超聲引導前路坐骨神經和股神經阻滯在膝關節以下骨折手術中的應用

王權光，陳麗梅，劉樂，施克儉，張學政，徐旭仲

（溫州醫科大學附屬第一醫院 麻醉科，浙江 溫州 325015）

超聲引導前路坐骨神經和股神經阻滯在膝關節以下骨折手術中的應用

王權光，陳麗梅，劉樂，施克儉，張學政，徐旭仲

（溫州醫科大學附屬第一醫院 麻醉科，浙江 溫州 325015）

目的：觀察超聲引導下前路坐骨神經和股神經阻滯用于單側膝關節以下骨折患者的手術麻醉和術后鎮痛的臨床效果，并與硬膜外阻滯麻醉進行比較。方法：擇期行單側下肢骨折手術患者60例，隨機分為超聲引導下前路坐骨神經和股神經阻滯組（A組）和硬膜外阻滯組（B組），每組30例。B組患者術后單次硬膜外注射2 mg嗎啡進行術后鎮痛。記錄2組患者感覺神經阻滯起效時間、持續時間及操作時間；用視覺模擬評分法記錄麻醉操作體位擺放、術后48 h疼痛強度、監測麻醉期間平均動脈壓（MAP）、心率（HR）變化；記錄患者術后首次進食的時間，術后24 h內出現并發癥及患者總體滿意度。結果：A組的術后鎮痛維持時間長，明顯減少麻醉操作時體位變動的疼痛。B組麻醉后15、30、45 min MAP顯著低于麻醉前和A組（P＜0.01）。A組術后并發癥發生率顯著低于B組（P＜0.05），術后開始進食時間顯著短于B組（P＜0.001），有更高的患者總體滿意度。結論：單側下肢骨折手術采用超聲引導下前路坐骨神經和股神經阻滯可以提供完善的術中、術后鎮痛，并且并發癥少，提高了患者總體滿意度。

超聲；坐骨神經；股神經；阻滯

下肢手術后由于較為嚴重的術后疼痛，常常需要多量的阿片類藥物[1]。我們以往報道腰叢和坐骨神經阻滯取得良好的鎮痛效果[2]，但操作時患者需要側臥位，體位的改變往往導致骨折患者嚴重疼痛。超聲引導前路坐骨神經阻滯技術與股神經阻滯技術聯合應用可使膝和膝以下小腿獲得麻醉，并無需改變體位，避免疼痛，是全麻和椎管內麻醉的另外一種選擇，但是此種坐骨神經阻滯技術只有較少麻醉醫師掌握[3]。基于這一原因，我們擬介紹0.5%羅哌卡因用于下肢手術患者超聲引導前路坐骨神經和股神經聯合阻滯的操作方法，觀察麻醉效果，并與傳統硬膜外麻醉進行比較。

1　資料和方法

1.1一般資料 經醫院倫理委員會同意，患者簽署知情同意書，連續手術患者60例，ASA I～ III級，年齡23～79歲，體質量55～100 kg，身高150～182 cm。采用抽簽法隨機分為超聲引導下前路坐骨神經和股神經聯合阻滯（A組）和傳統硬膜外麻醉（B組），每組30例。

1.2患者的準備 術前禁食8 h，入術前準備室后靜脈輸注乳酸林格氏液1～3 mL·kg-1·h-1。在麻醉和手術期間監測心電圖、無創血壓以及脈搏血氧飽和度。咪唑達倫1～2 mg，芬太尼0.05～0.1 mg進行必要的鎮靜和鎮痛，減少患者在阻滯操作過程中的疼痛。

