推進福州醫養結合的對策建議

賈紹溪

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推進福州醫養結合的對策建議

賈紹溪

（福州市人民政府發展研究中心，福建 福州 350001）

全面推進醫養融合發展是積極應對人口老齡化的重要舉措。近年來，福州高度重視醫養結合工作，積極探索各種醫養結合模式，全力推動醫養融合發展，但在醫保結算、政策引導等方面還存在一些問題和困難。應堅持政府引導、社會參與、統籌規劃，探索建立基本醫療保險支持政策，以整合和利用現有養老和醫療衛生資源為重點，以發揮基層衛生服務機構的作用為基礎，全面促進“醫”與“養”的深度融合發展。

福州市；老齡化；醫養結合

醫養結合是一種醫療和養老相結合的養老模式，其優勢在于整合養老和醫療兩方面資源，為老人持續提供服務。目前，福州老年人口已逾110萬人，約占戶籍總人口的六分之一。隨著人口老齡化的加劇，老年人就醫問題、養老問題日益凸顯。如何保障老年人老有所養、老有所醫已成為當下社會關注的重大民生問題。因此，亟須加快推進醫養結合，促進“醫”與“養”的深度融合發展。

一、推進“醫養結合”的原因

推進醫養結合既是積極應對人口老齡化的重要舉措，也是發展養老服務業重要任務，更是提升老年人生活質量，實現老有所養、老有所醫的必要條件。

人口老齡化形勢嚴峻。據福州市公安局戶籍人口統計，截止2015年12月底，福州（不含平潭）60周歲及以上老年人口已達110.51萬，相比2010年底增加19.32%，占戶籍總人口635.25萬的17.40 %（全國為16.1%）；80周歲及以上高齡老年人口18.65萬，占戶籍總人口的2.94%，占60周歲老年人口的16.88%。老年人患病率高、患病種類多、患病時間長、并發癥多、治療難度高，對長期醫療護理服務的需求不斷增加。

家庭照護功能弱化。隨著經濟社會發展，家庭逐漸趨向于小型化，且獨生子女家庭持續增加，女性就業多，老年人壽命延長，間接形成諸多“空巢老人”家庭。這種家庭的老年人身邊沒有子女的照顧、陪伴，致使疾病發生率增加，特別是孤寡老人，更是加大護理難度。

機構養老難以滿足老年人的就醫需求。高齡、空巢老人日益增多，老年人特別是失能老人對機構照護的潛在需求很大。目前，福州市僅有福建醫大附一醫院養護中心、福州金秋老人護理院和福州天年老人護理中心等少數幾家。公辦院大多為綜合性養老院，出于風險等因素考慮，大部分公辦院不愿意接收失能老人，只有福州市社會福利院等少數公辦院提供少量床位，遠遠不能滿足群眾的需求。

醫院難以提供細致的養老服務。大型醫院主要關注急性病癥的救治，對那些大病恢復期、后期康復治療、慢性病、殘障和絕癥晚期的老年人無法提供細致的生活護理，但本應出院的老年人趨于風險最小化的行為選擇，堅持留在醫院，頻繁“壓床”。這加劇了大型醫院醫療資源的緊缺，使許多老年人的真正需求得不到滿足，醫院應有的治療功能沒有得到充分發揮，醫療資源也未得到有效利用。大型醫院迫切需要醫養結合型養老機構來承擔這些老年人的常規護理工作，以實現治療、康復與護理的無縫銜接。

二、福州“醫養結合”模式的探索與實踐

近年來，福州高度重視醫養結合工作，堅持把醫養結合作為創新養老模式的重要舉措，積極探索各種醫養結合模式，全力推動醫養融合發展。

（一）著力推動“醫養融合型”養老機構發展

發展“內設式”醫養結合機構。鼓勵指導有條件的養老機構以自辦或合作形式，推動醫養結合。目前全市已有6家養老機構內設了醫療機構。模式之一：養老機構自辦醫療機構，以福州金秋老人護理院、鼓樓天年老人護理中心、福州市社會福利院等為代表。模式之二：與醫療機構合作在養老機構內設醫療機構，以馬尾區福建醫大附一護養中心、鼓樓區養老院等為代表，通過與福建醫科大學附屬第一醫院和福州市第一醫院的合作，實現了養老機構內設醫療機構。通過增強養老機構自身診療能力，配備專職或兼職的醫護人員，不僅促進了醫療資源和養老資源的結合，也解決養老機構老年人醫療服務問題。

