男性乳腺癌51例臨床分析

葉松青，張　迪，蔡雙龍

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男性乳腺癌51例臨床分析

葉松青1，張迪2，蔡雙龍1

乳腺腫瘤，男性；診斷；治療；病理學

男性乳腺癌在臨床上較為少見，在所有乳腺癌患者中所占比例<1%，在男性惡性腫瘤中約占0.1%[1]。盡管發病率低，但呈逐年上升趨勢，目前其具體病因尚不明確。由于男性乳腺癌起病較為隱匿，患者年齡偏大，容易被患者及醫師忽視，首次就診時以中晚期居多，因此其總體療效較女性乳腺癌患者差[2]。本研究擬對筆者醫院收治的51例男性乳腺癌患者的臨床資料進行回顧性分析，進一步明確男性乳腺癌的臨床表現，以期對其診治及預防提供參考依據。

1　臨床資料

1.1一般資料收集1980年1月-2014年12月就診于筆者科室的男性乳腺癌患者51例，年齡中位數61歲(55～71歲)，病程25 d～60月，均經組織病理學證實，并擁有較完整的臨床數據和隨訪資料。51例中，1980年1月-1990年12月收治6例，1991年1月-2000年12月收治11例，2001年1月-2010年12月收治21例，2011年1月-2014年12月收治13例。腫瘤病灶位于左側乳腺27例，右側乳腺24例。首發癥狀為乳房無痛性腫塊44例，腫塊伴血性溢液5例，伴清亮溢液2例；體格檢查均發現乳房腫塊，直徑<2 cm 6例，2～5 cm 40例，>5 cm 5例；可觸及腋窩淋巴結腫大32例(62.7%)。B超檢查48例，B超聯合鉬靶檢查5例，細針穿刺細胞學檢查40例，發現腫瘤細胞35例(87.5%)。影像學檢查(胸片及CT)提示，遠處轉移4例，其中肺轉移3例，結合ECT檢查發現全身骨轉移1例。

1.2方法所有病例均行手術治療，其中經典根治術6例，改良根治術45例，術后均予免疫組織化學檢測，術后輔助化療28例，均接受以蒽環類為基礎的化療方案，術后放療13例，內分泌治療32例，均予他莫昔芬口服治療。標本取自術后新鮮組織，10%福爾馬林固定，石蠟包埋存放。51例均由高年資病理醫師重新切片、染色后進行觀察。采用門診定期復查、電話及信訪等方式進行隨訪。

1.3結果

1.3.1病理學檢查結果術后組織病理分型：浸潤性癌45例，包括浸潤性導管癌41例，乳頭狀癌4例；余6例為非浸潤性癌。病理組織學分級：Ⅰ級7例，Ⅱ級38例，Ⅲ級6例。免疫組織化學檢查：雌激素受體(estrogen receptor,ER)陽性33例，孕激素受體(progesterone receptor,PR)陽性18例，ER及PR受體均陽性6例；Ki-67≥14%者31例，Ki-67<14%者20例；人類表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2,HER-2)均未過度表達或擴增。發現腋窩淋巴結轉移28例，均經術后病理證實，其中≤3枚者22例，≥4枚者6例。乳腺癌TNM(AJCC 第六版)分期：0期6例，Ⅰ期6例，Ⅱ期31例，Ⅲ期4例，Ⅳ期4例。

1.3.2隨訪結果48例獲隨訪，3例失訪，隨訪率93.75%，中位隨訪期60月(17～216月)。5例(Ⅲ期3例，Ⅳ期2例)死于術后3年內，4例(Ⅱ期3例，Ⅲ期1例)死于術后3～5年，另有1例Ⅱ期患者死于術后5年后。除2例Ⅳ期患者死于乳腺癌肝轉移，余均死于乳腺癌相關疾病。

