HIFU治療877例子宮良性病的不良反應分析

劉玉琴，曹柳明，宋 洋，溫貴萍，張乃芬

(四川省自貢市第四人民醫(yī)院婦產科 643000)

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HIFU治療877例子宮良性病的不良反應分析

劉玉琴，曹柳明，宋 洋，溫貴萍，張乃芬

(四川省自貢市第四人民醫(yī)院婦產科 643000)

目的 證實高強度聚焦超聲(HIFU)在子宮良性病治療中引起的不良反應較輕。方法 通過對該院2014年9月至 2016 年5月成功接受HIFU治療的877例子宮良性病患者進行追蹤隨訪，總結分析術中及術后不良反應。結果 歸納總結了不良反應的發(fā)生情況、處理措施及轉歸：不良反應中98%為國際介入放射學會(SIR)分級A～B級，不需特殊干預，在治療后即刻至1周內完全恢復；2%為SIR C～D級，住院處理及護理后完全恢復；未出現SIR D級以上嚴重并發(fā)癥。結論 HIFU能較為安全地應用于該子宮良性病的治療中，可對臨床上HIFU在子宮良性病的治療提供一定的參考和借鑒。

高強度聚焦超聲；子宮良性病；不良反應

近年來，高強度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)因其非侵入性、可保留子宮等特點，為子宮肌瘤、子宮腺肌癥、切口妊娠等子宮良性疾病的治療開啟了一個新的領域，并逐漸在臨床得到應用和推廣，已經有諸多文獻報道了HIFU治療是安全、有效的[1-2]。HIFU治療作為一種新興的無創(chuàng)手術方式，相關不良反應成為關注的重點?，F通過對本院2014年9月至 2016 年5月接受HIFU治療的877例子宮良性病患者的不良反應進行回顧分析，旨在證實HIFU是一項安全的手術方式，并進一步探討HIFU不良反應的相關因素及處理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年9月至2016 年5月，本院共完成HIFU治療子宮良性病877例，其中子宮肌瘤634例，子宮腺肌病217例，其他子宮良性疾病26例(包括切口妊娠16例，胎盤植入3例及腹壁內膜異位7例)。

1.2 治療方法 儀器采用JC200型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)(重慶海扶醫(yī)療科技股份有限公司)。設備控制、超聲消融策略及監(jiān)控、影像學評價標準均按既定統(tǒng)一方法進行[3]。

1.3 評價及隨訪指標 評價治療中及治療后短期與長期隨訪(6～12月)不良反應發(fā)生情況，采用國際介入放射學會(Society of Interventional Radiology，SIR)并發(fā)癥分類標準進行評價[4]。

2 結 果

2.1 不良反應的發(fā)生情況 共877例患者均順利接受HIFU治療，平均治療時間48 min,最短者7 min。877例患者治療中發(fā)生的相關不良反應包括：下腹疼痛與不適，陰道排液及血性分泌物，骶尾部和(或)臀部疼痛，治療區(qū)域皮膚發(fā)熱，下肢放射痛等，見表1。其中絕大多數為SIR A～B級，SIR C～D級共15例(發(fā)生率為1.71%)，未出現SIR D級以上嚴重并發(fā)癥。

表1 不良反應發(fā)生情況(n=877)

2.2 不良反應處理及轉歸 術中與術后對治療患者進行視覺模擬評分(VAS)，均在4分以下。根據SIR分級，本院HIFU治療出現的不良反應98%為不需要住院、無需特殊處理的A～B級，在治療后即刻至1周內完全恢復。2%為C～D級，需要住院給予特殊處理及護理，但亦可完全恢復。

