中藥結腸透析聯合專科優質護理指導治療慢性腎功能衰竭40例

李倩 郭雪

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中藥結腸透析聯合專科優質護理指導治療慢性腎功能衰竭40例

李倩 郭雪

目的 觀察中藥結腸透析聯合專科優質護理指導治療慢性腎功能衰竭的療效。方法 采用隨機數字表法，將80例患者分為試驗組和對照組，各40例，試驗組患者采用常規治療加中藥結腸透析聯合專科優質護理指導治療，對照組患者采用常規治療聯合專科優質護理指導。治療前、后觀察兩組患者臨床癥狀、化驗指標、生存質量的改善情況。結果 治療后臨床癥狀改善積分方面，試驗組臨床有效率為80.0%，與對照組相比，試驗組療效明顯優于對照組(P<0.05)。治療后兩組臨床癥狀均減輕(P<0.05)，其中乏力、惡心嘔吐、皮膚瘙癢癥狀治療組較對照組緩解明顯(P<0.05)；腎功能的改善方面，試驗組治療后血尿素氮、血肌酐、內生肌酐清除率數值較治療前具有改善作用(P>0.05)，血尿素氮、血肌酐、內生肌酐在對照組中治療前后無統計學差異。治療后試驗組血尿素氮、血肌酐數值改善明顯優于對照組(P>0.05)。試驗組治療后與對照組治療后相比，試驗組對生理功能、生理職能、精力、精神健康、生活質量總分的改善要優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。結論 采用中藥結腸透析聯合專科優質護理指導對緩解慢性腎功能衰竭患者臨床癥狀及降低肌酐水平有一定的療效。

慢性腎功能衰竭； 中藥結腸透析； 專科優質護理指導； 臨床觀察

慢性腎功能衰竭是由于多種原因造成的慢性進行性腎實質損害，最終導致腎臟萎縮明顯，無法維持正常功能的一種疾病[1-2]，是臨床中的常見病，預后不佳，加之本病有年輕化趨勢，最終需要依賴血液透析維持生命，尋找延緩疾病進展的替代療法，是迫切需要研究的問題。本科室通過中藥結腸透析治療加上適當的護理措施，改善患者臨床癥狀，能有效保護殘存腎功能，延緩腎衰的進展，降低肌酐及尿素氮水平，具體如下。

1 對象和方法

1.1 對象

選擇2015年1月至2015年4月在本院住院的慢性腎功能衰竭(chronic kidney disease,CKD)3～4期患者，共80例，按照隨機數字表法隨機分為2組，各40例。試驗組患者采用腎衰常規治療加中藥結腸透析治療，對照組患者采用腎衰常規治療，其中試驗組年齡(53.68±16.74)歲，病程(6.56±2.42)年，其中男性22例，女性18例，對照組年齡(54.37±15.62)歲，病程(6.83±3.05)年，其中男性20例，女性20例。兩組患者在性別、年齡、病程、疾病分期等方面無統計學差異(P>0.05)，兩組基線一致，具有可比性。

1.2 診斷標準

參照2002年美國腎臟病基金會K/DOQI專家組按照腎小球濾過率的水平對 CKD的分期方法提出的建議，將慢性腎臟病分為5期。1期：腎損害，腎小球濾過率(glomerula filtration rate,GFR)正常或升高[≥90 mL/(min·1.73 m2)；2期：腎損害伴GFR輕度下降[60～90 mL/(min·1.73 m2)]；3期：GFR中度下降[30～59 mL/( min·1.73 m2)；4期：GFR重度下降[15～29 mL/(min·1.73 m2)]；5期：腎衰竭[GFR<15 mL/(min·1.73m2)][2]。

1.3 納入標準

(1)符合慢性腎功能衰竭的診斷標準，本研究主要納入CKD3～4期患者；(2)納入患者的年齡段限制在≥18歲，≤65歲之間；(3)患者自愿參加本試驗，并簽署知情同意書；以上任何一項回答“否”，即不能納入研究。

1.4 排除標準

(1)因其他原因導致CKD者；(2)合并嚴重的心、肺、血液、胃腸道、腦部等系統疾病或腫瘤者；(3)具有嚴重精神性疾病、神經功能缺損、智力障礙、無正常民事行為能力的患者；(4)正處于哺乳期、妊娠期婦女患者；(5)對中草藥過敏或過敏體質的患者；(6)依從性差，治療不固定，無法堅持參加試驗的患者；(7)目前正在或參加完其他臨床試驗不超過1年的患者。以上任何一項回答“是”，即不能納入研究。