2　討　論

2.1病因及流行病學目前研究尚未發現男性乳腺癌具體發病原因，主要考慮與以下因素相關：(1)遺傳基因或基因突變：有相當比例的男性乳腺癌患者有女性乳腺癌的家族史，或伴有其他惡性腫瘤，且大多有乳腺癌BRCA1/BRCA2突變，此外細胞周期檢測點激酶2以及乳腺癌易感基因相關蛋白基因2也被證實與男性乳腺癌存在相關[3]；(2)研究表明，男性乳腺癌患者雌激素較正常男性增高，導致體內雄激素和雌激素平衡失調，加之各種理化因素的協同作用，使患者產生癌變的可能性增大，導致男性乳腺癌疾病的發生[4]；(3)性染色體異常：克氏綜合征，也稱47，XXY綜合征，部分患者睪丸小、曲細精管纖維化和玻璃樣變，該類患者乳腺癌發病率較正常男性高20倍[5]；(4)其他：肥胖、乳房肥大的男性，接觸放射性物質，長期處于高溫工作環境，過度飲酒，肝病，乳腺局部損傷，外源性應用雌性激素等也可誘發男性乳腺癌[6]。

流行病學特點：男性乳腺癌與女性乳腺癌相似，盡管發病率偏低，但近30年來男性乳腺癌表現為不斷上升的趨勢[7]，且其生物學行為類似于絕經后女性乳腺癌患者，隨著年齡的增長，發病率上升。文獻報道，男性乳腺癌的發病年齡頻數分布呈單峰分布，最高峰年齡階段為60～70歲[8]，較女性發病年齡晚5～10歲。本研究51例患者的中位發病年齡為61歲，與文獻相符。

2.2臨床特征及診斷文獻報道，男性乳腺癌的臨床表現最常見為無痛性乳暈區腫物[9]。本組80.4%的患者首發癥狀為無痛性腫塊，且質地偏硬，邊緣多不規則，移動度較差。國外報道男性乳腺癌左側的發病率稍高于右側，比例約為1.07∶1[10]，本組為1.125∶1。此外，由于男性腋窩脂肪組織少，腋窩淋巴結轉移的患者于查體時易發現。本研究51例中，入院?？撇轶w發現患側腋窩淋巴結腫大32例(62.7%)。男性乳腺癌鉬靶檢查常表現為乳暈區毛刺狀高密度不規則腫塊陰影，致密區可見泥沙樣鈣化點或放射狀血管；進一步超聲檢查對腫物的范圍及浸潤程度有參考價值。國外報道，男性乳腺癌激素受體表達陽性率約90%[11]，本組為88.2%。

研究表明，男性乳腺癌患者在首次就診時，各期比例為0期0～10%、Ⅰ期29%、Ⅱ期38%、Ⅲ期7%、Ⅳ期8%[12]。本研究中，0期6例(11.8%)，Ⅰ期6例(11.8%)，Ⅱ期31例(60.8%)，Ⅲ期4例(7.8%)，Ⅳ期4例(7.8%)。

由于男性乳腺癌臨床上較為少見，發病年齡較大，臨床表現與良性腫塊難以鑒別，加之性別特征更易導致漏診、誤診。本研究51例中，初步診斷為良性腫塊8例(15.7%)，在門診行腫物區段切除術，術后常規病理提示惡性腫瘤。因此，建議男性乳腺癌患者應行術前病理檢查以明確診斷。近年來，隨著穿刺技術的發展，空心針穿刺技術的廣泛應用，因其簡便易行、創傷小、費用低，被廣泛應用于腫瘤的術前診斷。對于乳腺觸及腫物且影像學不能排除惡性腫瘤的男性患者，術前有必要行穿刺細胞學檢查進一步明確診斷。

