PICC原發(fā)導(dǎo)管異位的危險因素分析及預(yù)防策略*

吳紹勇，冉啟志，寇 露

(1．四川大學(xué)華西醫(yī)院頭頸乳腺腫瘤科，成都 610041；2．成都中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，成都 610041)

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·臨床護(hù)理· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.30.049

PICC原發(fā)導(dǎo)管異位的危險因素分析及預(yù)防策略*

吳紹勇1，冉啟志2△，寇 露1

(1．四川大學(xué)華西醫(yī)院頭頸乳腺腫瘤科，成都 610041；2．成都中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，成都 610041)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)，即導(dǎo)管末端位于上腔靜脈下1/3處或靠近上腔靜脈與右心房交界處[1]，是目前廣泛應(yīng)用于臨床的靜脈注射技術(shù)，與其他中央靜脈導(dǎo)管(CVC)相比，具有安全、操作簡便、容易插入、多種用途、保留時間長(甚至長達(dá)1年)等優(yōu)點(diǎn)[2-3]。PICC可以有效避免反復(fù)靜脈穿刺給患者帶來的痛苦及化學(xué)性靜脈炎，特別適合需要反復(fù)長期輸液或化學(xué)治療的患者。但上肢深淺靜脈均存在許多分支，因此，導(dǎo)管末端有時并不能到達(dá)上腔靜脈而異位到其他血管。導(dǎo)管異位是PICC最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為6%～10%[4]。盲插PICC導(dǎo)管異位率高達(dá)42%～76%；早期的研究PICC成功率只有70%，導(dǎo)管異位率為10%；另一研究導(dǎo)管異位率為7.87%；在超聲引導(dǎo)下插管，導(dǎo)管異位發(fā)生率較低(4.93%)[5-7]。最常出現(xiàn)的異位是頸內(nèi)靜脈，其次是腋靜脈，其中經(jīng)貴要靜脈穿刺最易發(fā)生導(dǎo)管異位的部位是頸內(nèi)靜脈[8]。導(dǎo)管異位有導(dǎo)致靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、穿孔、血栓和瘺形成的風(fēng)險等；如果導(dǎo)管仍在外周靜脈，會引起腫脹，疼痛，肢體水腫及不適；在頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管尖端的位置可能會導(dǎo)致轉(zhuǎn)動頭頸部困難和不適及患側(cè)疼痛；多次反復(fù)調(diào)整又會導(dǎo)致局部感染及靜脈炎等并發(fā)癥[9-10]。四川大學(xué)華西醫(yī)院頭頸乳腺腫瘤科在PICC穿刺時改變傳統(tǒng)的頸內(nèi)靜脈壓迫方式，采用輸液軟袋壓迫頸內(nèi)靜脈法，前瞻性研究原發(fā)PICC導(dǎo)管異位患者的臨床特征，探尋PICC異位的危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年12月至2014年4月在四川大學(xué)華西醫(yī)院頭頸腫瘤科住院需要進(jìn)行PICC的腫瘤患者320例，其中，男92例，女228例，年齡11～89歲，中位年齡56歲；喉癌35例，鼻咽癌21例，肺癌18例，乳腺癌192例，淋巴瘤36例，骨肉瘤10例，其他腫瘤8例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組各160例，兩組性別、年齡、深靜脈置管史、置管手臂及部位等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 設(shè)備與材料 美國巴德公司生產(chǎn)的視銳5TM超聲引導(dǎo)系統(tǒng)，探頭頻率5～10 MHz，外周中心靜脈導(dǎo)管均為美國BD公司生產(chǎn)的4 Fr安全型單腔靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管全長65 cm。

