并指整復(fù)切口模型在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)手術(shù)教學(xué)中的應(yīng)用*

黃書(shū)鵬,陳 亮,李曉格,王珍祥

(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院整形美容外科醫(yī)院,重慶 400038)

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·醫(yī)學(xué)教育· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.30.047

并指整復(fù)切口模型在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)手術(shù)教學(xué)中的應(yīng)用*

黃書(shū)鵬,陳 亮,李曉格,王珍祥△

(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院整形美容外科醫(yī)院,重慶 400038)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的不斷發(fā)展和創(chuàng)新思路的培養(yǎng)，單純利用課本、幻燈等進(jìn)行理論教學(xué)的傳統(tǒng)教學(xué)模式已經(jīng)明顯落后于教育技術(shù)的發(fā)展。利用模型將抽象的理論與形象的三維設(shè)計(jì)構(gòu)件有機(jī)結(jié)合，是當(dāng)前外科手術(shù)教學(xué)的一個(gè)趨勢(shì)。如何利用簡(jiǎn)單材料并結(jié)合專(zhuān)業(yè)知識(shí)，模擬手術(shù)過(guò)程，制作一種簡(jiǎn)單易懂、形象生動(dòng)的手術(shù)模型，是一個(gè)值得探討的課題。

并指畸形是整形外科常見(jiàn)的疾病，有報(bào)道稱(chēng)中國(guó)圍產(chǎn)兒并指(趾)畸形的總發(fā)生率為3.09/萬(wàn)[1]。并指畸形通常是指2個(gè)或2個(gè)以上手指及其有關(guān)組織成分的病理相連?？傮w治療目的是通過(guò)盡可能少的手術(shù)次數(shù)和最少的手術(shù)并發(fā)癥來(lái)獲得最好的手功能和外形[2]。臨床實(shí)踐表明，手術(shù)切口設(shè)計(jì)的最終目的是分離手指，最大程度利用局部組織重建寬深的指蹼，周?chē)つw缺損采用全厚皮片移植修復(fù)。并指整復(fù)切口設(shè)計(jì)在臨床上遵循一定原則。術(shù)前利用并指模型完全可以進(jìn)行切口設(shè)計(jì)訓(xùn)練。術(shù)前教學(xué)方法的多樣性進(jìn)一步指導(dǎo)臨床手術(shù)效率的提高[3]。近兩年，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中，筆者運(yùn)用并指模型指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行術(shù)前切口設(shè)計(jì)訓(xùn)練，取得了良好的效果。

1 并指模型的制作與使用

制作：選用有一定延展性(類(lèi)似正常皮膚的彈性功能)的麂皮布，制作成套桶狀，來(lái)模擬并指畸形手指的皮膚。根據(jù)指蹼的解剖形態(tài)，按照相鄰或?qū)?cè)相應(yīng)指蹼的高低設(shè)計(jì)三角形或矩形皮瓣，國(guó)外曾有報(bào)道應(yīng)用三葉草皮瓣重建指蹼[4]。皮瓣的底邊位于相鄰指關(guān)節(jié)水平，一般皮瓣設(shè)計(jì)的長(zhǎng)度比例為2∶1，指間連接皮膚沿掌、背側(cè)作Z形切口，其兩側(cè)Z形切口方向應(yīng)相反，以便分指后皮瓣相互交叉[5]。

使用：術(shù)前在并指模型(麂皮布)上，設(shè)計(jì)手術(shù)切口(圖1A、B)，沿線剪開(kāi)，形成“皮瓣”，交錯(cuò)“皮瓣”并縫合固定。交錯(cuò)皮瓣過(guò)程中，鑒于麂皮布有一定延展性，學(xué)生可以完全充分體會(huì)到模擬手術(shù)皮膚組織的擴(kuò)展性。覆蓋不全區(qū)域待植皮修復(fù)(圖1C～E)。

并指模型應(yīng)用到臨床手術(shù)設(shè)計(jì)中，具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)成本低廉、制作工藝簡(jiǎn)單；(2)模擬形象逼真，能夠最大程度真實(shí)反映手術(shù)中組織切開(kāi)后情況，便于手術(shù)醫(yī)師培養(yǎng)三維空間感；(3)一套模型可反復(fù)利用[6]。