2.3治療目前男性乳腺癌的治療多參照女性乳腺癌的綜合治療方案，臨床上仍首選手術治療。此外研究表明，改良根治術的治療效果與經典甚至是擴大根治術比較無明顯差異[13]。本研究中實行經典根治術6例，均為早期手術病例，其余均行改良根治術。國外回顧性分析報道，原發腫物≤2 cm、腋窩未觸及腫大淋巴結的男性乳腺癌患者，前哨淋巴結活檢術同樣是安全、可行的，本組也將連續開展該方面的研究。輔助放療是降低女性乳腺癌局部復發的重要局部治療手段。男性乳腺癌患者的放療適應證基本與女性乳腺癌相同，術后放療可明顯改善男性乳腺癌局部控制率，但對能否提高患者的總生存率及無病生存率仍有爭議，需要更多研究數據進一步證實[14]。本研究中，改良根治術后行放療者13例。由于男性乳腺癌患者就診時已處于進展期，易發生乳頭和局部皮膚受累、淋巴結轉移等情況，因此術后放療比例較女性乳腺癌高。歐洲腫瘤研究所建議，原發腫物>1 cm、淋巴結轉移>1個的男性乳腺癌患者常規接受術后放療[15]。美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)推薦的男性乳腺癌治療方案與女性乳腺癌相同。因為內分泌不敏感人群、高危、年輕患者更易從化療中獲益，而對男性乳腺癌而言，通常為老齡、ER(+)/PR(+)和伴隨多種疾病，因此，如何對該部分亞組進行區分治療是一個臨床難題。Walshe等的前瞻性研究表明，男性乳腺癌患者能從術后輔助化療中獲益，可減低腋窩淋巴結轉移患者的死亡風險，術后輔助化療可提高腋窩淋巴結轉移患者的總生存率[16]。本組51例中，28例選擇蒽環類為基礎的化療方案，并且此部分患者均順利完成化療療程。

男性乳腺癌患者ER陽性率(80%～90%)高于女性患者(75%)。目前有關臨床研究證實，內分泌治療效果肯定，對于大部分ER陽性的男性乳腺癌患者，他莫昔芬可提高患者的無病生存期(disease free survival,DFS)和總生存期(overall survival,OS)[13]。而國外學者對服用阿那曲唑的健康男性研究發現，男性體內約80%的雌激素是由外周組織通過芳香化酶通路產生，此外約20%由睪丸間質細胞和支持細胞產生[17]。阿那曲唑雖然可以使男性體內的雌激素水平降低50%～80%，但該藥物并不能完全阻斷所有雌激素的合成，此外芳香化酶抑制劑會增加罹患前列腺癌風險，因此目前男性乳腺癌暫不推薦使用芳香化酶抑制劑。

男性乳腺癌患者中HER-2陽性率不高，且缺乏大規模的臨床研究，對于男性乳腺癌患者HER-2的表達情況，不同的研究結果不盡一致。在Bloom等的研究中，1.7%的患者免疫組織化學檢測結果為HER-2過表達，但對這些患者進一步行熒光原位雜交檢測卻未見擴增[18]；而在歐洲IEO的研究中，HER-2(+)的患者占男性乳腺癌患者總數的15%。目前對男性乳腺癌進行抗HER-2靶向治療的報道較少，治療主要參照女性乳腺癌的治療原則，曲妥珠單抗在男性乳腺癌中的預后價值尚不明確，有待今后開展多中心大樣本研究大數據分析。

2.4預后目前相關資料表明，男性乳腺癌腫瘤的大小、腋窩淋巴結狀況與預后存在相關性，分期早、無淋巴結轉移患者的預后更好[19]。Cardoso報道，高ER/PR與良好預后相關，AR也顯示與預后相關，但不明顯；腫瘤級別、Ki-67均與預后無關[20-21]。

總體來說，男性乳腺癌患者具有年齡較大、病程長、預后差的特點，但如果早期發現、及時治療，其預后與女性患者趨于相同。因此，臨床上針對此類患者應加以重視。影響男性乳腺癌預后的因素主要是病理類型、分期、治療方法及就診時有無淋巴結轉移。對懷疑男性乳腺癌的患者應進行三重評估，即臨床評估、鉬靶/B超、細針穿刺細胞學檢查或活檢，具有早期明確診斷的意義，是后續個體化治療及對患者生存率提高的關鍵。

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(編輯：何佳鳳)

2016-03-03

1.福建醫科大學 省立臨床醫學院，福建省立醫院 腫瘤外科，福州350001；2.福建醫科大學 研究生院，福建醫科大學 省立臨床醫學院，福州350108

葉松青(1965-)，男，副主任醫師.Email:1797017169@qq.com

R730.4; R730.5; R737.9

B

1672-4194(2016)04-0267-03