不同方法預防婦科腹腔鏡手術患者靜脈血栓栓塞的應用價值

郭偉平，申 沛，林耀蕙，朱芳芳，王 軍，劉勇戰

(中國人民解放軍第一五二中心醫院婦產科，河南平頂山 467000)

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不同方法預防婦科腹腔鏡手術患者靜脈血栓栓塞的應用價值

郭偉平，申 沛△，林耀蕙，朱芳芳，王 軍，劉勇戰

(中國人民解放軍第一五二中心醫院婦產科，河南平頂山 467000)

目的 探討不同治療方法對有高危因素的婦科腹腔鏡手術患者預防靜脈血栓栓塞(VTE)的臨床應用價值。方法 采用前瞻性對照研究方法，將2013年1月至2014年10月178例在該院住院期間有高危因素的婦科腹腔鏡手術患者分為A、B、C組。A組64例患者術后12 h應用低分子肝素(LMWH)5 000 U，每日1次；B組64例患者術后12 h應用LMWH 2 500 U加丹參20 mL，每日1次；C組50例患者術后未預防性應用上述藥物。比較3組患者深靜脈血栓形成(DVT)的發生率、術后出血情況及凝血指標變化。結果 所有患者均在腹腔鏡下成功完成手術，3組患者共發生下肢DVT 7例，術后出血9例。A、B、C組患者術后DVT發生率分別為0、1.6%和 12.0%；A、B組分別與C組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。A、B、C組患者術后出血發生率分別為9.4%、3.1%和2.0%，A組與B、C組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。A組患者血小板計數較術前下降，B、C組變化不大，A組分別與B、C組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；A、B組血漿活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間均延長，與C組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論 術后早期應用LMWH可明顯降低有高危因素婦科腹腔鏡患者術后VTE發生率，LMWH聯合丹參可提高抗凝安全性，不增加術后出血等風險。

腹腔鏡；血栓栓塞，靜脈；預防；婦科外科手術；肝素，低分子量；丹參

隨著腹腔鏡技術的不斷進步和相關腹腔鏡手術設備的更新，其在婦科疾病中的應用范圍日益廣泛，幾乎所有的婦科常規開腹手術均可在腹腔鏡下完成。但是，隨著手術難度的增加及手術時氣腹的影響，腹腔鏡手術后靜脈血栓性疾病[如深靜脈血栓形成(DVT)]這一并發癥日益增多，該類疾病是導致肺栓塞的主要原因，而血栓栓塞的致殘率及致死率均較高[1]。因此，對靜脈血栓性疾病的預防尤為重要，而抗凝藥物可導致術后出血等具有潛在災難性后果的藥物不良反應[2]。目前，我國關于婦科腹腔鏡手術后預防靜脈血栓性疾病的報道較少，本研究采用前瞻性隨機對照研究方法，探討不同治療方法對有高危因素的婦科腹腔鏡手術患者術后預防靜脈血栓性疾病的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2014年10月在本院因婦科疾病接受腹腔鏡擇期手術的患者178例，年齡32～76歲，術前均具有1個以上高危因素，高危因素包括：年齡大于45歲、高血壓病、糖尿病、惡性腫瘤、根治性手術、口服避孕藥、下肢靜脈曲張、吸煙、肥胖、既往有血栓栓塞疾病史等[3]。將所有患者隨機分為A、B、C組，其中A組64例、B組64例、C組50例。A組患者平均年齡(52±6)歲、平均體質量指數(23±4)kg/m2，B組分別為(53±8)歲、(21±4)kg/m2，C組分別為(51±7)歲、(22±3)kg/m2；A組全子宮切除術36例(56.2%)、子宮肌瘤剔除術14例(21.9%)、廣泛性子宮切除術聯合盆腔淋巴結清掃術14例(21.9%)，B組分別為34例(53.1%)、13例(20.3%)、17例(26.6%)，C組分別為26例(52.0%)、13例(26.0%)、11例(22.0%)，3組患者年齡、體質量指數、手術范圍比較差異均無統計學意義(P>0.05)。所有患者均采用氣管插管全身麻醉，陰道殘端及盆腔后腹膜分兩層連續縫合，術中、術后均不應用止血藥物，盆腔常規放置引流管觀察引流量。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 A組患者術后12 h應用低分子肝素(LMWH)5 000 U，皮下注射，每日1次，連續5 d； B組患者術后12 h應用LMWH 2 500 U皮下注射加丹參20 mL(溶于0.9%氯化鈉溶液250 mL)靜脈滴注，每日1次，連續5 d；C組患者術后未給予預防性應用上述藥物。所有患者術后常規給予補液、抗菌藥物等治療，術前、術后第3、5天進行血常規、凝血功能及雙下肢靜脈超聲檢查。穿刺孔出血、引流量增多、血漿活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)延長大于3 s或血小板(PLT)計數小于100×109/L及時停藥。

