全膝關節置換中靜脈和局部應用氨甲環酸的止血效果對比

王浩然，董金波，李江華，楊 堅，朱衛國，孫建華，何 斌

(1.四川省成都市第六人民醫院骨科 610051；2.石河子大學第一附屬醫院骨一科，新疆石河子 832008)

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全膝關節置換中靜脈和局部應用氨甲環酸的止血效果對比

王浩然1，董金波2△，李江華2，楊 堅2，朱衛國2，孫建華2，何 斌2

(1.四川省成都市第六人民醫院骨科 610051；2.石河子大學第一附屬醫院骨一科，新疆石河子 832008)

目的 尋找一種更適合全膝關節置換術(TKA)的氨甲環酸(TXA)應用途徑。方法 選取2014年1月至2015年8月石河子大學第一附屬醫院符合納入標準的60例患者，根據不同的給藥方法將其分為A、B 兩組，A組(n=30)靜脈滴入100 mL TXA，B組(n=30)局部注入100 mL TXA，兩組術后均夾閉引流管3 h。記錄術中、術后顯性失血量與隱性失血量相關指標、總失血量，定期監測兩組患者的凝血指標及D-二聚體水平，觀察血栓發生率與術后不良事件。結果 B組患者總失血量[(895.41±239.02)mL]低于A組[(1 020.89±210.83)mL]，差異有統計學意義(P<0.05)；且術后總引流量B組[(294.33±54.25)mL]亦低于A組[(373.33±48.02)mL]，差異有統計學意義(P<0.05)；術后的凝血指標、D-二聚體和隱性失血量兩組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組均未出現輸血、癥狀性深靜脈血栓、致死性肺栓塞。結論 初次行TKA的患者局部應用TXA其初期止血效果優于靜脈滴注。

全膝關節置換術；氨甲環酸；靜脈內；關節腔內注射；失血量

膝關節骨性關節炎是指由于膝關節軟骨變性、骨質增生而引起的一種慢性骨關節疾患。而人工膝關節置換是一種成功治療膝關節疾病(包括膝關節骨性關節炎、畸形、損傷等)的技術[1]，對晚期膝關節痛療效更好。但由于術中軟組織剝離較多，手術時間長，大量截骨，圍術期出血量較多，導致后期并發癥多(包括貧血、術后感染率增高，恢復慢，住院時間長、花費大)[2]，接受全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)的患者中約有 1/3 在術后需要輸1～3 U血[3]，這增加了潛在的風險。為了盡可能地減少并發癥的發生風險，減少出血量成了一個重要的課題。減少出血的方法有很多，TXA的應用極大地減少了出血，但在TKA中應用氨甲環酸(tranexamic acid，TXA)的不同途徑仍有些爭議。目前已有大量文獻證明，通過靜脈內輸入和關節腔內局部注入TXA，均能減少TKA患者的失血量，但兩種方式的優劣目前尚存在爭議。為了尋找一種更適合于TKA應用TXA的途徑，筆者對在本院初次行單側TKA的患者給予TXA，并將其分為靜脈輸入組和局部注入組進行一項前瞻性研究，觀察兩組術后顯性、隱性失血量及總失血量，同時觀察凝血等指標，并為臨床行TKA減少失血量提供一定借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2015年8月在本院骨一科進行初次人工膝關節置換并有完整記錄的患者。納入標準：符合TKA手術指征且對靜脈和局部聯合注射及關節腔注射TXA無禁忌證的單側TKA術患者。排除標準：(1)對TXA過敏或對TXA排泄障礙；(2)自身患有出血性疾病或有出血傾向；(3)有血管栓塞史；(4)術前血紅蛋白(Hb)<90 g/L。符合納入標準者共60例，其中男15例，女45例；年齡60～72歲，平均(65.1±3.6)歲；60例患者根據不同的給藥途徑分為兩組，A組(靜脈注射組)30例，B組(局部注入組)30例。兩組性別、年齡、身高、體質量、術前Hb、紅細胞比容(HCT)，以及凝血指標[纖維蛋白原(Fib)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、D-二聚體]比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 所有手術均由同一醫生完成。麻醉均采用腰硬聯合，術中止血帶是充氣至40 kPa，均采用膝關節中線切開皮膚，髕旁內側關節囊入路，常規手術方式進行手術，骨水泥用于假體的固定。固定植入物后，將止血帶放氣。術中均不使用自體血回輸裝置，其中A組在止血帶松開前15～30 min由靜脈勻速滴入100 mL(1 g)TXA，B組在手術結束時由引流管注入100 mL(1 g)TXA，術后均夾閉引流瓶3 h。