1.5 干預措施

1.5.1 治療方面 試驗組患者在給予積極治療原發疾病及給予控制血壓、血糖與感染，改善貧血狀況，糾正水與電解質及酸堿平衡的基礎上，給予中藥結腸透析，具體方法為：(1)中藥透析制劑制備：熟大黃15 g、煅牡蠣30 g、黃芪30 g等，將藥液煎煮濃縮至100 mL后備用；(2)結腸透析機準備：采用IMS-100A型結腸透析機進行結腸透析，透析液配置(加水10000 mL、A液300 mL、B液349 mL)，接通電源后，打開治療開關，調好治療參數，加熱至38～39℃；(3)患者透析前準備：患者取左側臥位于透析床上，進行直腸指檢，確認無禁忌后，專用液體石蠟棉球潤滑粗探頭頂部及肛門，緩慢將粗探頭插入肛門約6～7 cm，連接結腸透析機的進水口和排水口；(4)透析操作過程：結腸透析機進入腸道清洗，每個清潔循環注液30秒，停歇20秒，然后在注液過程中緩慢、輕柔地推動注液管進行分段清洗直至結腸深部約50 cm。反復多次，直至排出液體清亮為止，約30分鐘；(5)透析結束后操作：透析機顯示透析液清洗腸道結束后，護士順時針輕柔患者腹部，使結腸里藥液排空；取出粗探頭，斷開注液管，連接注射器緩慢注入100 mL本科特制的中藥制劑，拔出注液管予以保留。對照組患者的治療措施只給予與試驗組相同的控制血壓、血糖與感染，改善貧血狀況，糾正水與電解質及酸堿平衡的綜合措施，無透析治療。兩組治療療程均為1月。

1.5.2 護理方面 兩組患者均給予相同的專科優質護理：(1)飲食上：攝入低鹽、低脂、優質低蛋白飲食如牛奶、蛋類、少量魚、肉等為主，每日每公斤體重蛋白質攝入量控制在0.6～0.8 g左右，輔以一定量的碳水化合物、蔬菜、水果等并嚴格記錄攝入量；(2)情志上：向患者及家屬解釋本病的病因、病機、誘發因素，生活注意事項，耐心回答患者提出的問題，減輕患者的緊張、恐懼心理；(3)治療上，向患者說明治療目的、方法及注意事項，減輕患者心理負擔；(4)日常記錄和宣教，記錄患者血壓、心率等一般情況，注意觀察患者癥狀變化情況，如有不適，通知醫生進行治療；女性患者做好衛生宣教，如外陰清洗并保持局部干燥；(5)對于透析治療的患者，操作中要及時和患者溝通，消除患者緊張情緒的同時，觀察患者對治療的反應，如患者出現意識障礙、心慌、頭暈、腹痛、血性液體流出等情況，應馬上停止操作，及時報告醫生；如需要患者改變體位時，需要防止跌落的可能。

1.6 觀察指標與評價方法

1.6.1 觀察指標 (1)療效評估標準，參照新藥(中藥)治療腎功能不全臨床研究指導原則中的臨床療效判定標準制定[3]；(2)治療前、后主要臨床癥狀和體征(乏力、惡心嘔吐、腰膝酸軟、皮膚瘙癢)；(3)治療前、后兩組患者腎功能：尿素氮(bleod urea nitrogen,BUN)、肌酐(serum creatinine,Scr)、肌酐清除率(creatinine clearance rate,Ccr)；(4)治療前、后兩組患者生活質量量表(生理功能、生理職能、身體疼痛、一般健康、精力、社會功能、情感職能、精神健康)。

1.6.2 評價方法 有關中醫證候療效評價標準，參照新藥(中藥)治療腎功能不全臨床研究指導原則中的臨床療效判定標準制定[3]執行。(1)主要癥狀單項的記錄與評價[4-6]：主要癥狀指右脅脹滿、右脅疼痛、神疲乏力。采用分級法，即按癥狀嚴重程度由無到嚴重分為0級、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級，分別對應0分、1分、2分、3分。評價標準依次為無癥狀；癥狀較輕，對日常生活無影響；癥狀明顯，對日常生活產生部分影響；癥狀嚴重，對日常生活產生嚴重影響。得分越高，說明癥狀越嚴重。(2)療效評定標準[4-6]：按改善百分率=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%，計算癥狀改善百分率。痊愈指臨床癥狀基本消失；顯效為癥狀改善程度≥80%；進步主要指癥狀改善程度≥50%，但<80%；無效是指癥狀改善程度<50%，若癥狀改善程度為負數時，則認為是病情惡化。總有效率計算方式=(痊愈例數+顯效例數)/本組患者例數×100%。(3)生存質量評價標準：中醫藥對患者的生活質量常常起到改善的作用，研究者廣泛使用漢化版SF-36健康調查量表，對中醫治療效果進行評價[5]。

1.7 統計學處理

2 結果

2.1 療效總體比較

治療后臨床癥狀改善積分方面，試驗組臨床有效率為80.0%，與對照組相比，試驗組療效明顯優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 臨床療效總體比較

注： 與對照組比較，aP<0.01。

2.2 兩組患者主要癥狀緩解的比較

經過治療后，兩組臨床癥狀均較治療前減輕，差異具有統計學意義(P<0.05)。其中，試驗組患者乏力、惡心嘔吐、皮膚瘙癢癥狀較對照組緩解明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者主要癥狀緩解情況±s)