1.2.2 預防性治療禁忌證 (1)內科疾病需要長期抗凝治療；(2)抗凝治療禁忌證，如國際標準化比值大于或等于1.5，全身出血傾向，3個月內消化性潰瘍出血或缺血性腦卒中；(3)腎功能不全(肌酐清除率小于30 mL/min)；(4)患者不能進行下肢彩色多普勒超聲檢查；(5)血小板(PLT)計數小于100×109/L；(6)術中出血大于400 mL者。

1.2.3 肢體血栓的診斷標準 圍術期肢體靜脈血栓的診斷主要依據臨床表現并結合D-二聚體水平檢測及彩色多普勒超聲檢查，臨床表現包括肢體疼痛、腫脹和活動受限等。于手術前、術后第3天及第5天進行雙下肢靜脈超聲檢查[4]。

2 結 果

2.1 3組手術時間及術中出血量比較 所有患者手術均在腹腔鏡下完成，A、B、C 3組患者的手術時間分別為(128±42)、(125±37)、(132±55)min，差異無統計學意義(P>0.05)；術中出血量分別為(80±23)、(84±15)、(77±19)mL，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 3組DVT發生情況 3組患者共發生DVT 7例，4例發生于左下肢，3例發生于右下肢，無肺栓塞發生；發生的最早時間是術后第2天，多發生于術后3～5 d。術后出血9例，4例為穿刺孔滲血，5例為腹腔內出血，主要表現為穿刺孔滲血不止、引流量的突然加大或引流袋中突然出現大量新鮮液體。及時停用LMWH，給予止血藥物治療后出血停止。A、B、C 3組患者術后下肢DVT的發生率分別為0(0/64)、1.6%(1/64)和 12.0%(6/50)；A、B組分別與C組比較，差異有統計學意義(P<0.05)；A、B組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.3 3組術后出血發生率比較 3組患者術后出血發生率分別為9.4%(6/64) 、3.1%(2/64)和2.0%(1/50)，5例腹腔內出血者均為A組患者，A組與B、C組分別比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；B、C組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 3組患者術后下肢DVT發生率比較

*：P<0.05，與C組比較。

表2 3組患者術后出血發生率比較

*：P<0.05，與C組比較。

2.4 3組血小板及凝血指標比較 A組患者PLT計數較術前下降，其中，1例患者術后PLT低于10×109/L，B、C組變化不大；A組分別與B、C兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。A、B組APTT、PT均延長，C組無明顯變化；A、B組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；A、B組分別與C組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者血小板及凝血指標比較±s)

*：P<0.05，與同組手術前比較；#：P<0.05，與A組同時間點比較；△：P<0.05，與C組同時間點比較。

3 討 論

靜脈血栓性疾病是指在靜脈管腔內血液中纖維蛋白原凝集形成栓子，致使血管內部分或全部堵塞的一類疾病，包括DVT及肺栓塞，是外科手術后常見的一種并發癥[5]。國外報道其發生率高達30%～50%，國內報道為2.6%，由于約70%的DVT患者無任何臨床表現[6]，故術后靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)的發生率很難估計。近年來，隨著腹腔鏡手術在婦科的廣泛開展，其與VTE的關系受到關注。腹腔鏡手術由于氣腹的壓迫作用，使下肢靜脈回流受阻，同時采取反向的Trendelenburg體位，這些因素均增加了術后發生VTE的概率。國內劉玉珍等[7]報道婦科腹腔鏡術后VTE的發生率為10%，腹腔鏡全子宮切除術VTE的發生率為1.7%[8]。本研究結果顯示，有高危因素的婦科腹腔鏡手術患者術后VTE發生率為12.0%。因此，必須重視婦科腹腔鏡術后VTE的預防。

LMWH具有更強的抗凝血因子Xa活性，且使骨質疏松、血小板減少癥等并發癥更少發生，無需實驗室檢測，因而被廣泛接受[9]。2012年2月美國胸科醫師學院(ACCP)第9版《抗栓治療和血栓預防指南》基于抗凝安全性考慮，給出了臨床預防術后VTE優先選擇LMWH的建議(2B級)，推薦術前12 h及以前或術后12 h及以后開始進行預防[10]。國外文獻報道，腹部外科手術應用LMWH可減少80%術后DVT的發生[11]，進行肝素預防治療的患者肺栓塞的發生率為0.09%，明顯低于未進行肝素治療的患者(0.27%)，而術后繼發出血方面，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)[12]。楊柏柳等[13]報道有高危因素的婦科手術患者術后應用LMWH可明顯降低DVT的發生，且無明顯不良反應。

