右美托咪啶對腦功能區手術患者術中喚醒效果的影響*

魏福生,楊 蕾,葉玲玲,馬龍先

(南昌大學第一附屬醫院麻醉科，南昌 330006)

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·經驗交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.30.031

右美托咪啶對腦功能區手術患者術中喚醒效果的影響*

魏福生,楊 蕾,葉玲玲,馬龍先△

(南昌大學第一附屬醫院麻醉科，南昌 330006)

目的 觀察不同劑量右美托咪啶(DEX)對顱腦功能區手術患者喚醒效果的影響。方法 將美國麻醉醫師協會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，病變累及腦功能區擬行術中喚醒手術患者39例，按隨機數字表法分為D1組、D2組、C組，每組13例。所有患者均采用靜脈麻醉誘導置入喉罩。其中，D1、D2組麻醉誘導后靜脈泵注DEX 0.8 μg/kg為負荷量，泵注時間15 min，繼之分別以 0.4、0.2 μg·kg-1·h-1維持，C組靜脈泵注等量生理鹽水。喚醒試驗開始時停用其他麻醉藥物。記錄各組患者喚醒時間、喚醒質量、喚醒時的警覺/鎮靜(OAA/S)評分，以及高血壓、心動過速、嗆咳、體動等不良反應的發生情況。結果 所有患者均成功實施術中喚醒，并順利完成手術。D1組及D2組喚醒質量評級明顯高于C組(P<0.05)；D2組術中喚醒時間明顯短于D1組及C組(P<0.05)；喚醒時D2組及C組OAA/S評分明顯高于D1組(P<0.05)；D1組和D2組患者喚醒期間高血壓、心動過速、嗆咳、體動發生率明顯低于C組，心動過緩發生率明顯高于C組(P<0.05)。結論 DEX可提高腦功能區手術患者的喚醒質量，降低喚醒期間不良事件發生率，麻醉維持DEX 0.2 μg·kg-1·h-1喚醒效果較好。

右美托咪啶；腦功能區手術；喚醒試驗；喚醒質量

腦功能區手術易造成患者術后重要神經功能障礙，如肢體偏癱、失寫及失語等。運用喚醒麻醉技術，在患者被喚醒狀態進行腦功能區定位以確定手術范圍，是手術時保護腦功能的有效方法[1]。目前，喚醒麻醉已經成為腦功能區手術神經功能診斷時最可靠的麻醉方式[2]。右美托咪啶(dexmedetomidine，DEX)具有鎮靜、鎮痛和抗焦慮作用[3]，無呼吸抑制作用而且有助于維持血流動力學穩定[4]，這些特性決定其適合用于喚醒試驗患者。本研究擬觀察不同劑量DEX用于腦功能區手術患者行喚醒試驗的效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經本院醫學倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。選擇病變累及腦功能區的患者39例，其中腦膠質瘤37例，海綿狀血管瘤2例；男18例，女21例；年齡35～58歲；體質量50～70 kg；美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。患者術前神志清楚，能進行良好的溝通交流。按隨機數字表法將患者均分為3組(n=13)：DEX 1組(D1組)、DEX 2組(D2組)和生理鹽水組(C組)。采用患者不知曉的單盲法。術前1 d訪視患者，詳細解釋術中喚醒的目的、方法及如何配合，進行喚醒試驗訓練。所有患者術前禁食8 h、禁飲4 h，術前30 min肌肉注射鹽酸戊乙奎醚0.5 mg。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 入手術室后，監測脈搏血氧飽和度(SpO2)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)和反應熵(response entropy，RE)，橈動脈和右頸內靜脈穿刺置管，監測直接動脈壓和中心靜脈壓(CVP)。麻醉誘導：依次靜脈注射異丙酚1.5～2.5 mg/kg、芬太尼3～4 μg/kg和羅庫溴銨0.8 mg/kg，2%利多卡因喉頭表面麻醉后置入喉罩，聽診確定其位置正確后行機械通氣，維持PETCO235～40 mm Hg。在上頭架、切頭皮、去除顱骨和切開硬腦膜前，0.2%羅哌卡因行局部浸潤麻醉，切頭皮前靜脈注射芬太尼2 μg/kg。麻醉維持：靶控輸注(TCI)丙泊酚(批號：X15074B，AstraZeneca公司,意大利)2～4 μg/mL、瑞芬太尼(批號：6150501,湖北人福藥業有限公司)0.2 μg·kg-1·min-1，其中，D1、D2組麻醉誘導后靜脈泵注負荷劑量DEX(批號：12041034，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)0.8 μg/kg，泵注時間為15 min，分別繼以0.4 μg·kg-1·h-1、0.2 μg·kg-1·h-1速率維持；C組靜脈泵注等量生理鹽水。鋸開顱骨前靜脈快速滴注地塞米松10 mg和20%甘露醇250 mL。切開硬腦膜時丙泊酚血漿靶濃度降至2 μg/mL。術中維持RE值于40～60，HR 60～90次/分鐘，MAP 70～105 mm Hg。

1.2.2 喚醒過程 術者在術前擬定喚醒時間點(T1)，在擬定喚醒前30 min停順苯磺酸阿曲庫銨(T2)。當術者將皮層電刺激(CS)等準備就緒進行喚醒時(T0)，D1、D2組DEX減至0.1 μg·kg-1·h-1，所有患者喚醒期泵注瑞芬太尼0.05 μg·kg-1·min-1，并停止其他麻醉藥。當患者潮氣量(VT )為8 mL/kg、呼吸頻率大于15次/分鐘，且RE>80時，每20秒大聲呼喚患者姓名1次，并要求患者做握拳動作和活動雙側足的動作，若患者能按指令活動雙手及雙足，即視其為清醒(T3)，在患者清醒狀態下，外科醫生應用皮質微電流刺激術(cortex electrical stimulation CES)定位病灶，對合并繼發性癲癇者同時應用皮層腦電圖(ECOG)確定手術范圍。在喚醒期間若發生影響手術的嗆咳或體動，則每次靜脈注射丙泊酚0.5 mg/kg，當外科醫生切除病灶時(T4)，恢復TCI異丙酚3～5 μg/mL、瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1、順苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg·kg-1·h-1。術畢患者蘇醒后入神經外科重癥監護室(NICU)。術中喚醒時間為停用丙泊酚至患者清醒時間(T0～T3)。