2.2.1 皮膚反應 A～B級患者表現為術中主訴治療區(qū)表皮的熱感，在停止治療后消失。其中，2例出現皮膚的深Ⅱ度或Ⅲ度損傷，皮損處焦黃無水皰呈橘皮樣，與正常皮膚邊界清楚，質地硬，患者有痛感。這2例患者均有下腹部手術(剖宮產)史，腹壁瘢痕重，手術中治療時間較長，且治療強度較大。術后處理措施為即刻切除壞死組織可吸收線縫合，定期換藥?；颊邆?周后愈合，情況好，未發(fā)生感染等遠期并發(fā)癥，見圖1。

a:約3 cm皮膚陳舊性瘢痕處Ⅲ度損傷；b:切除皮損后9 d傷口愈合；c:患處切除縫合；d:切除的壞死組織。

圖1 HIFU治療中出現的皮膚損傷

2.2.2 下肢神經反應 術中主訴1次下肢不適的患者在改變治療點的位置后癥狀即可消失，不需特殊處理。下肢神經反應SIR C～D級10例患者中，6例在術中多次改變治療點依然多次出現下肢的放射痛，4例在術中未表述有放射痛出現，術后2～10 d下肢出現明顯神經刺激癥狀時返院就醫(yī)。主要治療方式有注射低劑量糖皮質激素、非甾體類抗炎藥及B族維生素長期口服緩解癥狀。隨訪情況：6例及時反饋的患者術后3 d至1周內恢復；4例癥狀明顯的患者中1例在術后1個月內恢復，2例在3個月內恢復，1例恢復時間較長至6個月。

2.2.3 尿潴留 術后排尿困難的2例患者中，1例患者持續(xù)安置導尿管15 d，期間給予間歇夾閉導尿管恢復膀胱功能，移除尿管后排尿功能恢復；1例患者排尿困難同時出現會陰部的感覺遲鈍，期間結合針灸及理療方式仍無法自解，考慮超聲能量累積陰部神經所致的神經性尿潴留，通過反復安置尿管鍛煉膀胱3個月后排尿功能恢復，B超示殘余尿20 mL。

2.2.4 腎功能不全 發(fā)生急性腎功能不全的患者1例，發(fā)生率0.11%。表現為術后補液3 000 mL但24 h尿量少于400 mL，患者顏面及軀體無水腫，3 d內血肌酐(最高至216 μmol/L)及尿素氮進行性升高。處理方式：呋塞米利尿后患者于術后第3天尿量恢復正常，轉入腎內科進行保腎治療12 d，期間血肌酐及尿素氮進行性降低直至正常水平。分析該患者的腎損傷可能是由于24 h內先后使用了磁共振成像(MRI)增強劑及超聲造影劑，加之患者術中出現較大的血壓波動(無高血壓病史，術中檢測血壓最高達154/96 mm Hg)，進而誘發(fā)腎性因素的急性腎功能不全[5]。

3 討 論

目前，國內外有較多的實驗研究及臨床應用證明HIFU技術是無創(chuàng)性治療實體腫瘤的有效手段[6]。本文中筆者通過對本科開展子宮良性疾病的HIFU治療1年以來的病例進行分析，進一步探討并總結不良反應的發(fā)生與處理。

HIFU術中及術后的常見不良反應包括術后發(fā)熱、皮膚損傷、下肢功能和(或)感覺異常、腹痛、陰道流血、血尿等[6-7]。本研究患者在住院期間及術后隨訪中未見明顯發(fā)熱者。

HIFU用于實體腫瘤臨床治療的早期，聲通道皮膚損傷是常見的并發(fā)癥[8]。本研究中有2例較嚴重的皮膚毒性發(fā)生，損傷達深Ⅱ～Ⅲ度，術后及時切除壞死皮膚組織行一期縫合后患者愈合良好。術后尿潴留的原因可能是治療過程中膀胱過度充盈及過度推擠影響了膀胱的收縮力，給予熱敷，夾閉尿管定時開放鍛煉膀胱，以及必要時輔以促膀胱收縮藥物(新斯的明)，一般24～96 h能恢復[9]。本研究中1例患者有會陰部感覺異常表現，不排除超聲能量波及會陰部神經導致神經性尿潴留，在物理治療的同時加用了神經營養(yǎng)藥物。

HIFU治療疼痛發(fā)生的原因可能是肌瘤發(fā)生凝固性壞死、臟器組織缺血或腹壁組織及盆腔神經熱刺激引起的。本研究中22.00%患者出現骶尾部疼痛，其中186例為后位子宮，考慮后位子宮更貼近于骶尾部，骨骼對超聲的吸收能力較其他組織更強，在高強度超聲劑量較大時，骨組織因界面反射而產生局部高溫引起骨膜疼痛[10]。VAS用于疼痛的評估在臨床使用較為廣泛，可對疼痛進行較為客觀的評價，本研究中HIFU治療后發(fā)生腹部及腰骶部疼痛的患者較多，但評分均在4分以下，說明患者耐受良好。