發展“轉型式”醫養結合機構。鼓勵醫療衛生機構開展養老服務，抓住醫療衛生體制改革機遇，整合醫療機構資源，積極引導和鼓勵縣級醫院和行業性醫院，將醫療機構中部分資源轉型發展養老服務，充分發揮醫療機構的優勢，發展轉型式醫養結合機構。把老年醫學科、臨終關懷科等醫養結合的基礎科室作為縣級公立醫院改革的配套任務。加強老年病醫院、護理院、老年康復醫院和綜合醫院老年病科建設，要求有條件的三級綜合醫院設立老年病科，依托福州市第一醫院成立慢性病防治中心，福州市第六醫院加掛福州市老年醫院院名，整合市一醫院、市六醫院、市七醫院老年醫療資源，為老年患者提供老年慢性病防治和康復醫療服務，滿足老年患者需求。

（二）著力推進醫療衛生機構與養老機構合作

鼓勵養老機構與周邊的醫療衛生機構開展多種形式的合作，建立健全協作機制，為老年人開通雙向轉診綠色通道，促進醫療資源和養老資源的融合。如2014年，福建醫大附一醫院與福建省文澳投資管理有限公司共同合作成立了馬尾區福建醫大附一護養中心和福建醫大附一康復醫院。養護中心依托附一醫院管理團隊積極為中心老人建立了包括健康信息綜合、雙向轉診、專家巡診、慢病管理等醫療服務保障體系。福州市第一醫院醫療集團與鼓樓區養老院合作開展了“醫療保健項目”，市第一醫院、市第六醫院設立“金太陽老年綜合服務中心會員健康綠色通道”。醫與養的無縫對接，不僅使老年享受到了優質養老服務，也減輕醫院老年人壓床現象，緩解了醫院床位緊張、患者看病難、住院難的壓力。

（三）著力推動“醫養結合”服務向社區和家庭延伸

規范老年人健康服務管理。近年來，全市基層醫療衛生機構按照市醫改實施方案及相關規范的要求，逐步為城鄉65歲及以上老年人建立統一的居民健康檔案，并定期提供健康管理服務，提高了老年人健康管理服務水平；同時加強了與養老機構的合作，提供老年人常規體檢、慢病管理、健康教育與指導等服務，改善了老年人生活質量。

推廣“健康小屋”居民健康服務管理。近兩年來，福州確定了18家社區衛生服務中心作為“健康小屋”的試點，由市級統一招投標購置人體成分分析儀、骨密度分析儀、中醫體質辨析儀、肺功能測試儀、心率血壓檢測儀等自助健康體檢設備投入使用，使轄區老年人可就近享受到健康體檢、慢病篩查、自主測評、自主健康管理等服務。

三、福州“醫養結合”存在的困難和問題

目前，福州雖在推進醫養結合方面取得積極進展，但在醫保結算、政策引導等方面，還存在一些問題和困難。

缺乏醫保支持政策。養老不屬于診療項目，即治病的“醫保錢”不能轉為“養老錢”。因醫保報銷金額和住院時間的限制，造成康復期較長的老年患者不得不連續出院轉院，或采取各種方式壓床，既造成過度醫療，也可能對老年人健康造成不利影響，甚至延誤治療。目前，福州6家雖具備醫療條件，也都辦理《醫療機構執業許可證》，卻不能納入“醫保定點”，即使老年人在養老機構中能夠就醫，也無法享受醫保報銷。

管理標準不統一。醫養結合模式涉及醫療、養老、醫保等內容，對應監管主體涉及民政、衛生衛計、人社等多部門，各部門在醫養結合模式中存在諸多交叉監管之處，導致醫養結合模式受限于制度分設、行業差異等因素，難以實現政策協同。目前，福州主要的醫養結合模式為在養老機構內設醫務室或護理站。2014年國家衛計委下發的《養老機構醫務室基本標準(試行)》和《養老機構護理站基本標準(試行)》，明確了養老機構設置醫務室或護理站標準，提出養老機構應具備足夠數量的有資質的、受過專業訓練的醫師和護士和足夠的空間、房屋設施以及相當水平的醫療器械要求。而養老機構在設置之初，所具備條件僅需符合民政部制定的《養老機構設置規范》即可，并不具備內設醫務室或者護理站的相關軟硬條件，類似標準不一的情況還有很多。各項政策、標準不統一也是醫養結合養老機構必須要面對的問題。

