從中醫“雙心學說”探析冠心病合并焦慮的論治思路

王超 王昀 趙海濱

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從中醫“雙心學說”探析冠心病合并焦慮的論治思路

王超 王昀 趙海濱

與現代醫學的”雙心醫學”重視“心臟”和“心理”的深層關聯不謀而合，中醫“雙心學說”強調“血脈之心”與“神明之心”雙心一體，生理相依，病理互損，雙心為病。在中醫“雙心醫學”的指導下，應將“血脈之疾”和“神明之病”視為一體，做為心臟疾患的兩個方面，將冠心病(胸痹)和焦慮(郁病)作為一個整體來研究其發病規律及證候特征，即“雙心同治”：運用“祛瘀法”治“血脈之心”，“調神法”治“神明之心”。本文將結合現代研究進展闡述中醫“雙心學說”，借以探析冠心病合并焦慮的論治思路。

雙心學說； 冠心病； 焦慮； 祛瘀調神； 心主神明

隨著生活節奏的加快及老齡化社會的迅猛到來，冠心病流行趨勢日益嚴峻。焦慮作為一種常見的精神障礙，在冠心病中的患病率約占40%～70%，遠遠高于在普通人中的患病率(5%～10%)[1]。而焦慮嚴重影響冠心病的遠期預后，研究報道在焦慮人群中，急性心肌梗死后惡性心律失常、重度心力衰竭、休克等嚴重并發癥的發生率和經皮冠狀動脈支架植入術術后死亡的發生率明顯高于非焦慮人群[2]。面對冠心病合并焦慮發病率高、危害嚴重這一嚴峻現狀，胡大一等心血管專家提出了“雙心醫學”的概念，指出在治療冠心病患者的同時，應該關注患者的精神心理狀態，對合并焦慮的患者應進行抗焦慮治療[3]。與“雙心醫學”中的“心臟”和“心理”異曲同工，提出中醫“雙心學說”，即“血脈之心”和“神明之心”雙心一體，生理相依，病理互損，雙心為病。

1 中醫“雙心學說”的理論依據

中醫學對于“雙心醫學”的認識最早可追溯到《黃帝內經》，其中即論及精神因素對臟器功能的影響。將“雙心醫學”引入到中醫基本理論中，從中醫的角度去理解“雙心”，即為心主血脈和心主神明的兩大生理功能。

《素問·痿論》：“心主身之血脈。”《素問·五臟生成論》：“諸血者皆屬于心。”條文中的“心”，即“血脈之心”，指心主血脈的生理功能，心氣推動和調節血液循行于脈中，周流全身發揮營養和滋潤作用。心主血脈失司，則可導致心脈痹阻，發為胸痹。《素問·靈蘭秘典論》：“心者，君主之官，神明出焉。”《靈樞·邪客》：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也，其臟堅固，邪弗能容也，容之則傷心，心傷則神去，神去則死矣。”《素問·六節藏象論》：“心者，生之本，神之變也。”《靈樞·本神》：“心藏脈，脈舍神，心氣虛則悲，實則笑不休。”各條文中的“心”，即“神明之心”，指心主神明的生理功能，此處的神為狹義之神，指心可主持精神意識思維活動的作用。心主神明功能失司，則易致情志內傷，發為郁病。

現代醫家也認識到心主血脈和心主神明功能異常與冠心病合并焦慮關系密切。冠心病歸屬于中醫“胸痹”范疇，焦慮歸屬于“郁病”范疇。“胸痹”合并“郁病”，為典型的“雙心疾病”，患者“因病致郁，因郁致病”。心主血脈和心主神明功能失調是胸痹和郁病發生并相互轉化的機制，“血脈之心”和“神明之心”病理互損，雙心為病。血脈失主，則神明無依，情志內郁，引發郁病，此為胸痹導致郁病發生的病理過程。國內外的流行病學調查顯示，冠心病人群中焦慮的發生率高于正常人[1]，其原因可能與冠心病應激導致的下丘腦—垂體—腎上腺軸異常，使交感神經系統過度激活進而引發代謝紊亂相關[4]。另一方面，心為君主之官，五臟六腑之大主，情志致病最易造成心功能失調，如患者情志抑郁，日久傷心造成心主血脈功能失調，則導致心脈痹阻發為胸痹。此為郁病引發胸痹的病理過程。研究顯示，焦慮可惡化冠心病病人的預后[2]，其機制可能因精神應激與自主神經功能紊亂、心率變異性增高、血管內皮損傷等因素有關[5]。因此，心主血脈與心主神明功能的失常，與冠心病(胸痹)合并焦慮(郁病)的發病密切相關。