1.3神經阻滯操作 A組麻醉方法：患者取仰臥位，手術側下肢臀部及膝部彎曲，小腿向外旋轉45 °左右。操作部位碘伏消毒鋪巾，超聲探頭用腔鏡的鏡頭套隔離保持無菌。超聲探頭首先垂直于皮膚距離腹股溝皮膚皺褶大約8 cm大腿前方（見圖1），通過探頭的操作在股骨小轉子的后內側獲得清晰坐骨神經橫斷面高回聲圖像（見圖2）。短斜面的神經阻滯針（10 cm，21G Stimuplex A，B.Braun Melsungen AG，德國）連接神經刺激儀（B.Braun Melsungen AG，德國），穿刺針平行于探頭，在超聲的監測下從大腿的前外側向后內側穿刺，穿刺過程中保持坐骨神經位于超聲圖像的正中位置，穿刺針在超聲實時顯像引導下緩慢進針，直至接近神經[3]。神經刺激儀參數設定：脈沖寬度0.1 ms，刺激頻率2 Hz，誘發足部的趾曲或背曲。當刺激電流小于等于0.4 mV時，分次累加注入局麻藥[4]（見圖3）。股神經阻滯（見圖4）：注射皮丘，在腹股溝區顯像股動靜脈，定位股神經，穿刺針在超聲實時顯像引導下緩慢進針，直至接近神經。神經刺激儀參數設定：脈沖寬度0.1 ms，刺激頻率2 Hz，當刺激電流小于等于0.4 mV時誘發髕骨運動或股四頭肌顫搐[5]。分次累加注入局麻藥。局麻藥為0.5%羅哌卡因，股神經和坐骨神經阻滯用藥量均為20 mL。

圖1　患者體位和超聲探頭位置

圖2　前路坐骨神經超聲圖像

圖3　前路坐骨神經阻滯注局麻藥后超聲圖像

圖4　股神經超聲圖像

B組麻醉方法：操作時患者取側臥位，患者在腰3-4或腰2-3間隙行硬膜外麻醉，操作成功后經硬膜外導管向硬膜外腔注入2%利多卡因5 mL和0.5%羅哌卡因10～15 mL。術畢B組患者硬膜外單次推注2 mg嗎啡（0.9%氯化鈉溶液稀釋至5 mL）。

止血帶應用：使用BHZ自動氣壓止血帶（杭州江浩醫療器械有限公司）成人下肢止血帶，縛扎于大腿中上1/3處。抬高患肢驅血后止血帶充氣，壓力60 kPa （1 kPa=7.5 mmHg）。設定所有患者止血帶充氣時間90 min。期間若患者無法耐受止血帶痛等則提前放氣或改全身麻醉。

2組術中緊張不適的患者給予異丙酚2～3 mg·kg-1·h-1鎮靜，術中麻醉失敗的患者改為全麻。所有患者術中均未導尿，術后若發生尿潴留再給予導尿。

1.4術后鎮痛 2組患者術前給予帕瑞昔布40 mg靜注，術畢當晚8點30分再次給予帕瑞昔布40 mg靜注，隨后每12 h給予帕瑞昔布40 mg靜注，持續術后3 d。對2組患者中仍訴鎮痛不全病例，靜息VAS評分大于3分，給予哌替啶針50 mg肌注。

1.5觀察指標 記錄感覺神經阻滯起效時間、持續時間及操作時間；記錄2組患者麻醉前和麻醉后15、30、45 min以及術畢和術后4、8、12、24 h的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）。若患者的MAP低于基礎值30%或低于60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），靜脈注射麻黃堿6～10 mg，必要時重復注射，至血壓回升至基礎值水平；記錄2組患者麻醉操作擺放時疼痛評分以及術后0.5、1、4、8、12、24、48 h的靜息時疼痛強度，疼痛強度采用VAS進行評分，分值為0～10，0為無痛，10為難以忍受的疼痛；記錄2組患者術后開始進食的時間，術后48 h內出現嘔吐、瘙癢和尿潴留等不良反應的人數，術后患者有饑餓感或肛門排氣即可開始少量進食和進飲，逐漸恢復正常飲食。記錄止血帶使用情況；記錄2組患者總體滿意度，患者總體滿意度采用5個等級評分，5分為非常滿意，4分為滿意，3分為一般，2分為不滿意，1分為非常不滿意[6]。1.6 統計學處理方法 采用Stata7.0統計學軟件進行數據處理。計量資料以±s表示。非連續的計量資料組間比較采用t檢驗。重復測量資料采用方差成分的混合模型進行統計分析。惡心嘔吐、尿潴留發生例數和滿意度比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1一般情況比較 2組患者的性別、年齡、身高、體質量和骨折類型比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1-2。所有患者麻醉效果均滿意，沒有改全麻病例。所有手術均順利完成。A組所有患者獲得滿意的坐骨神經和股神經超聲成像。