專業人才缺乏。醫養結合養老機構的服務對象，多是失能半失能老人，對服務人員的數量和護理水平要求很高。但福州養老機構普遍面臨護工招難留難，專業人才奇缺等問題。護理人員偏少，多數養老機構的護理人員與護理對象的比例為 1∶6，即1名護理人員要照護6個以上老年人，做到精心細致服務難；不僅服務人員數量缺口很大，學歷大多在初中以下，多數機構的護理員都是培訓上崗，缺乏專業院校畢業的護理員，且相當一部分養老機構的護理員集中在40、50 歲年齡段，多數來自農村，年輕人普遍缺乏，難以滿足養老服務需求。

四、國內部分地區“醫養結合”模式探索

上海、青島等地具有典型性的醫養結合之探索與實踐，可供福州學習借鑒。

上海市：打造醫養結合社區平臺。一是確立以老年人為重點的基本服務項目。確定社區衛生服務中心基本服務項目六大類141項，其中明確的69項主要服務對象為老年人群，包括社區護理服務、居家護理服務、舒緩療護服務、老年人健康管理等，其工作量占社區衛生服務中心總體工作量的比重達到57%。二是推廣家庭醫生服務。2011年起，實施家庭醫生制度建設，家庭醫生將老年人作為簽約服務的重點和優選對象，共簽約居民936萬人，占常住居民的42%，簽約居民基本覆蓋本市60歲以上戶籍人口，涵蓋居家、社區和養老機構的住養老人的基本醫療衛生服務。

青島市：建立長期醫療護理保險制度。2012年開始，由人社部門牽頭以城鎮基本醫療保險為平臺，面向參保人員中的失能、半失能人員，建立醫院、社區、家庭多層次的醫療護理體系，構筑以社區和家庭為主體的“醫養康護”一體化的服務平臺。長期護理保險對具備醫療資質的養老機構實行日定額包干結算，將失能、半失能老人細分為“專護、院護、家護、巡護”四種類型。實施辦法：一是參保人向定點護理機構提出申請，定點護理機構對申請人病情和身體自理情況進行現場評定，并將病情和自理能力信息通過網絡平臺向社會保險經辦機構申報。對符合長期護理條件的，社會保險經辦機構予以核準。二是醫療護理費用(含醫、藥、耗材等費用)實行按床日包干管理標準，“家護”50元，“院護”65元，“專護”170元。三是劃分統籌比例。職工，統籌支付90 %，個人負擔10%；按一檔繳費的居民，統籌支付80%，個人負擔20%；按二檔繳費的居民只享受巡護，統籌支付40%，個人負擔60%。目前，全市658家護理服務機構開展護理保險業務，4000余家一體化村衛生室按規定均可提供巡護服務。長期護理保險實現了“患者減負擔、醫保少支付、機構得發展”的多方共贏。

鄭州市:養老機構與醫療機構聯手。2012年底，鄭州市第九人民醫院聯合河南省36家養老機構成立了“河南省老年醫養協作聯盟”。鄭州九院依托老年醫學專業的技術與服務優勢，為全省各地區的養老機構提供人才培養、心理輔導、義診巡診和健康教育等方面的專業技術幫扶。同時，各成員單位可通過綠色轉診通道隨時將患病老年人轉入醫院住院治療，經醫院治療好轉或痊愈的老年人再送回養老院，形成了完善的雙向轉診機制。醫養協作聯盟的形成，實現了養老機構與醫療資源的整合和共享，最大限度提高了醫院床位的周轉率和養老床位的利用率。

五、加快推進福州“醫養結合”模式的對策

推進醫養結合應堅持政府引導、社會參與、統籌規劃的原則，探索建立基本醫療保險支持政策，以整合和利用現有養老和醫療衛生資源為重點，以發揮基層衛生服務機構的作用為基礎，鼓勵養老機構與醫療機構開展雙向轉診、遠程醫療、協議委托等多種合作，合理引導養老機構建設醫療機構，以及部分一、二級醫院和專科向護理型養老院轉型。

（一）凝合力，建立健全醫養銜接協調機制

建立部門協調聯動機制。以聯席會、領導小組等形式，建立養老服務體系建設聯動協調機制，在民政、衛計委、人力資源社會保障、財政、住房城建、國土資源、消防等多個部門和單位中加強溝通與協調，打破部門間的信息壁壘，加強各部門之間的聯動效應，建立健全各部門之間的醫養結合責任分擔機制、政策規劃有效銜接機制，使各部門在醫養結合的管理中迸發合力。

