水囊擴張對直腸癌術后吻合口狹窄的應用評價

楊　洋，李良慶，陳　群，陳思曾

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水囊擴張對直腸癌術后吻合口狹窄的應用評價

楊洋，李良慶，陳群，陳思曾

吻合術，外科/副作用；縮窄，病理性；擴張術；直腸腫瘤；外科手術

直腸癌是國內外最常見的惡性腫瘤之一，好發于40歲以上人群，男性多見[1-2]。由于近年來腹腔鏡技術的快速進步和各種吻合器的廣泛應用，使直腸癌手術得到了不斷完善和發展，低位直腸癌的保肛率也較以往明顯提高，但術后并發吻合口狹窄的發生率仍然高達6%～10%[3-4]。通過內鏡下水囊擴張是治療該并發癥的一種簡單實用的方法[5]。本研究收集筆者醫院2010年1月—2015年6月間直腸癌術后并發吻合口狹窄患者44例，比較水囊擴張方法與傳統機械擴肛(包括手指擴張和金屬器材如膽道探子、尿道擴張器、肛門鏡、婦科窺陰器等)的臨床應用效果，報道如下。

1　臨床資料

1.1對象患者隨機分為采用內鏡水囊擴張(研究組，20例)和采用傳統機械擴肛(對照組，24例)。研究組男性12例，女性8例，年齡(67.8±14.1)歲(50～82歲)；其中腹腔鏡手術12例，開腹手術8例，吻合口距離肛管齒狀線5 cm以上6例、以下14例。對照組男性14例，女性10例，年齡(67.0±13.8)歲(53～80歲)，其中腹腔鏡手術12例，開腹手術12例，吻合口距離肛管齒狀線5 cm以上8例、以下16例。納入標準：符合直腸癌行經腹或腹腔鏡直腸癌切除術(Dixon)，術前未行輔助放化療，術后并發吻合口狹窄。吻合口狹窄定義：患者有排便困難、大便變細等癥狀，部分有腸梗阻表現。鋇劑灌腸造影提示腸腔狹窄，鋇劑通過緩慢，并經結腸鏡證實，鏡身無法順利通過。剔除CT、病理證實的吻合口復發，屬良性狹窄。2組間性別、年齡、手術方式、吻合口與肛管齒狀線距離比較，差別均無統計學意義。

1．2操作方法內鏡水囊擴張：腸鏡下找到直腸吻合口狹窄處，經活檢孔插入水囊擴張導管，置于狹窄處，直視下酌情注水加壓球囊，一般球囊直徑達到15～25 mm，壓力約300～500 kPa。可擴張吻合口至球囊壓跡消失，每次持續擴張1～3 min，間隔1周再治療。傳統機械擴肛：包括手指擴張和金屬器材如膽道探子、尿道擴張器、肛門鏡、婦科窺陰器等，器材尺寸由小到大循序漸進，每次保持擴張10 min以上，間隔1～4周再治療。

1．3觀測指標觀察2組治療次數、總療程、有效率、并發癥等指標。有效率定義為：治療結束3月后，患者無臨床癥狀，并且腸鏡檢查可見吻合口直徑較初次診斷時擴大1.0 cm以上。并發癥包括大出血、腸穿孔、大便失禁和短期再發。所有患者均隨訪1年以上。

1.5結果研究組在平均治療次數、總療程時間、治療有效率與對照組比較，差別有統計學意義(P<0.05)。研究組除2例并發吻合口出血外，其余均恢復良好且無狹窄再發；對照組共3例出現并發癥，其中2例為吻合口出血，1例為狹窄再發(表1)。

表1　2組觀察指標比較

與對照組比較，△：P<0.05.