注： 同組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.01。

2.3 兩組患者化驗指標比較

試驗組治療后BUN、Scr、Ccr數值較治療前具有改善作用(P<0.05)，而對照組BUN、Scr、Ccr治療前后差異無統計學意義。試驗組治療后BUN、Scr明顯優于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者化驗指標情況±s)

注： 與同組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05。

2.4 兩組患者治療前、后SF-36生活質量的變化

結果顯示，經過中藥結腸透析聯合專科護理指導后，試驗組治療后與治療前相比，中藥結腸透析聯合專科護理指導對SF-36生活質量具有較好的改善作用，具體表現在干預后對生理功能、生理職能、身體疼痛、一般健康、精力、精神健康、生活質量總分具有較好的改善作用，差異具有統計學意義(P<0.05)。而對照組僅對生理功能、生理職能、生活質量總分具有改善作用(P<0.05)。其他指標雖有改善，但并未達到統計學差異(P>0.05)。

此外，試驗組治療后與對照組治療后相比，試驗組對生理功能、生理職能、精力、精神健康、生活質量總分的改善要優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

3 討論

慢性腎功能衰竭為多種慢性腎臟疾病的終末階段，肌酐、尿素氮等毒素水平升高導致多系統的損害，出現一系列的并發癥，目前治療慢性腎功能衰竭主要以血液凈化、腎移植、腹膜透析等為主。人體結腸黏膜具有選擇性地吸收和分泌功能[7]，研究證實，健康人每天從腸道排出的肌酐、尿素氮比尿液中還多，當腎臟功能異常出血下降時，腸道排出毒素的能力較前提高[8]。目前，利用結腸黏膜的半透膜作用并采用結腸透析的方法來降低體內毒素水平的研究，是目前延緩腎功能衰竭研究的熱點。結腸透析液按照液配比精確計算，具有一定的滲透壓，結腸黏膜面積較大，透析液進入腸道后，通過體位改變及結腸的蠕動作用，結腸袋的解剖結構與透析液形成了小透析池，透析液與腸道進行充分接觸，透析液與腸道毛細血管滲透壓形成壓力梯度，通過滲透原理，清除體內的毒素、水分等物質，調節電解質的平衡[9-10]，從而降低血液的肌酐、尿素氮水平，減輕腎臟負擔，延緩腎功能衰竭。

中醫學無慢性腎功能衰竭病名，根據臨床表現屬于“關格”“虛勞”“水腫”“癃閉”等范疇，病因為先天不足、外邪侵襲、飲食不節、情志失調、腎病失治等，病機為久病不愈，引起脾腎功能衰敗，水液代謝失常，而致水濁停留，濁毒壅塞三焦[11]。傳統上中醫藥對本病的治療以活血化瘀解毒利尿降濁為組方原則，辨證加減口服中藥湯劑治療，隨著中醫藥對本病認識和研究的不斷深入，發現中藥水煎劑適量灌腸，通過結腸黏膜通透性進行排毒，可降低人體血清中尿素氮、血肌酐含量，起到緩解病情的作用。近幾年來本科室采用中藥結腸透析，首先通過結腸透析機向人體結腸注入過濾水，進行清潔洗腸，清除結腸糞便、腸液等影響結腸黏膜滲透功能的影響因素，擴大結腸黏膜與藥物接觸面積，然后再注入專用藥液，使藥液在結腸內通過結腸黏膜吸附出體內各種毒素，并及時排出，最后再灌入中藥制劑，并予保留，在結腸中利用結腸黏膜吸收藥物有效成分，起到對腎臟治療作用。其中常用治療慢性腎衰的灌腸方藥以大黃為君，通過瀉下和解毒作用清楚食物殘渣，抑制胃腸道菌從生長，清除內毒素，從而降低血肌酐、尿素氮水平，減輕尿毒癥癥狀；同時在驅邪的同時，不忘扶正，治水不忘健脾，采用黃芪益氣扶正，健脾利濕， 通過腸道吸收的方法，健脾扶正，一方面防止攻伐太過損傷正氣，一方面益氣以健脾行水，減輕水濕停滯體內；另外，水濕停留體內日久生痰，采用煅牡蠣化痰降低毒素在體內的蓄積。本研究通過中藥灌腸透析治療，輔助專科優質護理，結果顯示效果良好。可見，西醫綜合治療聯合結腸透析機的清洗腸道—透析液的滲透—中藥的作用，能夠較好地降低慢性腎功能衰竭患者體內血肌酐和尿素氮、尿酸等毒素水平。本法操作簡單，經濟安全，值得臨床推廣，但仍需要全國多中心大樣本的試驗結果，方能更加行之有效地推廣應用。

表4 兩組患者SF-36生活質量評分比較

注： 與同組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05。

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(本文編輯： 董歷華)

100010 首都醫科大學附屬北京中醫醫院內一科

李倩(1977- )，女，本科，主管護師。研究方向:中醫脾胃病學護理、中醫腎病學護理。E-mail： liqian771224@163.com

R242

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.12.038

2015-03-05)