表1　2組患者一般資料（n=30，±s）

表1　2組患者一般資料（n=30，±s）

組別ASA分級（I/ II）性別（男/女）年齡（歲）體質量（kg）身高（cm）A組17/1319/1154±1871±11166±12 B組20/1023/ 752±1769± 8167±18

表2　2組患者下肢骨折類型（n=30）

2.2不同時段MAP、HR的變化 2組患者麻醉前MAP、HR無顯著差異。手術開始15、30、45 min，B組各時間點MAP均明顯低于麻醉前（均P＜0.05），而A組較麻醉前則無明顯差異，2組HR均無明顯變化，見表3。B組有6例MAP低于60 mmHg，需靜脈注射麻黃堿。

2.32組患者操作時和術后VAS評分比較 麻醉操作時A組VAS評分為（2.1±1.2）分，B組VAS評分為（4.3±2.1）分，A組顯著小于B組（P＜0.001）；術后2組48 h內的VAS評分差異無統計學意義。需給予哌替啶針50 mg肌注的患者，A組和B組比較差異無統計學意義（6例 vs 9例，P＞0.05）。

表3　2組不同時段MAP、HR的變化（±s）

表3　2組不同時段MAP、HR的變化（±s）

與A組同一時間點比：aP＜0.05；與本組麻醉前比：bP＜0.05

指標A組B組MAP變化麻醉前91± 893±12手術15 min90± 970±10ab手術30 min90± 872±11ab手術45 min90± 878± 9abHR變化麻醉前79±1081±12手術15 min76±1184± 8手術30 min75±1383±12手術45 min76±1078±12

2.42組患者阻滯特性比較 超聲引導下前路坐骨神經和股神經阻滯操作時間分別為（5.2±1.6）min、（1.5±1.2）min，同一患者進行神經阻滯所需時間為（6.7±1.8）min，硬膜外阻滯所需時間為（6.3± 2.1）min（P＞0.05），股神經阻滯起效時間快于硬膜外阻滯（P＜0.05），坐骨神經阻滯起效時間和硬膜外阻滯起效時間差異無統計學意義（P＞0.05），坐骨神經和股神經阻滯維持時間顯著高于硬膜外阻滯維持時間（P＜0.05），見表4。

2.5止血帶使用情況 術中A組使用止血帶18例，B組使用止血帶21例（P＞0.05）；無患者由于止血帶原因改為全麻，止血帶充氣1 h需放氣的患者A組5例，B組2例（P＞0.05）。

表4　2組阻滯特性比較

2.6并發癥和滿意度比較 A組與B組比較，尿潴留發生率顯著降低（2例 vs 23例，P＜0.001），惡心嘔吐發生率顯著降低（3例 vs 8例，P＜0.05）；A組和B組的術后開始進食時間分別為（1.0±0.4）h和（6.9±0.8）h，A組顯著短于B組（P＜0.001）。A組和B組患者總體滿意度分別為96.7%和85.0%，A組顯著高于B組（P＜0.05）。

3　討論

研究表明超聲引導前路坐骨神經和股神經聯合阻滯顯著減少操作時體位轉變的疼痛和術后疼痛，減少術后鎮痛藥使用量，減少并發癥的發生。

前方入路坐骨神經阻滯技術，患者不需特殊體位，平臥即可，與股神經阻滯技術聯合應用可使膝和膝以下小腿提供完善的麻醉效果。但是坐骨神經行走于大腿后面和股骨的后方，依靠體表標志利用神經刺激儀成功進行前方入路坐骨神經阻滯是相當困難的，因而此技術也被認為是一種高級神經阻滯技術[7]。近十年來，超聲技術不斷地革新突破，尤其是高分辨率超聲設備的出現和超聲探頭技術的改良，使得超聲技術在各種神經阻滯中得以廣泛應用，使得周圍神經能在直視下進行阻滯[8-10]，因而本研究采用前方入路坐骨神經阻滯聯合股神經阻滯應用于下肢手術并對此種方法的可行性及安全性進行探討。Ota等[4]報道了超聲引導下前路坐骨神經阻滯的方法，他采用由大腿內側向外側進針。臨床上發現大腿盡量外展外旋后，超聲下坐骨神經在股骨內側較容易看到，股骨不會干擾坐骨神經的超聲顯像和神經阻滯針的進針路線，因而大多采用外側向內側進針方法。

