2004,45(Suppl2):S235.

[10]MoriceRC,EceT,EceF,etal.Endobronchialargonplasmacoagulationfortreatmentofhemoptysisandneoplasticairwayobstruction[J].Chest,2001,119(3):781-787.

[11]喻文強，陸曉珍，周喜漢，等．氬離子凝固術在食管狹窄中的應用[J]．世界華人消化雜志，2014，22(12)：1694-1698．

[12]趙瑜,王朝永,張麟燕,等.支撐喉內窺鏡下氬氣刀治療早期喉癌療效觀察[J].重慶醫學，2014,43(2):156-158.

[13]方利，龔敏，趙良淑，等．喉癌患者術后呼吸道的系統化安全管理[J]．重慶醫學，2013，42(14)：1673,1680．

[14]許偉民，許戈，李艷妮，等．低溫等離子消融術治療早期聲門型喉癌17例臨床觀察[J]．湖北科技學院學報(醫學版)，2013，27(3)：244-245．

[15]魯茂松,童步升.電視支撐喉內鏡下聲帶息肉手術治療的療效觀察[J].中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜志,2015,23(1):61-62.

Comparative study of complications between throat partial resection and argon-knife in treating early laryngeal cancer*

LuoXiaohua,WangChaoyong△,HuangShuixian,ZhaoYu,ZhangLinyan,ChenXiang

(DepartmentofOtolaryngology,FulingCentralHospital,Chongqing408000,China)

Objective To compare the complication occurrence situation of vertical partical laryngectomy with argon-knife minimally invasive therapy under self-retaining laryngoscope in the treatment of early glottic cancer.Methods A retrospective analysis was made on the clinical data in 32 cases with the early laryngeal cancer (glottic type,T1-T2N0M0) in our hospital from January 2008 to May 2013.The cases were divided into the treatment group and control group according to the different treatment methods.Fourteen cases in the treatment group adopted argon-knife resection under self-retaining laryngoscope.Eighteen cases in the control group accepted traditional vertical partical laryngectomy.The two groups were performed the regular follow-up after discharge.The occurrence situation of complication such as incision infection,pharyngeal fistula,laryngostomic fistula,aspiration pneumonia,proliferation of granulation,cicatricial stricture of larynx,tumor recurrence，etc.were observed and recorded.Results The incidence rates of common complications such as incision infection,pharyngeal fistula,laryngostomic fistula,aspiration pneumonia,proliferation of granulation and cicatricial stricture of larynx in the treatment group were significantly decreased compared with the control group,the differences between them were statistically significant (χ2=4.48，P<0.05).But there was no statistically significant difference in the tumor recurrence (χ2=2.00，P>0.05).Conclusion Compared with traditional vertical partical laryngectomy,argon-knife resection under self-retaining laryngoscope in the treatment of early glottic cancer has the characteristics of less injury,few complications and rapid recovery.

laryngeal neopalsms;laryngoscope；endoscopic;argon knife;vertical partial laryngectomy

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.31.019

重慶市涪陵區科委科研項目([2009]71號)。 作者簡介：駱小華(1986-)，在讀碩士，主治醫師，主要從事耳鼻咽喉疾病的臨床研究?！?/p>

，E-mail:cqwchy@sina.com。

R

A

1671-8348(2016)31-4377-03

2016-03-14

2016-06-28)