2 中醫“雙心學說”的內涵

西醫“雙心醫學”強調在治療患者心臟疾病的同時應關注患者的精神狀態，通過抗焦慮的藥物或非藥物療法以實現患者的心臟和心理的“雙心康復”。中醫“雙心學說”強調“血脈之心”和“神明之心”雙心一體，生理相依，病理互損，雙心為病。

2.1 “血脈之心”和“神明之心”雙心一體，生理相依

心主血脈為心主神明的物質基礎。《靈樞·本神》:“心藏脈，脈舍神。”《素問·八正神明論》：“血氣者，人之神。”心主血脈，推動血液運行周身，從而維持人的整個生命活動，包括精神活動。心主神明為心主血脈功能的外在表現。人體精神充沛，意識清晰，神志正常，則反應了心血充沛，心脈得養。有研究通過中醫基礎理論指導下的情志干預對冠心病患者進行治療，發現情志干預可有效緩解冠心病患者軀體及心理的不良癥狀[6]；有學者采用辨證分型法在冠心病常規治療上輔以抗焦慮的中藥治療，證明中藥有效降低冠狀動脈介入術后合并焦慮患者的癥候積分及漢密爾頓焦慮量表評分[7]。另有學者采用冠心病常規治療聯合疏肝解郁中藥湯劑治療冠心病支架術后并發焦慮，相比于服用氟哌噻噸美利曲辛片的患者，中藥可減輕患者的自覺癥狀，減少不良反應[8]。

2.2 “血脈之心”和“神明之心”病理互損，雙心為病

心主血脈功能失調，可影響心主神明功能。若血脈無所主，則神明無所依，心主神明的功能必然受損，故而情志內郁，引發精神心理疾病。心主神明功能失調，亦可影響心主血脈功能。《景岳全書·郁證》：“情志之郁則總由乎心，此因郁而病也。”焦慮抑郁，憂愁思慮可耗損心血，使血脈受阻，影響心主血脈的生理功能。研究顯示，長期的精神疾病對心臟造成的影響可等同于抽煙、酗酒等危險因素[9-10]，伴有焦慮抑郁等精神障礙的冠心病患者相對于正常患者也更容易發生惡性心血管事件[1]。而焦慮等精神疾病在冠心病中的患病率也明顯高于其在普通人群中的發病率[2]。

3 中醫“雙心學說”的應用

如上所述，各中醫名家分別從各個不同的角度來論治冠心病(胸痹)合并焦慮(郁病)，有一定的臨床療效，相對安全而不良反應少。不足的是，多數醫家雖然將“神明之心”作為一個重要的致病因素去考慮，但都沒有把冠心病(胸痹)和焦慮(郁病)作為一個整體去研究其發病規律及證候特征。

課題組認為，在中醫“雙心醫學”的指導下，應將“血脈之疾”和“神明之病”視為一體，做為心臟疾患的兩個方面，將冠心病(胸痹)和焦慮(郁病)作為一個整體來研究其發病規律及證候特征，即“雙心同治”：運用“祛瘀法”治“血脈之心”，“調神法”治“神明之心”。如圖1。

3.1 “祛瘀法”治“血脈之心”