1.3 方法

1.3.1 PICC置管方法 所有患者均采用超聲引導(dǎo)下的塞丁格技術(shù)進(jìn)行上臂貴要靜脈或肱靜脈置管，按PICC置管步驟進(jìn)行操作，操作者均為經(jīng)過PICC臨床培訓(xùn)的有資質(zhì)的護(hù)士。觀察組在常規(guī)送入導(dǎo)管15 cm后，助手將250 mL輸液軟裝袋放在患者同側(cè)胸鎖乳突肌中下段，囑患者將頭轉(zhuǎn)向靜脈穿刺側(cè)，低頭使下頜盡可能貼近肩部；如果患者頸部活動受限，助手則用手在相應(yīng)部位壓迫輸液軟裝袋，以阻斷頸內(nèi)靜脈，操作者繼續(xù)勻速送入導(dǎo)管至預(yù)先測定長度，將超聲探頭橫放于胸鎖乳突肌偏外側(cè)中下1/3處，在B超顯示器上找到頸內(nèi)靜脈，判斷導(dǎo)管有無進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，如導(dǎo)管異位到頸內(nèi)靜脈立即進(jìn)行復(fù)位并記錄為導(dǎo)管異位。對照組當(dāng)導(dǎo)管送入至15 cm時，按傳統(tǒng)的偏頭法囑患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，低頭使下頜盡可能貼近肩部，如果患者頸部活動受限，助手則用手壓迫胸鎖乳突肌中下段，以阻斷頸內(nèi)靜脈，其余操作步驟與觀察組一致。

1.3.2 觀察指標(biāo) 置管操作完畢，凡B超、胸部X線片或胸部CT顯示導(dǎo)管未進(jìn)入上腔靜脈者為導(dǎo)管異位。并記錄置管時患者年齡、性別、神志、精神狀態(tài)、體位、體質(zhì)量指數(shù)、置管部位、頸部活動情況、有無縱隔占位、頸淋巴結(jié)腫大、深靜脈置管史和血管變異及采取頸內(nèi)靜脈壓迫的方法等，血管變異的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)血管造影的結(jié)果判斷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。采用χ2檢驗(yàn)及Fisher精確概率法進(jìn)行單因素分析，比較各研究指標(biāo)與PICC導(dǎo)管異位的相關(guān)性；對單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，找出發(fā)生PICC異位的獨(dú)立危險因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PICC導(dǎo)管異位的發(fā)生情況 兩組患者頸內(nèi)靜脈異位38例，鎖骨下靜脈4例，腋靜脈2例，原發(fā)導(dǎo)管異位率為13.75%。兩組置管后導(dǎo)管異位部位比較，見表1。

表1 兩組置管后導(dǎo)管異位部位比較[n=160,n(%)]

2.2 與PICC發(fā)生導(dǎo)管異位有關(guān)因素的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，置管部位、是否肥胖、頸部活動受限、頸內(nèi)靜脈壓迫方法與PICC導(dǎo)管異位均有關(guān)(P<0.05)，見表2。

表2 與PICC發(fā)生導(dǎo)管異位有關(guān)因素的單因素分析(n)

續(xù)表2 與PICC發(fā)生導(dǎo)管異位有關(guān)因素的單因素分析(n)

2.3 與PICC發(fā)生導(dǎo)管異位有關(guān)因素的多因素分析 對單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進(jìn)一步進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示， PICC導(dǎo)管異位的獨(dú)立危險因素是肥胖、傳統(tǒng)的頸內(nèi)靜脈壓迫方法和右上臂置管(P<0.05)，見表3。

表3 與PICC發(fā)生導(dǎo)管異位有關(guān)因素的多因素分析

3 討 論

研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管錯位的發(fā)生率為5%～31%，包括導(dǎo)管異位、導(dǎo)管滑動或擠壓及導(dǎo)管漂移。本研究的原發(fā)導(dǎo)管異位率為13.75%，但置管同時用輸液軟袋壓迫頸內(nèi)靜脈方法可以明顯降低導(dǎo)管異位率，原發(fā)導(dǎo)管異位率僅1.25%。