A:并指背側(cè)皮膚切口線設(shè)計(jì)； B:并指掌側(cè)皮膚切口線設(shè)計(jì)；C:沿設(shè)計(jì)線剪開(kāi)后皮瓣交錯(cuò)背側(cè)觀，缺損區(qū)(紅箭頭示意)待植皮；D:沿設(shè)計(jì)線剪開(kāi)后皮瓣交錯(cuò)掌側(cè)觀；E:皮瓣重建指蹼(紅箭頭示意)；F～G：術(shù)前背側(cè)皮膚切口線設(shè)計(jì)；H：皮瓣重建指蹼(紅箭頭示意)；I～J：術(shù)后效果改善明顯。

圖1 并指整復(fù)切口模型的設(shè)計(jì)及應(yīng)用

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)需要系統(tǒng)的教學(xué)體系，運(yùn)用制作模型，帶教老師可通過(guò)學(xué)生術(shù)前自行設(shè)計(jì)、剪開(kāi)、固定、縫合等要素將并指分離術(shù)手術(shù)要點(diǎn)的教學(xué)內(nèi)容變得形象、直觀、通俗易懂。根據(jù)我國(guó)外科人才培養(yǎng)的困境和現(xiàn)狀，模擬外科手術(shù)系統(tǒng)的發(fā)展迫在眉睫[7]。借助模型特點(diǎn)，創(chuàng)造一個(gè)立體的教學(xué)空間，活躍教學(xué)氣氛，有利于充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和直觀性。隨著目前教學(xué)方法的日益發(fā)展，每一種手術(shù)模擬系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)都有其優(yōu)缺點(diǎn)[8]。

2 并指模型在臨床手術(shù)中實(shí)際應(yīng)用

患者，男，22歲，以“右手第4、5指粘連影響外觀及功能”主訴入院。診斷為：右手第4、5指并指畸形。通過(guò)應(yīng)用并指模型設(shè)計(jì)思路，術(shù)前對(duì)患指進(jìn)行切口設(shè)計(jì)(圖1F、G)。術(shù)中充分利用周?chē)Ｆつw組織進(jìn)行分離，并且利用皮瓣重建指蹼(圖1H～J)，有效防止植皮區(qū)域皮片攣縮，確保手術(shù)效果。

3 并指模型在規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的優(yōu)點(diǎn)

3.1 將理論基礎(chǔ)與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合 并指模型的術(shù)前鋸齒狀“Z”形切口設(shè)計(jì)理論上是根據(jù)手指動(dòng)靜脈及神經(jīng)走形的解剖結(jié)構(gòu)。將局部解剖學(xué)與臨床手術(shù)學(xué)的多種特點(diǎn)有機(jī)結(jié)合，指導(dǎo)教學(xué)改革意義重大[9]。具體臨床實(shí)踐中，結(jié)合病例患指的基礎(chǔ)條件，根據(jù)指蹼及指間關(guān)節(jié)的解剖形態(tài)，設(shè)計(jì)出三角形或矩形皮瓣重建指蹼達(dá)到分離目的。重建指蹼能有效增加手指功能、靈活性及防止瘢痕攣縮。指關(guān)節(jié)處設(shè)計(jì)Z形切口是更加充分利用自身組織量減少植皮面積并防止線性瘢痕攣縮。通過(guò)訓(xùn)練制作模型，建立標(biāo)準(zhǔn)的切口設(shè)計(jì)概念，將理論的設(shè)計(jì)依據(jù)有效地應(yīng)用到臨床實(shí)踐當(dāng)中。

3.2 理論教學(xué)更直觀，更加通俗易懂 并指模型教學(xué)是集理論依據(jù)、動(dòng)手設(shè)計(jì)、剪開(kāi)、固定、縫合、體會(huì)等各種元素于一體，連貫完成，具有較強(qiáng)的手術(shù)表現(xiàn)力，可激發(fā)學(xué)生的興趣及對(duì)手術(shù)步驟的理解，有利于增強(qiáng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，對(duì)教學(xué)內(nèi)容更容易掌握和應(yīng)用，舉一反三。在以往的教學(xué)過(guò)程中，教師很難做到將并指分離手術(shù)的解剖、生理、病理、手術(shù)過(guò)程等放在一起對(duì)比教學(xué)，目前問(wèn)題迎刃而解。學(xué)生自行動(dòng)手，從臨床著手，分析每一病例的特點(diǎn)，設(shè)計(jì)切口的長(zhǎng)度、角度，旋轉(zhuǎn)皮瓣的松緊，充分體會(huì)到組織的鮮活性。并指模型可創(chuàng)造出一種特別的學(xué)習(xí)情境，使學(xué)生身臨其境，充分感受到其中的手術(shù)氛圍，可有效激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，從而提高學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解和記憶。情景模擬教學(xué)體系的應(yīng)用和拓展極大加速了理論教學(xué)的直觀性[10]。