而應用不同劑量LMWH引起出血的風險及其誘導的血小板減少癥等問題報道較少[14]，并未引起婦產科醫生的重視。本研究提示，對于VTE高?；颊呙咳誏MWH 5 000 U皮下注射較每日LMWH 2 500 U皮下注射加丹參20 mL術后出血發生率高，APTT及PT均延長，PLT計數較術前下降，其中1例患者術后PLT<10×109/L。提示腹腔鏡術后應用LMWH預防VTE的同時，一定要考慮患者個體差異及安全有效劑量，密切觀察病情變化，避免LMWH引起出血的風險及其誘導的PLT減少癥等并發癥發生。

丹參活血化瘀，祛瘀兼養陰血，抑制PLT聚集及抗血栓形成，降低血黏度，加快微循環血流速度，增加組織供血，利于受損組織修復。腹腔鏡術后應用LMWH聯合丹參預防VTE，可減少LMWH用量，有效預防VTE的同時，避免LMWH不良反應，提高抗凝安全性。

我國目前尚無婦科腹腔鏡術后預防VTE的相關學科指南指導，不同研究使用LMWH的劑量不盡相同，預防應用的時間長短不一。參照ACCP推薦對于有高危因素的腹腔鏡手術患者可考慮LMWH作為術后預防措施，應用時間至術后35 d。本研究只針對住院患者進行預防性抗凝藥物治療，應用時限為5 d，有關LMWH預防VTE的用量及時限需大樣本進一步的臨床研究證實，并期望能針對患者的具體情況，制訂出適合婦科腹腔鏡手術后最安全、并能最大程度降低VTE發生的預防策略。

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The value of different methods for prevention of venous thromboembolism for patients undergoing laparoscopic gynecological surgery

Guo Weiping,Shen Pei△,Lin Yaohui,Zhu Fangfang,Wang Jun,Liu Yongzhan

(DepartmentofObstetricsandGynecology,theNo.152CentralHospitalofPLA,Pingdingshan,Henan467000,China)

Objective To investigate the clinical value of different methods for prevention of venous thromboembolism(VTE) for patients undergoing laparoscopic gynecological surgery with high risk factors.Methods Prospectively case controlled study was performed in 178 patients underwent laparoscopic gynecological surgery with high risk factors at the No.152 Central Hospital of PLA from January 2013 to October 2014.All patients were divided into group A,B and C.A total of 64 cases in group A received subcutaneous injection of LMWH (5 000 U,once a day) at 12 hours after operation.A total of 64 cases in group B were treated with LMWH (2 500 U,once a day) combined with Salvia miltiorrhiza(20 mL,once a day).A total of 50 cases in group C did not treated with prophylactic use of these drugs.The incidence of deep venous thrombosis(DVT),postoperative bleeding in and coagulation changes were recorded and compared in the three groups.Results All patients were successfully operated with laparoscopy,among them,7 cases were complicated with DVT and 9 cases were complicated with postoperative bleeding.The incidence of postoperative DVT in group A,B and C was 0,1.6% and 12.0% respectively,the differences were statistically significant in group A and B compared with group C,respectively (P<0.05).The incidence of postoperative bleeding group A,B and C was 9.4%,3.1% and 2.0% respectively,the differences were statistically significant in group A compared with group B and C (P<0.05).After operation,the platelet count in group A decreased,however,that in group B and C changed little.The platelet count in group A was statistically different compared with group B and C (P<0.05).The plasma activated partial thromboplastin time and prothrombin time in group A and B were prolonged,the differences were statistically significant in group A and B compared with group C (P<0.05).Conclusion Early injection of LMWH after laparoscopic gynecological surgery in patients with high risk factors can significantly reduce the incidence of VTE,LMWH combined with Salvia miltiorrhiza could improve security of anticoagulation without increasing the risk of postoperative bleeding.

laparoscope；thromboembolism，venous；prevent；gynecologic surgical procedure；heparin，low-molecular-weight；Salvia miltiorrhiza

郭偉平(1970-)，副主任醫師，碩士，主要從事臨床婦科腫瘤研究?！?/p>

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.30.020

R737.33

A

1671-8348(2016)30-4240-03

2016-03-26

2016-07-12)