《素問·痹論》：“心痹者，脈不通。”《素問·脈要精微論》曰：“脈者，血之府也……澀則心痛。” “血瘀”始見于《黃帝內經》，立論于王清任，其所創制血府逐瘀湯治療“胸中血府血瘀諸證”。各種因素導致胸中血脈痹阻，瘀滯不通，不通則痛而發為胸痹。目前祛瘀法已成為治療冠心病的關鍵方法之一，meta分析結果顯示與單純西醫常規治療相比，采用活血化瘀類中藥聯合西醫常規治療可抑制血小板活化和聚集，改善患者血管內皮功能，減少心絞痛的發作次數，并降低患者急性心力衰竭和惡性心律失常等不良心血管事件的發生率[11]。亦有大量的實驗從不同層面揭示了祛瘀法治療冠心病的作用機制。研究顯示，祛瘀中藥能夠活化TGF-β1/Smads信號通路的調控，有效改善心梗后心室的重構[12-13]，并能動員骨髓間充質干細胞“歸巢”至心臟受損部位，并發揮受損心肌的修復作用[14]。總之，“血脈之心”異常可導致冠心病的發生，運用“祛瘀法”治療血脈之心，可使血脈暢通，痹痛自解，邪去而正安。

圖1 西醫“雙心醫學”與中醫“雙心學說”

3.2 “調神法”治“神明之心”

《素問·舉癇論》：“百病生于氣也，怒則氣上，……思則氣結。”情志失調，神明之心異常，氣機逆亂，郁而為病。研究顯示，調神中藥能夠通過增加γ-氨基丁酸受體及其相關基因的表達，從而修復大腦海馬區組織的相關病理變化，達到抗焦慮的效果[15]。調神常用方劑酸棗仁湯可有效改善患者的焦慮情緒，其所含的多糖和黃酮類成分可能是其抗焦慮的物質基礎[16]。總之，“神明之心”異常可導致焦慮的發生，運用“調神法”治療神明之心，可使精神內守，意識清晰。

3.3 “祛瘀調神”治“雙心”

“雙心同治”采用“祛瘀調神”治療雙心，將此治法運用于冠心病合并焦慮的患者，可發揮改善心肌缺血和抗焦慮的雙重功效。“祛瘀法”在治療“血脈之心”的同時，又可作用于神明之心；而調神法在治療神明之心的同時又可作用于血脈之心。研究顯示，血府逐瘀湯可影響腦內bcl-2和bax的表達，抑制細胞凋亡而保護心肌[17]，同時調節5-HT的濃度以達到鎮靜的效果[18]。酸棗仁湯也可通過改善患者的情志因素而減少患者心絞痛的發生次數，改善心肌缺血[19]。以上研究揭示了“祛瘀法”與“調神法”相互作用的部分機制。基于“雙心醫學”的理論，改善心肌缺血可以促進患者焦慮的緩解，改善患者的焦慮又可反作用于心血管，兩者效應可相互加強，放大治療效果。

4 結語

冠心病合并焦慮患病率高，危害嚴重，西醫雖然提出“雙心醫學”，指出應關注冠心病患者的精神心理狀態，必要時給予抗焦慮治療，但是由于抗焦慮藥物存在臨床耐受、撤藥困難、費用高昂等缺點，且與治療心血管病藥物聯用會引起惡性心律失常、體位性低血壓，加重心肌缺血等不良反應，甚至惡化心血管疾病的遠期預后，故而對患者使用冠心病二級預防藥物聯合抗焦慮的精神類藥物目前是有爭議的[20]。中醫“雙心學說”立論于《黃帝內經》，強調“血脈之心”與“神明之心”雙心一體，病理互損，并在其指導下運用“祛瘀調神”法治療“雙心”，現代藥理研究也揭示了“雙心同治”的部分作用機制，為該病的診療提供了新思路。然而關于中醫“雙心學說”及“雙心同治”的大規模臨床試驗、具體作用機制研究等尚需進一步完善，以便于為中醫藥診治“雙心疾病”提供更多的循證醫學證據，使患者能夠從中更好地獲益。

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(本文編輯： 韓虹娟)

北京市科技計劃“首都特色”專項課題(Z161100000516136)；北京中醫藥大學自主課題(2016-JYB-XS190)

100029 北京中醫藥大學[王超(博士研究生)、王昀(博士研究生)]；北京中醫藥大學第三附屬醫院(趙海濱)

王超(1990- )，女，2015級在讀博士研究生。研究方向：中西醫結合防治心腦血管疾病。E-mail：wangchaozhongyi@sina.cn

趙海濱(1967- )，博士，主任醫師，教授，博士生導師。研究方向：中西醫結合防治心腦血管疾病。E-mail：haibin999@126.com

R541.4

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.12.010

2016-03-31)