嬰兒纖維性錯構瘤7例臨床及病理分析

常艷華，陳　勇，梁加貝，陳文凱，楊樹東

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嬰兒纖維性錯構瘤7例臨床及病理分析

常艷華1，陳勇2，梁加貝1，陳文凱1，楊樹東1

錯構瘤；軟組織腫瘤；纖維瘤；腫瘤/病理學

嬰兒纖維性錯構瘤(fibrous hamartoma of infancy，FHI)是一種少見的嬰幼兒表淺軟組織腫瘤，多見于2歲以內的嬰幼兒，約15%～25%的患兒出生時即被發現，偶見于年齡較大的兒童，但不發生在青春期后[1]。目前，其發病機制尚不清楚，多數認為是胚胎發育不良或錯構瘤性良性間質源性病變[2]；臨床上較為罕見，僅占良性軟組織腫瘤的0.02%[3]。2008年1月～2015年12月，筆者醫院共診治7例FHI，現回顧性分析其臨床資料，并報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料FHI手術標本7例，男性4例，女性3例，患者的年齡及腫塊的部位、質地、邊界及皮膚改變見表1。腫塊均為單發，臨床表現為皮下及真皮內結節，無紅、腫、熱、痛，無皮膚破潰及滲出，術前無一例確診。7例均由2位副主任以上的病理醫師重新閱片，并與皮膚科高年資醫師討論確診。

表1　7例FHI患兒的臨床特點

1.2方法7例均行手術治療，手術切除標本經4%中性福爾馬林固定24 h，常規石蠟包埋，4 μm厚連續切片，常規H-E染色，光鏡下觀察其組織病理學特點。免疫組織化學采用EnVison兩步法，DAB染色。一抗包括vimentin、S-100、SMA、MSA、Desmin、CD68、CD34、Bcl-2及Ki-67(福州邁新生物技術開發有限公司)。Ki-67陽性定位于細胞核，S-100陽性定位于細胞核/質，SMA陽性定位于細胞膜，CD68、Desmin、vimentin及MSA陽性定位于細胞質，Bcl-2及CD34陽性定位于細胞膜/質。7例患者均以電話方式隨訪。

1.3結果

1.3.1病理檢查結果7例中，除1例(編號3)于術后5月復發外，其余均治愈，隨訪至今未見復發。腫瘤平均最大徑為3.4 cm(1.0～6.0 cm)，切面灰白、灰黃色；境界尚清者5例，不清者2例。鏡下7例組織形態相似，由成熟的脂肪組織、致密的纖維組織及原始間葉組織構成，3種成分以不同比例構成器官樣結構(圖1A)。部分病變與肌肉組織粘連，鏡下見腫瘤的脂肪組織及原始間葉組織伸至周圍正常肌肉組織中，并見少量炎癥細胞浸潤(圖1B，編號3)。大部分腫瘤以成熟脂肪組織為主，內見疏松黏液樣基質，并見1例伴有皮膚改變者(編號7)，鏡下表現為腫塊內有增生的毛囊及汗腺組織，腫塊表面皮膚基底層見黑色素沉著(圖1C～E)。另有1例非真正意義上皮膚改變者(編號5)，鏡下示腫瘤組織內血管增生、部分血管擴張、充血(圖1F)。

1.3.2免疫組織化學檢查結果vimentin在FHI的3種成分中呈均呈陽性表達；S-100在成熟脂肪組織中呈陽性表達；Bcl-2在部分病例的梭形細胞成分中呈陽性表達；SMA在部分病例的纖維組織成分特別是膠原化的纖維組織中呈陽性表達；CD34在不成熟的原始間葉細胞成分中呈陽性表達。7例均不表達Desmin、MSA、CD68。Ki-67的增殖活性較低，主要表達于不成熟的原始間葉細胞成分中，約5%的細胞為陽性(圖2)。

2　討　論

2.1臨床特點FHI好發于2歲以內的兒童，平均發病年齡為10月，多發于男孩，無家族史。腫塊最常見于肩部、腋窩和上臂，幾乎都是單發。臨床表現為皮下或真皮內結節，可被推動，但境界不清，一般無紅、腫、熱、痛癥狀，無皮膚破潰及滲出，偶與下方粘連或累及骨骼肌者才會表現出相應的癥狀。結節質地及影像學改變與其病理組織成分密切相關。腫塊最大徑一般<5 cm，偶有最大徑>10 cm的報道[4]。FHI在患兒5歲前生長較快，以后生長速度逐漸減緩，但腫塊并不會自行停止生長或消失[5]。