表1 兩組術前一般資料比較(n=30)

1.2.2 術后處理 術后均采用過伸位固定(時間)，術后第1天使用肢體氣壓泵，同時按照指南進行抗凝(口服抗凝藥物)，術后第2天引流量低于20 mL/h即可將引流瓶拆除(記錄引流量)，引流量過多可延長時間到拆除標準再拆除(記錄引流量)，引流瓶拆除后即采用持續被動活動(CPM)機進行功能鍛煉(一般都在第2天進行)，也鼓勵患者在助步器的幫助下適當下地行走。

1.3 觀察指標 術前收集患者的身高、體質量、Hb、HCT、凝血功能、D-二聚體指標，術中收集術中顯性失血量(由麻醉醫師計算)，引流瓶拆除時引流量，術后第1、3、6天同樣收集Hb、HCT、凝血功能、D-二聚體指標。顯性失血量由術中麻醉師記錄失血量和后期引流瓶中引流量(B組需減去向引流管中注入的100 mL TXA)。隱性失血量計算方法：根據CROSS方程[4]：(1)患者總血容量的計算：總血容量=kl×身高3(m)+k2×體質量(kg)+k3，公式中男性：k1=0.366 9,k2=0.032 19,k3=0.604 1；女性：k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3。(2)丟失的全部紅細胞體積數的計算：丟失的全部紅細胞體積數=2×總血容量×(術前HCT-術后HCT)/(術前HCT+術后HCT)，由此所得到的丟失的全部紅細胞體積數為患者圍術期丟失的紅細胞總量的理論值。(3)隱性丟失的紅細胞體積數的計算：隱性丟失的紅細胞體積數=丟失的全部紅細胞體積數-顯性失血量+術中和術后異體輸注的紅細胞量，公式中顯性失血量包括術中和術后可見丟失的紅細胞體積。

2 結 果

術后第1、3、6天B組Hb均高于A組，術后第6天HCT高于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。兩組術后第1、3、6天凝血相關指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。術后的總引流量B組低于A組，總失血量B組低于A組，且差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組術中失血量和隱性失血量比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4、圖1。術后兩組均未輸血，未發生感染、癥狀性深靜脈血栓、致死性肺栓等，兩組患者術后常規指南抗凝，均順利出院。

表2 兩組術后Hb及HCT比較

表3 兩組術后凝血相關指標比較±s)

表4 兩組術后失血資料對比

*：P<0.05，與A組比較。

圖1 兩組術后失血資料對比柱狀圖

3 討 論

人工TKA有很多減少出血量(包括術前、術中、術后)的方法，如：凝血酶明膠、減少髕骨周圍血供破壞、膝關節術后屈曲、冰敷、止血帶、TXA、引流管夾閉時間等。而TXA干預出血是筆者此次研究的重點，由于外科手術干預可導致纖溶蛋白溶解，而止血帶的使用也會促進纖溶蛋白溶解，均會加劇圍術期的失血量。TXA是賴氨酸通過結合于纖溶酶原分子位點的可逆阻斷發揮其抗纖維蛋白溶解作用的合成衍生物，能競爭性抑制纖維蛋白的賴氨酸與纖溶酶結合，阻抑了纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結合，從而強烈地抑制由纖溶酶所致纖維蛋白分解。因此，TXA的應用極大地減少了失血和輸血的可能性。

關于TXA的有效性：印度Soni等[5]認為關節內浸泡TXA的止血效果等同于3次常規劑量的TXA靜脈注射，而我國侯振揚等[6]研究認為靜脈注射要優于關節腔注入。本研究結果顯示，術后初期B組優于A組，而在隱形失血量方面，兩組差異無統計學意義(P>0.05)，我國有學者認為TKA術后隱性失血集中在術后3～5 d[7]。因此，筆者在術后第3天和第6天均監測了Hb及凝血等相關指標，同時監測了第6天的HCT，用來推算隱性失血量。由于TXA的半衰期為2 h，筆者認為在術后的一段時間里尤其是隱性失血集中的3～5 d TXA的作用并不明顯。

