心電圖技能培訓在社區及院前診斷急性心肌梗死中應用的價值*

張 琴，楊蘇萍，張雅莉，陳曉婕，田曉芬，吳 潔，洪基格

(1.廣西壯族自治區人民醫院心電診斷科，南寧 530021；2.廣西壯族自治區人民醫院科研部，南寧 530021；3.廣西醫科大學，南寧 530021)

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·醫學教育· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.30.048

心電圖技能培訓在社區及院前診斷急性心肌梗死中應用的價值*

張 琴1，楊蘇萍2，張雅莉1，陳曉婕1，田曉芬1，吳 潔1，洪基格3

(1.廣西壯族自治區人民醫院心電診斷科，南寧 530021；2.廣西壯族自治區人民醫院科研部，南寧 530021；3.廣西醫科大學，南寧 530021)

心電圖是當今應用最普遍的心血管疾病檢查手段，對急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)的診斷率約為70%，而且約50%的患者在發病后1 h內(黃金時間)死于院外。因此，為使AMI患者在發病的“黃金時間”得到有效救治，提高院前搶救成功率，降低病死率，本研究對175名社區及基層醫護人員進行心電圖相關知識及心電圖技能操作培訓，旨在探討心電圖技能培訓在社區及院前急救AMI中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 調查對象 選擇廣西南寧市青秀區桂雅社區、柳州市柳南社區、欽州市欽南社區衛生服務中心及博白縣人民醫院醫護人員為培訓對象，基線共調查175人。

1.2 方法 采用自行設計基線調查問卷及筆試的形式，利用多媒體進行心電圖理論授課及技能培訓與考核。對175名社區及基層醫護人員進行問卷調查，共發放調查表175份，回收合格調查表168份，合格率為96.00%。

1.2.1 調查內容 社區及基層醫護人員的基線調查情況，如年齡、學歷、工作年限、專業、職稱等。

1.2.2 培訓內容 (1)心電圖相關理論知識：①正常心電圖；② AMI心電圖知識；(2)心電圖技能：①心電圖閱圖；②心電圖規范操作。以分批(4批)集中面授的形式進行，每批課時9學時(心電圖相關理論知識授課為6學時，心電圖技能操作3學時)。

1.2.3 培訓方法 采用自行設計調查問卷。培訓師資由中級以上并有豐富臨床經驗的老師帶教，培訓形式包括多媒體心電圖理論授課和閱圖分析，對參加心電圖技能培訓的175名社區及基層醫護人員進行問卷調查(年齡、學歷、工作年限、專業、職稱等)及對培訓前、后心電圖相關理論知識的考核，均采用筆試的方法，要求按規定時間內完成答題內容，并當場收回試卷。心電圖技能操作培訓前、后考核，均采用一對一分組進行，并要求在規定時間內完成操作考核。

1.3 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件包進行數據分析，計數資料以例數或百分率表示，比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 社區及基層醫護人員基線調查情況 168名社區及基層醫務人員中，有醫生73名(43.45%)，其中本科21名(12.50%)、大專36名(21.43%)、中專16名(9.52%)；護士82名(48.81%)，其中本科16名(9.52%)、大專38名(22.62%)、 中專28名(16.67%)；其他醫技人員13名(7.74%)，本科3名(1.79%)、大專6名(3.57%)、中專4名(2.38%)，見表1。

2.2 社區及基層醫護人員心電圖理論與技能培訓前、后考核效果比較 培訓前考核：(1)心電圖相關理論知識：正常心電圖合格率為17.86%～32.14%，AMI心電圖診斷合格率為30.36%～60.12%；(2)技能操作：心電圖閱圖合格率為11.31%，心電圖儀操作掌握熟練程度(合格率)為41.07%。培訓后考核：(1)心電圖相關理論知識：正常心電圖合格率為86.90%～93.45%，AMI心電圖知識合格率為84.52%～100.00%；(2)技能操作：心電圖閱讀合格率為79.76%，心電圖儀操作掌握熟練程度(合格率)提升至98.21%。各項內容培訓前、后比較差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2～3。

其他醫技人員為：預防、影像、檢驗、藥劑等。

表2 社區及基層醫務人員培訓前后心電圖知識考核合格率的比較[n=168，n(%)]

續表2 社區及基層醫務人員培訓前后心電圖知識考核合格率的比較[n=168，n(%)]

表3 社區及基層醫務人員培訓前后心電圖技能操作考核情況的比較[n=168,n(%)]

3 討 論

心電圖檢查具有方便、快捷、價廉的優勢，在診斷冠心病方面具有極其重要的實用價值和預測價值。2011年《中國心血管病報告》估計，在我國心血管疾病引發的死亡占總病死率的41%[1]。流行病學調查顯示，因急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)死亡的患者中，約50%在發病后1 h內死于院外，多由于可救治的致命性心律失常如室顫所致，其中，約85%是室性心動過速、室顫[2-3]。其發生心律失常的原因通常是由于心肌缺血所致心電活動不穩定或者自主神經系統調節的失衡。