3.1 輸液軟袋壓迫頸內(nèi)靜脈的有效性 頸內(nèi)靜脈在頸動脈鞘內(nèi)沿頸內(nèi)動脈和頸總動脈外側(cè)下行，在胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成頭臂靜脈入上腔靜脈，匯合處呈紡錘形擴(kuò)張，有利于血液回流，也為導(dǎo)管異位提供解剖上的便利。但頸內(nèi)靜脈粗大而管壁薄，易受壓變形，頸內(nèi)靜脈內(nèi)徑較大，平均為1.2 cm以上，成人最大內(nèi)徑可達(dá)2.0 cm，距體表最近處不到1.0 cm。因此，根據(jù)頸內(nèi)靜脈的解剖特點(diǎn)，觀察組采用250 mL輸液軟袋放在同側(cè)胸鎖乳突肌中下段，囑患者將頭轉(zhuǎn)向靜脈穿刺側(cè)，低頭使下頜盡可能貼近肩部容易將頸內(nèi)靜脈壓迫，使導(dǎo)管不易進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，2例導(dǎo)管異位患者，1例肱靜脈血管變異導(dǎo)管末端僅達(dá)到鎖骨下靜脈，另1例異位患者CT提示縱隔有巨大腫物影響導(dǎo)管送入。而對照組采用傳統(tǒng)的偏頭法囑患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，低頭使下頜盡可能貼近肩部，以壓迫頸內(nèi)靜脈，但需要患者有效配合，對于神志不清、頸部活動受限、患者病情或體位限制、心理或生理缺陷等患者因不能有效配合，常因頸內(nèi)靜脈近心端未被壓閉，導(dǎo)致導(dǎo)管折返至頸內(nèi)靜脈。本研究中神志不清、喉癌患者因氣管切開置入氣管導(dǎo)管、鼻咽癌患者因頸部淋巴結(jié)腫大、乳腺癌術(shù)后因手術(shù)切口等原因，患者不能有效配合，采用傳統(tǒng)方法常因頸內(nèi)靜脈近心端未被壓閉,導(dǎo)致導(dǎo)管容易折返至頸內(nèi)靜脈；對照組導(dǎo)管異位率26.25%，而觀察組導(dǎo)管異位率僅為1.25%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。本研究的單因素分析提示置管部位、肥胖、頸部活動受限、頸內(nèi)靜脈壓迫方法與導(dǎo)管異位有關(guān)；多因素分析也顯示，PICC導(dǎo)管異位的獨(dú)立危險因素是肥胖、傳統(tǒng)的頸內(nèi)靜脈壓迫方法和右上臂置管，因此改變傳統(tǒng)的頸內(nèi)靜脈的壓迫方法，采用輸液軟袋壓迫頸內(nèi)靜脈可以有效預(yù)防PICC置管時發(fā)生導(dǎo)管異位。

3.2 頭高腳低體位和調(diào)整呼吸狀況可以增強(qiáng)輸液軟袋壓迫頸內(nèi)靜脈的有效性 頸內(nèi)靜脈有一定的可擴(kuò)張性，通過采用頭高腳低體位和調(diào)整呼吸狀況可以改變頸內(nèi)靜脈的充盈度。本研究應(yīng)用超聲檢測頸內(nèi)靜脈的截面積，發(fā)現(xiàn)體位和平靜呼吸對頸內(nèi)靜脈的內(nèi)徑有明顯影響，頭高腳低位時，頸內(nèi)靜脈截面積變小；呼吸對頸內(nèi)靜脈內(nèi)徑影響更為明顯，由于吸氣期胸膜腔內(nèi)壓下降，上腔靜脈內(nèi)壓力下降，頸內(nèi)靜脈回流加快而變細(xì)，而呼氣期胸膜腔內(nèi)壓升高，上腔靜脈內(nèi)壓力增加，靜脈回流減慢而使頸靜脈擴(kuò)張，吸氣相截面積最小，呼氣相截面積最大。因此，置管時患者頭下墊枕，用250 mL輸液軟袋壓迫頸內(nèi)靜脈，在患者吸氣時送管，呼氣時暫停送管，可以有效防止導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。

3.3 PICC置管前評估 注意評估患者有無血管畸形、瘢痕或狹窄，有無鎖骨外傷史，穿刺側(cè)有無腫大淋巴結(jié)壓迫及縱隔有無巨大腫物等情況，淋巴瘤和肺癌患者應(yīng)注意觀察胸部CT結(jié)果，有縱隔占位的患者慎用PICC。

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四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會基金資助項(xiàng)目(YN20140010)。 作者簡介：吳紹勇(1965-)，主管護(hù)師，本科，主要從事腫瘤臨床及護(hù)理研究。△

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