HIFU治療后有18例發(fā)生陰道少量流血或血性分泌物，持續(xù)4～10 d消失。有研究發(fā)現，HIFU治療中靶區(qū)病灶均距宮腔越近，術后越易引起陰道流血，可能是因為宮內膜距離靶區(qū)近，容易受到熱損傷效應的影響[10]。

HIFU術中的神經反應因恢復周期長，當屬比較嚴重的不良反應。筆者發(fā)現，術中發(fā)生的放射痛及下肢功能和(或)感覺異常往往出現在治療側。適當劑量的超聲能量引起神經興奮性和傳導速度功能性的可逆變化，超過一定劑量將導致功能和形態(tài)上的不可逆變化[11]。因此，HIFU治療采用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛方式，使患者處于相對清醒狀態(tài)，可以及時將能量損傷造成的異常感覺反饋給術者，從而降低對神經及皮膚骨骼等易受損傷的部位不良反應的風險[12-13]。在術中第一時間反饋不良神經反應的患者，操作者能在術中避開治療敏感區(qū)，減少持續(xù)的能量刺激。但值得重視的是術中無反饋的患者，神經在超聲能量刺激后發(fā)生的炎性水腫反應會在后期給患者帶來較大的困擾，此類患者除病程較長外，無需住院，一般可完全恢復。

本研究共有877例患者順利接受HIFU治療，平均治療時間為48 min， 最短者7 min，所有患者術后即能下床活動，1周內恢復正常體力活動。以往子宮肌瘤傳統(tǒng)治療的相關報道指出，經腹子宮肌瘤剜除術和子宮動脈栓塞術后完全恢復正常活動分別需要36 d和8 d[14]。HIFU治療后恢復時間明顯少于其他治療方式這一優(yōu)勢也正是微(無)創(chuàng)外科的特點之一。

綜上所述，HIFU治療子宮良性疾病的并發(fā)癥是可防、可控的，具有一定的規(guī)律可循，并且大多數程度輕，可以完全恢復。高功率、短時間的治療模式有利于減少超聲消融技術的并發(fā)癥[15]。但同時需要十分重視的是治療適應證的選擇，以及操作規(guī)程的嚴格落實。隨著科技的進步與臨床研究的深入，相信HIFU作為無創(chuàng)外科技術還會在臨床各大領域得到拓展和推廣，但相關并發(fā)癥的防控始終是需要引起高度重視和研究的課題。

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Analysis on untoward reactions of HIFU treatment in 877 cases of uterine benign disease

Liu Yuqin,Cao Liuming,Song Yang,Wen Guiping,Zhang Naifen

(DepartmentofObstetricsandGynecology,ZigongFourthPeople′sHospital,Zigong,Sichuan643000China)

Objective To confirm untoward reactions in uterine benign disease caused by the application of high intensity focused ultrasound (HIFU) is lighter.Methods Following-up 877 cases of patients with uterine benign disease who received HIFU treatment from September 2014 to May 2016 in Zigong Fourth People′s Hospital,the intra- and post-operative untoward reactions were summarized and analyzed.Results We summarized the occurrence of untoward reactions,treatment measures and prognosis:98% of untoward reactions were SIR A to B level,and fully recovered after treatment immediately to 1 week without special intervention;2% of untoward reactions were SIR C to D,also fully recovered after hospital and nursing treatment;no serious complications(SIR D and above) occurred.Conclusion HIFU can be used in the treatment of uterine benign diseases in our hospital,which could provide

for the treatment of uterine benign diseases by using HIFU.

high intensity focused ultrasound；uterine benign disease；untoward reactions

劉玉琴(1963-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事婦產科良惡性腫瘤治療方法的研究。

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.30.026

R737.33

A

1671-8348(2016)30-4259-02

2016-03-10

2016-06-26)