極少數FHI伴有皮膚變化，包括汗腺腺體增加、腫塊表面皮膚色素增加以及體毛增多[6]。本研究7例中，1例皮膚呈暗青色(編號5)，顯微鏡下并未見皮膚表皮及附屬器的變化，故并非真正意義上的皮膚改變，其皮膚色澤的改變考慮與皮下腫瘤組織中血供豐富有關。編號7為唯一1例FHI伴有皮膚改變者，顯微鏡下示腫塊內有增生的毛囊及汗腺組織、毛囊周圍原始間葉細胞增生，這可能是誘導腫塊表面皮膚毛發增生的原因；另外，腫塊表面皮膚基底層可見黑色素沉著，所以腫塊表面皮膚顏色略加深。

2.2診斷因FHI患兒無典型的臨床表現和特異的輔助檢查，臨床上常被診斷為腫大的淋巴結、脂肪瘤、血管瘤及其他淺表軟組織腫瘤。術前易誤診，診斷主要依靠病理檢查。組織學上，FHI由3種成分混合構成特征性器官樣結構：(1)梁狀交叉排列的富含膠原的纖維組織：細胞呈梭形，細胞核狹長或波浪狀，或不規則形，膠原成分多少不等，其內可見散在的炎細胞浸潤；(2)富含黏液基質的原始間葉細胞島：呈巢狀或漩渦狀排列，細胞呈星形及卵圓形，核深染，胞質少；(3)成熟脂肪組織：灶狀或片狀分布，有時可為病變的主要成分。細胞異型性及核分裂像罕見。因FHI具有典型的形態學特征，診斷上多無需免疫組織化學支持。但3種成分在不同病例的比例不同，發生年齡越小，腫瘤組織中未分化的原始間葉細胞成分含量就相對越多；發生于較大嬰幼兒或兒童時，未分化的原始間葉成分較少，診斷較困難，需要多取材，并仔細尋找每種成分，必要時需行免疫組織化學進一步確定腫瘤中所包含的各種成分，進而明確診斷。

2.3鑒別診斷(1)脂肪瘤：好發于40～60歲體形肥胖的男性，兒童少見，分為淺表性和深部脂肪瘤，為緩慢生長的無痛性腫塊，界清，多有菲薄的纖維性包膜，呈球形、類圓形、結節形或分葉狀，直徑多<5 cm，切面呈淡黃色或黃色，質軟。鏡下表現：由成熟的脂肪細胞組成，與周圍正常脂肪組織相似；瘤細胞排列緊密，并由纖維間隔分成大小不等的小葉。免疫組織化學結果顯示S-100陽性。(2)脂肪纖維瘤病：好發于嬰幼兒，發病的年齡為1歲(11 d～12歲)，男性多見。臨床表現為局部緩慢生長的無痛性腫塊，外形不規則，周界不清，直徑1～7 cm，切面呈黃色或灰白色，質地堅韌，常可見脂肪組織。鏡下表現：內含大量脂肪組織，其間可見穿插的條索狀纖維結締組織，內可見少至中等量的膠原纖維，少數病例可伴有黏液樣變性。免疫組織化學結果：梭形細胞表達vimentin，灶性表達CD34、Bcl-2、S-100、actins或CD99。(3)嬰兒纖維瘤病：發生于8歲以內，尤以1～2歲多見，男性略多見。常發生于肌肉筋膜內，生長迅速，觸之質地堅實，邊界不清，無包膜，1～10 cm，切面灰白色，質地堅實，瘢痕樣。分彌漫型和韌帶樣型2種類型，彌漫型由排列雜亂的小細胞或短梭形細胞組成，韌帶樣型由束狀排列的較成熟的纖維母細胞組成[7]。vimentin陽性，不同程度表達α-SMA、MSA及Desmin，S-100及CD34陰性。(4)嬰幼兒肌纖維瘤病：多發生于新生兒和嬰幼兒，80%的病例<2歲，有家族傾向。腫塊多發生于頭頸部皮膚，可延伸至皮下、肌肉和骨骼，偶可位于骨內，無包膜，直徑多數為0.5～1.5 cm，質地堅實，瘢痕樣，切面呈灰白色，中央常有黃色壞死區或囊性變區。鏡下表現：具有明顯的區帶現象，周邊區由結節狀或短束狀排列的胖梭形細胞組成，中央區由圓形或多邊形的間葉細胞組成。腫瘤的間質呈纖維黏液樣，可伴有膠原化或玻璃樣變性。肌纖維母細胞性成分和原始間葉細胞性成分均可表達vimentin和α-SMA，肌纖維母細胞性成分還可表達MSA，不表達Desmin和S-100。(5)血管瘤：多見于兒童，常發生在生后數年內。可發生于任何部位，但好發于頭面部，尤以口唇及眼瞼部為多見。病變隆起于皮膚，邊界清晰，鮮紅色或紫紅色，直徑數毫米至2～3 cm，加壓不褪色，也不縮小。瘤體由大小不等的血管構成，瘤內血管自成體系，不與周圍血管相連。血管內皮細胞CD34陽性，平滑肌細胞SMA陽性。(6)嬰兒型纖維肉瘤：發生于2歲以下，男性略多見[8]。臨床上表現為生長迅速的無痛性腫塊，腫塊巨大時可取代一側肢體。腫塊周界不清，分葉狀，常浸潤至鄰近的軟組織，直徑2～30 cm，切面呈灰白色或淡紅色，體積較大者中央可伴有出血和壞死。鏡下表現：多數病例腫瘤由交織條索狀或魚骨樣排列的梭形細胞組成；少數病例由較為原始的小圓形或卵圓形細胞組成。腫瘤的局部區域內也可見到所謂的血管外皮瘤樣排列結構。瘤細胞主要表達vimentin，33%的病例表達α-SMA，29%表達MSA，一般不表達Desmin及CD34。