2　討　論

隨著生活水平的提高，全世界結直腸癌的發病率也逐年上升。Dixon是直腸癌的主要治療方式之一，其中吻合口狹窄是該手術術后常見并發癥之一[6]，其實質就是在一期愈合后的肉芽組織形成和伴隨的疤痕纖維化。吻合口狹窄按狹窄長度可分為管狀狹窄和膜狀狹窄兩種，其常見原因有以下幾方面：(1)吻合口血運不良和張力過大，引起局部缺血。(2)吻合口漏和局部感染，包括無明顯癥狀的微小漏。(3)吻合器的規格、故障及使用不當等。(4)腫瘤距離肛緣位置。直腸吻合口越低，出現吻合口狹窄的可能就越大[7]。(5)預防性腸造瘺術后吻合口暫時廢用的影響[8]。本組44例中，由于低位直腸癌行保肛手術，加做預防性末段回腸造瘺引起的廢用性狹窄為主要原因，占68.2%。

治療吻合口狹窄主要包括非手術方法和手術治療，其中常見的非手術方法有手指擴肛或者利用膽道探子、尿道擴張器、肛門鏡、婦科窺陰器等金屬器材擴肛。經內鏡行水囊擴張解除消化道管腔狹窄性病變是近年來出現的一種簡單實用的內鏡技術[9-10]，其操作簡單易行，凡有電子結腸鏡的醫院均可開展，不需要其他輔助設施。水囊中液體的可塑性大、柔軟，使狹窄口四周受力均衡，同時球囊無彈性，充水到一定量后，只增加球囊的硬度及壓強，不增加球囊的直徑，故對狹窄的擴張力不小于其他方法，且不易導致腸穿孔。整個操作過程均在直視下進行，能準確將擴張作用于腸腔狹窄處，并能根據內鏡所見的吻合口狹窄程度選擇適合的球囊，由小到大循序漸進，不盲目不暴力。本研究中，研究組在治療次數、總療程和有效率上，均優于采用傳統機械擴肛的對照組。水囊擴張每次操作時間短，患者痛苦小，成功率高，本組患者有效率高達95%，一般擴張2次即可改善癥狀，如效果欠佳，還可隔周繼續擴張。機械擴肛每次操作時間較長，遠期療效較差，往往需要多次重復擴張，再發率較高，不僅增加了患者的經濟負擔，而且給患者帶來很大的創傷痛苦。有報道低位直腸癌保肛術后吻合口膜狀狹窄，采用各種物理機械擴張，療程約3月至1年[11]。本研究中，5例機械擴肛無效者，3例經內鏡水囊擴張再次治療，成功地解決了狹窄；2例改行永久性腸造瘺手術。水囊擴張無效的1例患者，改行腸鏡及X線下暫時性的金屬支架植入處理。

2組患者存在的并發癥主要是吻合口撕裂出血，經內鏡下噴灑止血藥物或者凡士林紗布填塞均能解決，2組比較無統計學意義，說明內鏡水囊擴張與傳統機械擴肛有同樣安全性。腸鏡直視下行水囊擴張時需注意：(1)若直腸吻合口的吻合釘明顯外露，應避免注水后過多移動球囊，否則有刺破球囊導致漏水的可能。(2)操作期間患者暫時無法耐受球囊張力時，應停止注水或者吸出部分囊內液體，必要時一周內再行水囊擴張術。

此外，內鏡下植入金屬支架也可治療直腸癌術后吻合口狹窄，文獻報道大多應用于吻合口腫瘤復發的病例，但其里急后重等直腸刺激癥狀發生率高達14%～40%[12]。支架留置時間越長，支架移位以及梗阻發生率越高。該副作用對患者生活質量影響較大，嚴重者需取出支架。對于嚴重的吻合口狹窄或伴有重度的肛管狹窄，反復保守治療無效后，可采用多種手術方法，包括狹窄組織切開松解、內括約肌切開及永久性腸造瘺等。

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(編輯:張慧茹)

2016-05-09

國家臨床重點專科建設項目(2013544)；國家自然科學基金(81272465)

福建醫科大學 附屬第一醫院胃腸外科一區，福州350005

楊洋(1980-)，男，主治醫師，醫學碩士

李良慶.Email：lqli@msn.com

R615；R735；R735.37

B

1672-4194(2016)04-0270-02