建立醫療機構與養老機構合作機制。建立醫療機構特別是二級以上綜合醫院、專科醫院與就近的養老服務機構協作機制，提供醫療和健康管理服務，為養老機構入住老年人開辟預約就診和急救綠色通道,當養老機構的老年人突發疾病、大病時可以第一時間到臨近的醫院得到專業便捷的救治。養老機構可以充任醫院的康復病房，由醫院醫師到養老機構對患病老人進行診治，提高照護水平。

（二）重統籌，多方式推進醫養結合的實現

完善規劃，制定標準。編制完善全市醫療、養老機構設置規劃，適當提高配套標準，做好統籌銜接。新規劃建設的居住小區和社區，應按規定保障醫療、養老等相關設施配套。新規劃建設的二級以上綜合醫院應在周邊相應預留養老機構建設用地。出臺和完善相關服務標準、設施標準和管理規范，制定醫養結合養老機構建設標準，建立醫養結合養老機構準入退出機制，健全等級評定制度、評估制度、獎懲制度和科學合理的服務價格形成機制。根據養老機構資金投入、設備配置、醫療水平等情況，制定合理的收費標準，形成差異化的醫養結合服務層次，讓有不同需求的老人都能享受到醫養結合養老模式的優質服務。

推進養老機構內設醫療機構。按照“衛生計生準入、民政扶持、醫保定點”的方式，支持 200 張床位以上規模的養老機構內設一級以上醫療機構；對不具備設置條件的，依據規模和實際需求，可內設醫務室、護理室等；支持民辦養老機構，根據需求和規模設置醫務室、護理站或獨立的醫療機構，為入住老人提供優質的醫療服務。衛生計生行政部門對符合設置標準的醫療機構，按照有關規定發放醫療機構執業許可。

推進部分一、二級醫院和專科醫院轉型為老年人康復院、護理院。優先發展護理康復服務，加強老年護理院和康復醫療機構建設。鼓勵部分一、二級醫院和專科醫院發揮專業技術和人才優勢，按照《護理院基本標準》，轉型為老年人康復院、護理院，承接康復期、老年慢性病患者。并合理調整床位收費和護理收費標準，提高老年衛生服務能力。民政部門對由醫院轉型的護理院等，符合養老機構設立許可條件的，應當受理并給予行政許可，并應享受養老床位建設和運營補貼。

以基層衛生服務為支撐，推進居家養老服務全覆蓋。依托國家基本公共衛生服務項目，以城市社區衛生服務機構為平臺，推動社區衛生服務機構以老年人，特別是其中的慢性病人、殘疾人為重點服務人群，提供優質的醫療衛生服務。進一步建立老年人健康檔案，并為65歲以上老年人提供健康管理服務，積極開展健康教育、免費體檢等公共衛生服務，以及家庭出診、家庭護理、家庭病床等延伸性醫療服務。本著“小病在社區、大病到醫院”的原則，按照社區首診、雙向轉診、分級醫療、方便老年人就醫的要求，由社區衛生服務機構提供老年常見病、多發病的診療、護理和診斷明確的慢性病治療。組織大醫院專家進社區，有針對性地為老年人提供慢性病防治、健康教育等服務。

（三）補短板，完善補貼、醫保支付政策與制度

推動養老院內設醫療機構納入醫保定點。落實2015年國務院《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》精神，對養老機構內設的醫療機構，符合醫療定點條件的，依申請納入定點范圍，與社會保險經辦機構簽訂定點服務協議，入住的參保老人按照規定享受相應的待遇。

積極探索建立長期護理保險制度。 借鑒青島等地經驗，由人社部門牽頭，會同財政、民政、衛生等部門開展研究符合市情的長期護理保險制度。促進長期護理保險與醫療保險的銜接，有效發揮醫保基金效益，減少壓床、過度醫療等弊端，降低老人的醫保支持壓力。

適度放寬醫保范圍。在規范醫保資金監督管理基礎上，適度放寬養老機構和護理院中真正需要治療的老人醫保范圍，對于失能程度較重、惡性疾病、大病恢復、病情嚴重且花銷較大的老人，可設定一定的醫療保險基金報銷比例，切實解決部分老人經濟負擔較重的實際問題，讓更多的老年人能夠看得起病、養得起老。