1.2.3 喚醒質量 根據喚醒時患者的反應狀態將喚醒質量分為4級：Ⅰ級，患者聽到呼喚睜眼蘇醒，并按指令活動四肢；Ⅱ級，勉強睜眼清醒，按指令活動四肢時肢體有不自主活動；Ⅲ級，患者突然睜眼清醒，伴有肢體非指令性躁動；Ⅳ級，患者突然睜眼清醒但身體嚴重躁動，影響手術進行或內固定的穩定[5]。于喚醒結束時按以上方法予以喚醒質量評級。

1.2.4 觀察指標 觀察并記錄各組患者術中喚醒時間、喚醒質量、手術時間及喚醒時的警覺/鎮靜(OAA/S)評分。OAA/S評分標準[6]：0分為對擠壓斜方肌等傷害刺激無反應；1分為對溫和的刺激或輕度推搖無反應；2分為對溫和的刺激或輕度的推搖有反應；3分為僅對大聲或反復呼名有反應；4分為對正常語調的呼名反應冷淡；5分為對正常語調的呼名反應迅速。記錄患者喚醒期間高血壓、心動過速、心動過緩、嗆咳、體動、腦組織膨脹等不良反應。

表1 3組患者一般情況比較(n=13)

2 結 果

2.1 3組患者一般情況比較 3組患者一般資料各指標、手術時間等差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。3組患者術中均無腦組織膨脹、呼吸抑制發生，均成功實施術中喚醒。

2.2 3組喚醒時間及OAA/S評分比較 D2組術中喚醒時間明顯短于D1組及C組(P<0.05)；喚醒時D2組及C組OAA/S評分明顯高于D1組(P<0.05)；D2組OAA/S評分與C組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

*：P<0.05，與C組比較；#：P<0.05，與D1組比較。

2.3 3組患者喚醒質量分級構成情況比較 D1組及D2組喚醒質量評級明顯高于C組(P<0.05)；D1組、D2組喚醒質量為Ⅰ級加Ⅱ級者所占比例明顯高于C組(P<0.05)；D1組、D2組喚醒質量為Ⅲ級加Ⅳ級者所占比例明顯低于C組(P<0.05)；D1組與D2組喚醒質量差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 3組患者喚醒質量分級構成情況的比較[n=13，n(%)]

*:P<0.05，與C組比較。

2.4 3組患者喚醒期間不良反應發生率比較 D1組及D2組患者高血壓、心動過速、嗆咳、體動的發生率明顯低于C組(P<0.05)；D1組和D2組心動過緩發生率明顯高于C組(P<0.05)，D1組與D2組喚醒期不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 3組患者喚醒期間不良反應發生率的比較(n=13,%)

*：P<0.05，與C組比較。

3 討 論

喚醒麻醉是一個“麻醉-清醒-麻醉”的過程，基本要求包括：(1)具有合適的麻醉深度，患者快速蘇醒并完成指令；(2)能維持足夠的通氣；(3)合理選用麻醉藥并及時調整麻醉藥的用量，避免麻醉藥物血藥濃度過高導致不良反應或血藥濃度過低，以及誘發血壓升高等并發癥。DEX是一種高選擇性α2受體激動劑，主要作用于大腦藍斑，可產生類似于自然睡眠的可喚醒的鎮靜，其鎮靜作用也不影響腦功能區手術中的電生理學監測[3]，高鵬等[7]成功將其用于語言功能區手術。

臨床上DEX常規用法為經15 min靜脈滴注負荷量0.3～1.0 μg/kg，隨后以0.2～0.7 μg·kg-1·h-1速率維持，因此本研究經15 min靜脈輸注負荷量0.8 μg/kg后，D1組和D2組分別以0.4、0.2 μg·kg-1·h-1速率維持。本研究結果顯示，D2組術中喚醒時間明顯短于D1組及C組，喚醒時D2組OAA/S評分明顯高于D1組，筆者考慮DEX具有劑量依賴的鎮靜效應[8]，D1組麻醉維持所用DEX的劑量比較大，其產生較長時間及更深程度的鎮靜。同時說明腦功能區手術DEX 0.2 μg·kg-1·h-1速率維持輸注可使患者達到合適的鎮靜。

本研究發現，D1組及D2組喚醒質量評級明顯高于C組，同時喚醒期D1組及D2組患者的高血壓、心動過速、嗆咳、體動發生率明顯低于C組，說明本研究所用兩種劑量DEX均可提高患者的喚醒質量并降低喚醒期間不良事件發生率，這可能與DEX激活中樞神經系統突觸后膜α2腎上腺素能受體，抑制交感神經元活性，抑制兒茶酚胺分泌及產生鎮痛作用等有關[9]。本研究證實麻醉維持應用DEX可取得良好喚醒效果，尤其是DEX聯合瑞芬太尼在喚醒試驗中獲得良好的喚醒質量評級，這與Mold Nazaruddin等[10]的研究結果相似。

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江西省衛生計生委科技計劃基金資助項目(20155168)。 作者簡介：魏福生(1974-)，副主任醫師,碩士,主要從事臨床麻醉學研究。△

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