關于TXA的安全性：李飛雄等[8]的Meta分析證實了靜脈注射TXA不會增加血栓形成的風險，肯定了靜脈途徑的安全性；Chen等[9]也對局部用藥進行Meta分析，TXA的局部高劑量使用(≥30 mg/mL)不增加任何術后深靜脈血栓形成的風險，這肯定了局部應用TXA的安全性。而筆者的研究中并沒有發現癥狀性深靜脈血栓和致死性肺栓塞的患者，考慮與樣本量太小和使用抗凝有關。同時本研究發現，在術后第1、3、6天，兩組凝血相關指標包括Fib、PT、APTT和D-二聚體等差異無統計學意義(P>0.05)。因此，在安全性上兩組并無明顯差異。

關于TXA作用時機選擇：由于靜脈滴入TXA，2～15 min內達到峰值，而止血帶松開后20～30 min出血達到高峰[10]。因此，筆者選擇在止血帶松開前15～30 min內，使用靜脈滴入TXA，可以較長時間維持組織內抗纖溶活力；學者Yamasaki等[11]發現，關節置換手術后1～2 h內是出血最多的時間段，以后隨著時間推移，創面出血量逐漸減少。因此，筆者選擇在縫皮結束后關節腔內注入并夾閉引流管3 h，TXA可以直接作用于出血點，并維持較長時間濃度。

關于TXA在TKA中的使用劑量問題也是一個關注的焦點，目前尚無正確的推薦劑量，有學者使用10～20 mg/kg靜脈注射等[12]，也有學者在前瞻性隨機研究中表明單一地使用1 g TXA與20 mg/kg其效果相同[13]。此外，在關節腔局部應用中的劑量也從1～3 g不等[14-15]。因此，本研究基于該因素與若干外界因素最終將靜脈注射與局部注入的劑量均選為1 g TXA。

本研究仍然存在不足，屬于回顧性分析，樣本量偏小，且未設置空白對照組。但局部應用TXA能集中藥物濃度在出血點發揮作用，B組的總失血量明顯低于A組。因此，局部應用TXA在初期止血效果要優于靜脈應用。

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Comparison of the hemostatic effect of total knee arthroplasty in intravenous and intra-articular injection of tranexamic acid

Wang Haoran1,Dong Jinbo2△，Li Jianghua2,Yang Jian2,Zhu Weiguo2,Sun Jianhua2,He Bin2

(1.DepartmentofOrthopaedics,theSixthPeople′sHospitalofChengdu,Chengdu,Sichuan610051,China;2.FirstDepartmentofOrthopaedics,theFirstAffiliatedHospitalofShiheziUniversity,Shihezi,Xinjiang832008,China)

Objective To find a more suitable approach for the application of tranexamic acid(TXA)on total knee arthroplasty (TKA).Methods Totally 60 patients who met the inclusion criteria from January 2014 to August 2015 in the First Affiliated Hospital of Shihezi University were selected and divided into two groups according to the different route of administration.Group A(n=30) was intravenously injected with 100 mL TXA,and group B(n=30) was locally injected with 100 mL TXA.Three hours drainage tubes occlusion were carried out after operation in the two groups.The intraoperative and postoperative dominant blood loss,hidden blood loss indexes and the amount of total blood loss were recorded,and coagulation indexes and D-2 polymer were regularly monitored,the incidence of thrombosis and postoperative adverse events were also observed.Results The amount of total blood loss in group B[(895.41± 239.02)mL] was lower than that in group A[(1 020.89±210.83)mL],and the difference was statistically significant (P<0.05);the total drainage volume in group B[(294.33 ±54.25) mL] was lower than that in group A[(373.33±48.02)mL],and the difference was statistically significant (P<0.05).After operation,there was no significant difference between the two groups in coagulation indexes,D-2 polymer and the amount of hidden blood loss (P>0.05).No blood transfusion,symptomatic deep venous thrombosis and fatal pulmonary embolism occurred in the two groups.Conclusion The hemostatic effect of local application of TXA is better than that of intravenous injection in patients′ initial TKA.

total knee arthroplasty；tranexamic acid；intravenous；intra articular injection；amount of blood loss

王浩然(1988-)，住院醫師，碩士，主要從事關節外科研究。△

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.30.023

R684.3

A

1671-8348(2016)30-4249-03

2016-03-01

2016-06-23)