充分發揮商業保險的風險分擔作用。積極引導保險公司，設計開發適應醫養結合需要的商業護理保險、健康險、意外險等多種保險險種，為老人提供多樣化的醫養結合服務。

建立老人補貼制度。落實老年人權益保障法規定的低收入老年人高齡津貼和生活不能自理、經濟困難老年人護理補貼、養老服務補貼制度，完善對經濟困難老年人的醫療救助制度，推進與引導公益慈善組織積極參與老年人醫療救助，研究制定有關政策規定，明確資金渠道、補貼內容和管理方式。

（四）鼓勵社會力量積極參與醫養結合建設

建立收益回報機制。應放寬民非類養老機構資產管理政策，允許民非類養老機構出資者擁有對投入資產的所有權，并按不高于同期銀行1年期貸款基準利率2倍的標準提取盈余收益。對于承擔公益性任務的醫養結合項目，允許通過與經營性較強項目組合開發等方式，吸引社會資本參與。公益性部分政府投入形成的資產歸政府所有，可按規定不參與生產經營收益分配。政府辦醫養結合機構，在兜底保障政府供養對象生活的前提下，可通過招標或協議合作方式，無償或低償交由社會力量運營管理。

加大財稅支持力度。新增醫養結合類公共服務產品優先采取政府購買方式，并允許分階段支付購買服務經費。提供基本醫療服務的社會辦醫療機構、部分建設項目可納人財政資金支持范圍。應依法落實對醫養結合機構的收費減免政策，對非營利性醫養結合機構建設免征有關行政事業性收費，對營利性醫養結合機構建設減半征收有關行政事業性費用，對各類養老服務機構項目免征城市基礎設施配套費。符合條件的養老機構、社區日間照料中心(含其內設醫療機構)或居家養老服務社會組織用電、用水、用氣價格予以優惠。

加強政策扶持。發揮政策杠桿作用，通過由財政撥款建立專項發展基金，由民政部門進行管理，委托銀行向有條件、有實力的醫養結合養老機構發放貸款并幫助控制資金風險，或者由市、縣（區）政府組織相關部門和機構設立養老基金會，募集國內外社會資金，參股或控股一批資質良好、運行規范、群眾滿意的醫養結合養老機構。整合閑置的資產開辦醫養結合養老機構。完善醫養結合養老機構星級評定制度，并加大其建設補貼和運營補貼，給予稅費優惠政策。

（五）強素質，建立養老專業人才培養機制

注重人才培養。建立崗前教育、崗中培養、繼續教育的培養體系，將老年醫學、康復、護理人才作為急需人才納入衛生技術人員培訓規劃和臨床骨干醫師培訓項目，并適當提高相關學科建設和人才培養在政府衛生投入中的比重。鼓勵大中專等相應院校的護士到養老機構工作，建立養老服務從業人員職業技能培訓和鑒定制度，鼓勵引導養老機構及從業人員共同參與相關職業（工種）、等級的各類職業培訓，對符合條件的從業人員按相關規定給予職業培訓補貼，提高其職業能力水平和綜合素質。

加強人才保障。醫養結合機構中的醫護人員享有與其他醫療機構醫護人員同等的職稱評定、專業技術培訓和繼續醫學教育等資格，并按照所聘專業技術崗位執行相應的工資待遇，對醫療機構到養老機構服務的醫護人員，需給予特殊崗位補貼。大中專院校畢業生在醫養結合機構連續工作每滿5年，根據執業資格，給予一次性崗位補貼。

大力提倡志愿者服務。有序引導更多社會志愿服務人員參與養老護理服務，建立養老服務志愿者登記儲備制度。充分發揮醫療機構服務作用，對行動不便的老年人，需提供門診、住院等陪同性服務，體現尊老、愛老的良好品德。強化團隊合作意識，規范化的開展慢性疾病診斷、治療措施，以滿足老年人醫療、康復需求。

[1] 王素英,張作森,孫文燦.醫養結合的模式與路徑[J].社會福利,2013(11).

[2] 民政部社會福利和慈善事業促進司.“醫養結合”：讓老人活得有尊嚴[J].中國民政，2015(24).

[3] 青島市民政局.青島市：大力推進醫養結合的五大路徑[J].社會福利，2015(12).

[4] 劉蘭波.“醫養結合”社會化養老的探索與思考[J].中國衛生標準管理,2016(3).

責任編輯：陳振錕

D669.6

A

1674-1072（2016）04-075-05

2016-06-30

賈紹溪（1963-），男，山東人，福州市人民政府發展研究中心社會處處長，主要從事經濟社會發展研究。