坐骨神經和股神經聯合阻滯僅限于一側下肢，因而對循環的干擾減小，血流動力學穩定。本研究中A組麻醉前后血壓、HR均較穩定，而B組麻醉后15、30、45 min血壓較麻醉前顯著降低。

超聲下下肢外周神經阻滯不僅具有定位準確而且為單側阻滯，術后無尿潴留和胃腸功能障礙，尤其適用于老年合并嚴重全身系統疾病的患者。與傳統的椎管內麻醉比較，股神經加坐骨神經阻滯不僅可以降低麻醉費用，減少術中出血與術后滲血，術中患者生命體征平穩，而且還具有對胃腸功能無影響、術后惡心嘔吐發生率低、尿潴留減少、不需術后禁食等優點[11]。本研究中A組患者尿潴留、惡心嘔吐發生率與B組患者比較顯著低，A組患者術后開始進食時間顯著短于B組患者。與B組患者比較，A組患者不用擺動體位，對于下肢骨折的患者有明顯的優勢，減少體位變動的疼痛，并且明顯減少術后的疼痛。

本研究全部獲得前路坐骨神經超聲成像，而Ota等[4]報道失敗率為4.3%，這可能由于本研究的病例為中國南方人，普遍較瘦，而文獻中部分患者特別肥胖。肥胖患者的坐骨神經位于更深的位置，因而采用超聲技術進行前路坐骨神經阻滯還存在一定困難[12-13]。但隨著設備的改進，超聲對深部組織的顯影將得到改善，或許這個缺陷將被克服。超聲引導下前路坐骨神經和股神經聯合阻滯用于下肢手術還有一個缺點，此類患者對大腿處的止血帶耐受性差，因而對需要止血帶且時間長的手術患者還需要進行同側的閉孔神經阻滯。

綜上所述，超聲引導下前路坐骨神經和股神經聯合阻滯具有阻滯完善、作用時間長、循環穩定、術后并發癥少等特點，尤其適用于合并心肺疾病、全身情況差的擬行單側膝關節以下的手術。

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（本文編輯：吳昔昔）

Application of ultrasound-guided anterior approach to sciatic nerve block and femoral nerve block for patients with fracture surgery below the knee joint

WANG Quanguang, CHEN Limei, LIU Le, SHI Kejian, ZHANG Xuezheng, XU Xuzhong. Department of Anesthesiology, the First Aff liated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015

Objective: To compare the clinical effects of anesthesia and postoperative analgesia for patients with below-knee fracture surgery between ultrasound-guided anterior approach to sciatic nerve block combined with femoral nerve block and epidural anesthesia. Methods: Sixty patients undergoing below-knee surgery were randomly divided into two groups, group A (n=30) and group B (n=30). Patients in group A underwent ultrasound-guided anterior approach to sciatic nerve block combined with femoral nerve block. Patients in group B underwent epidural anesthesia. The onset time, duration of sensory block and operation time were recorded. Visual analogue scales (VAS) were used to score the pain intensity during anesthesia operation of the swing position and 48 h postoperatively. The mean arterial pressure and heart rate were measured in the perioperative period. The time of fi rst foodintake of patients after operation , the side effects (vomiting, pruritus and urinary retention) within 48 h postoperatively and satisfaction intensity of patients were also noted. Results: The duration of sensor nerve block of femoral nerve and sciatic nerve was longer in Group A. The nerve block group also reduced the pain intensity during position changes for anesthesia. The mean arterial pressure was decreased more signifi cantly in group B at the time of 15 min, 30 min and 45 min after anesthesia. Group A signifi cantly decreased urinary retention incidence (P＜0.05) and the time of fi rst food-intake (P＜0.001). Conclusion: For patients with below-knee fracture surgery, ultrasound-guided anterior approach to sciatic nerve block combined with femoral nerve block can provide better intraoperative and postoperative pain control, fewer complications and improve the overall patient satisfaction.

ultrasound; sciatic nerve; femoral nerve; block

R614.4

A

10.3969/j.issn.2095-9400.2016.11.007

2015-11-30

溫州市科技計劃項目（Y20100252，Y20150244）。

王權光（1974-），男，浙江溫州人，副主任醫師，碩士。

徐旭仲，主任醫師，Email：xuzhong@263.net。