本研究調查了廣西3個城市(南寧、柳州、欽州)部分社區及一個基層縣級醫院(博白縣)的醫護人員，采用自行設計基線問卷調查，結果顯示社區及基層醫務人員(醫生、護士、其他醫技人員)的人員構成從學歷上顯示為橄欖形，以大專學歷(3.57%～22.62%)為主；職稱上顯示為金字塔形，以初級職稱(4.76%～28.57%)為主，高級職稱極少，與蔣奕紅等[4]報道相似。

本研究顯示，在培訓前考核社區及基層醫護人員心電圖相關知識(合格率分別為17.86%、30.36%)及技能操作(合格率分別為11.31%、41.07%)掌握水平較差，對社區急救及院前診斷AMI知識總體水平不高，與本課題前期研究結果相符[5]。究其原因：一方面可能與社區及基層醫護人員學歷層次低，專業背景參差不齊，基礎理論知識較差，知識與技能更新不及時有關[6]；另一方面可能與對心電圖技能培訓與重視不夠有關。經培訓后考核結果顯示，心電圖相關知識合格率分別達86.90%、98.21%，技能操作掌握合格率分別達79.76%、98.21%，比培訓前明顯提高，培訓前、后比較差異有統計學意義(P<0.05)。

AMI院前急救是直接關系到患者生存可能性的關鍵。AMI的院前急救原則是進行生命體征和心臟監測,對有灌注療法適應證的患者盡快積極治療,降低心肌耗氧量，對癥治療及盡可能將患者送到有條件做經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的醫院[7]。在AMI患者的搶救中，時間就是心肌，時間就是生命，任何處理都應爭分奪秒進行。社區衛生服務中心診斷AMI主要依靠臨床癥狀和心電圖表現，對懷疑有心肌梗死的患者首選行常規12～18導聯心電圖檢查，因為心電圖對AMI的診斷率約為70%，而且觀察ST段改變是判斷心肌缺血的常用指標。AMI的心電圖演變是從缺血型T波發展至損傷型ST段，最后發展至壞死型Q波[8]。國外報道社區對急性冠狀動脈綜合征癥狀的患者必行12導聯心電圖檢查，可有很大部分ST段抬高的AMI患者得到及時有效的治療。因此，在院前行12導聯心電圖檢查可以極大縮短確診的時間，并且相關心電圖信息可以作為制訂和調整治療方案的關鍵參考依據。張帆等[9]報道院前急救能夠有效改善AMI患者生命體征，降低心血管不良事件發生率，臨床效果顯著。

近年來國內許多醫院建立了胸痛中心，利用12導聯心電圖遠程實時傳輸系統為平臺，將院前急救和基層非急診PCI醫院的救治與院內綠色通道連接起來，建立了在PCI醫院指導下對STEMI患者的救治模式[10]?？s短首診在非PCI醫院的STEMI患者的再灌注時間，將院前急救和非PCI醫院的急救與院內綠色通道有機地結合，通過繞行急診實現真正的無縫連接，有效地縮短再灌注時間，同時也改善了患者的近期預后。因此，心電圖技能培訓在社區及院前急救AMI中有著極其重要的價值。

[1]王文，朱曼璐，王擁軍，等．心血管病已成為我國重要的公共衛生問題--《中國心血管病報告2011》概要[J]．中國循環雜志，2011，27(6)：409-411．

[2]Katalinic A，Waldmann A，Schwaab B，et al．The TeleGuard trial of additional telemedicine care in CAD patients.1 Utilization of the system[J]．J Telemed Telecare， 2008，14(1)：17-21．

[3]中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會．急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J]．中華心血管病雜志，2015，43(5)：380-393．

[4]蔣奕紅，韋廣粵，文素芳，等．面向農村和城市社區院前急救技術繼續教育的改革與研究[J]．現代醫藥衛生，2011，27(1)：37-38．

[5]陳曉婕，張琴，楊蘇萍，等．院前急救急性心肌梗死心電圖知識培訓效果的評價[J]．廣西醫學，2009，31(11)：1601-1602．

[6]馬維紅．基于模擬技術的全科醫師臨床技能培訓的研究[J]．中國醫藥導報，2011，8(24)：105-106．

[7]王曉華，郭君，劉阿仲．急性心肌梗死的院前急救措施及對策[J]．內蒙古中醫藥，2013，32(9)：27-28．

[8]張琴．心電圖技能培訓在社區及院前急救急性心肌梗死中的應用價值[J]．江蘇實用心電學雜志，2013，22(1)：482-485．

[9] 張凡，張桂花，王輝，等．院前急救在急性心肌梗死救治中的應用效果評價[J]．實用心腦肺血管病雜志，2014，22(12)：67-67， 68．

[10]段天兵，向定成，秦偉毅，等．建立區域協同救治網絡對首診于非冠狀動脈介入治療醫院的急性心肌梗死患者再灌注時間及近期預后的影響[J]．中華心血管病雜志，2014，42(8)：641-645．

南寧市青秀區科學研究與技術開發基金資助項目(2013S04);廣西醫療衛生適宜技術研究與開發基金資助項目(S201314-01)；廣西壯族自治區衛生廳自籌經費科研基金資助項目(Z2013372)。 作者簡介：張琴(1958-)，主任醫師，碩士，主要從事冠心病的防治研究。

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