2.4治療及預后FHI在臨床上呈良性經過，但由于其界限欠清，手術切除不徹底時術后可能復發。對于未完整切除的腫瘤，復發率為15%～16%[9]。本研究7例中，1例(編號3)于術后5月復發。該病例腫塊位于左頸后，與周圍組織分界不清，鏡下見腫瘤組織伸入到周圍肌肉組織中，使得臨床無法完整切除，這可能是復發的原因。該患者復發后再次入院行腫塊切除術，該次手術擴大切除范圍，并切除部分項脊肌，術后1～3年電話隨訪均未復發。因此，該類腫瘤應在術前行超聲檢查以了解病灶的范圍和浸潤深度，術中應沿腫瘤外緣0.5～1 cm處盡可能地切除腫瘤，從而降低腫瘤的復發率。由于該病總體預后良好，延期手術不會增加手術并發癥的風險，應避免侵襲性治療[10]。

[1]葛鵬,鄒文遠,李勝.骶尾部嬰兒纖維性錯構瘤1例[J].醫學影像學雜志,2015,25(6):1051.

[2]Fletcher C D,Bridge J A,Hogendoom P C,et al.WHO classification of tumors of soft tissue and bone[M].Lyon:France:IARC Press,2013:279-280.

[3]Atesok K I,Alman B A,Schemitsch E H,et al.Osteoid osteoma and osteoblastoma[J].J Am Acad Orthop Surg,2011,19(11):678-689.

[4]張楠,鄭文濤,周春菊.巨大嬰兒纖維性錯構瘤臨床病理觀察[J].中國病案,2012,13(12):48-50.

[5]Yu G J,Wang Y B,Wang G Q,et al.Fibrous hamartoma of infancy:a clinical pathological analysis of seventeen cases[J].Int J Clin Exp Pathol,2015,8(3):3374-3377.

[6]F-Eire P,Fojon J G.Cutaneous changes in fibrous hamartoma of infancy[J].Indian J Dermatol,2013,58(2):160.

[7]賴日權,王蔚.嬰幼兒和兒童軟組織中間型腫瘤的病理診斷[J].臨床與實驗病理學雜志,2014,30(11):1282-1286.

[8]Fletcher C D M,Bridge J A,Hogendoorn P C W,et al.World Health Organization classification of tumous.Pathology and genetics of tumours of soft tissue and bone[M].Lyon:IARC Press,2013:74-76.

[9]張莉,安會波,王青霞.嬰兒纖維性錯構瘤1例[J].臨床與實驗病理學雜志,2012,28(4):466-467.

[10]張明,張蔚,曲建力,等.嬰兒纖維性錯構瘤一例[J].中華病理學雜志,2011，40(7):489-490.

(編輯:何佳鳳)

2016-03-23

南京醫科大學 附屬無錫市人民醫院，無錫214023 1.病理科；2.腎內科

常艷華(1981-)，女，主治醫師，醫學碩士

楊樹東.Email:ysd-zh@163.com

R365；R739.5；R726.1

B

1672-4194(2016)04-0272-03