3.3 利用模型訓(xùn)練，提高手術(shù)效率 并指模型教學(xué)作為一種有效的整形外科手術(shù)學(xué)輔助教學(xué)，不僅減少了老師口頭講解教學(xué)的時(shí)間，而且從三維空間著手鍛煉想象能力，可加快授課速度[11]。使學(xué)生在手術(shù)前充分掌握手術(shù)要點(diǎn)，對(duì)手術(shù)切口設(shè)計(jì)及預(yù)期皮瓣走向、植皮面積達(dá)到更深層次的把握。外科手術(shù)學(xué)是外科學(xué)的重要組成部分，是連接基礎(chǔ)和臨床的橋梁，通過(guò)模擬手術(shù)教學(xué)，使學(xué)生更加深刻地掌握手術(shù)基本操作技能[12]。模型教學(xué)更加生動(dòng)并突出重點(diǎn)，可取得傳統(tǒng)教學(xué)所不能達(dá)到的效果。術(shù)前應(yīng)用手術(shù)模式圖和手術(shù)錄像視頻，動(dòng)靜結(jié)合，使學(xué)生對(duì)手術(shù)要點(diǎn)理解更加透徹，能夠盡可能避免一些經(jīng)常出現(xiàn)的瑕疵。本科將并指模型訓(xùn)練應(yīng)用到臨床圍術(shù)期2年以來(lái)，大大提高手術(shù)效率，手術(shù)時(shí)間平均縮短近40 min。

4 并指模型在規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的不足

4.1 麂皮布不能完全替代皮膚，存在差異性 利用麂皮布來(lái)制作模型正是利用其特性具有一定延展性，但畢竟不能完全展示皮膚性狀，存在一定差異性。只能利用麂皮布的適當(dāng)彈性這一性形狀來(lái)說(shuō)明某些類(lèi)似皮膚的問(wèn)題。亟待開(kāi)發(fā)研究尋找新興材料，做出人工皮膚，更好地制作個(gè)性化模型。

4.2 患指皮膚缺損量、畸形程度不盡相同 并指模型針對(duì)手術(shù)適應(yīng)群體較局限，是基于2個(gè)手指且有充分的皮膚組織量。對(duì)于3個(gè)手指及以上病例，此種設(shè)計(jì)訓(xùn)練不是十分合理，需要拓展變化，但是基本設(shè)計(jì)理念是一致的?；贾傅男g(shù)前基礎(chǔ)條件不盡相同，手部并指皮膚組織量、畸形程度及松緊程度都不同，但是大概的設(shè)計(jì)原則是一致的。

4.3 模型表達(dá)意義單一 個(gè)性化設(shè)計(jì)出的并指模型能夠最大程度的展現(xiàn)手術(shù)擬設(shè)計(jì)切口，但是完全不能涉及臨床實(shí)際手術(shù)當(dāng)中手術(shù)組織分離后皮瓣血運(yùn)情況，皮瓣蒂部過(guò)窄、過(guò)薄或者比例不當(dāng)都能造成手術(shù)失敗。在今后的科學(xué)研究中，利用多學(xué)科交叉融合，能夠?qū)ふ页鲆环N新的帶“血管”的麂皮布，前途不可估量。

總之，并指整復(fù)切口模型是一種良好的臨床并指手術(shù)指導(dǎo)工具，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。制作簡(jiǎn)單而且實(shí)踐性強(qiáng)是其明顯優(yōu)點(diǎn)。制作出一個(gè)個(gè)性化的并指切口設(shè)計(jì)模型也是要求學(xué)生具備扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)，并活學(xué)活用，從而全面提高整形外科并指分離術(shù)的教學(xué)質(zhì)量。盡管并指模型在切口設(shè)計(jì)訓(xùn)練教學(xué)中尚存有諸多不足，但只要在實(shí)踐教學(xué)中建立以手術(shù)效果為主導(dǎo)，引導(dǎo)學(xué)生不斷地深入學(xué)習(xí)和思考，就可以提高手術(shù)教學(xué)質(zhì)量、降低手術(shù)時(shí)間、增加患者滿(mǎn)意度。

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國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81272102)；國(guó)家一般繼續(xù)教育課題基金資助項(xiàng)目(2014-04-10-053)。 作者簡(jiǎn)介：黃書(shū)鵬(1984-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事整形美容外科基礎(chǔ)與臨床研究。△

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