全身運動質量評估結合Vojta 7項姿勢反射對高危兒腦性癱瘓的預測研究

杜 菲，劉依競，劉 玥，秦菁金，羅曉曦，肖 農

(重慶醫科大學附屬兒童醫院康復科/兒童發育疾病研究教育部重點實驗室/兒童發育重大疾病國家國際科技合作基地/兒科學重慶市重點實驗室/認知發育與學習記憶障礙轉化醫學重慶市重點實驗室，重慶 400014)

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全身運動質量評估結合Vojta 7項姿勢反射對高危兒腦性癱瘓的預測研究

杜 菲，劉依競，劉 玥，秦菁金，羅曉曦，肖 農△

(重慶醫科大學附屬兒童醫院康復科/兒童發育疾病研究教育部重點實驗室/兒童發育重大疾病國家國際科技合作基地/兒科學重慶市重點實驗室/認知發育與學習記憶障礙轉化醫學重慶市重點實驗室，重慶 400014)

目的 研究全身運動(GMs)質量評估和Vojta姿勢反射檢查評估高危兒腦性癱瘓(CP)的一致性。方法 以2012年2月至2014年11月于該院康復科就診并隨訪至1歲的310例高危新生兒為研究對象，收集基本信息，GMs評估、Vojta姿勢檢查及粗大運動發育量表結果，隨訪至患兒1歲，使用SPSS13.0進行統計學分析。結果 (1)GMs評估中110例表現為不安運動缺乏(F-)，8例表現為痙攣-同步性(CS)全身運動。GMs評估對高危兒CP預測的效度：靈敏度87.27%，特異度89.00%，陽性預測值81.35%，陽性似然比2.40，陰性似然比0.04。(2)Vojta姿勢反射檢查陰性131例，陽性179例，其中輕度異常者132例，中度異常者77例，重度異常者32例。Vojta姿勢反射檢查對高危兒CP預測的效度：靈敏度98.18%，特異度33.50%，陽性預測值44.81%，陽性似然比2.93，陰性似然比0.447。(3)兩種檢查方法預測CP的陽性率比較，差異有統計學意義(P<0.001)，一致性不理想(κ=0.22，P<0.01)。結論 GMs評估及Vojta姿勢反射檢查一致性不理想，GMs評估優于Vojta姿勢反射檢查。

全身運動質量評估；Vojta姿勢反射；高危兒；腦性癱瘓；一致性

腦性癱瘓(cerebral palsy，CP)簡稱腦癱，由發育不成熟的大腦(產前、產時或產后)先天性發育缺陷(畸形、宮內感染)或獲得性缺陷(早產、低出生體質量、窒息、缺氧缺血性腦病、核黃疸、外傷、感染)等非進行性腦損傷所致。主要表現為運動障礙，伴或不伴有知覺和智力缺陷[1]。流行病學調查顯示，CP在活產新生兒中患病率為2‰～3‰[2-3]。高危兒指在胎兒期、分娩時、新生兒期受到危害，已發生或有可能發生危重疾病的新生兒。早期診斷及早期干預可部分緩解病情，減少醫療資源的過度占用[4]。如何盡早發現嬰幼兒神經系統發育異常以便及早進行干預治療，多年來一直是兒童神經康復領域的研究重點和難點[5]。全身運動(genera movements，GMs)質量評估是近年來發現的早期預測CP的檢查方法。神經系統受損患兒GMs模式與健康兒童相比有較大差異[6-7]。異常運動模式往往預示CP等發育障礙風險高，有研究顯示不安運動階段(糾正胎齡8～20周)的異常運動模式對CP預測的靈敏度高達100%[8]。Vojta姿勢反射檢查是較早得到臨床推廣應用的早期診斷腦損傷性疾病及預測CP較準確而敏感的方法。本文對本院神經康復科2012年2月至2014年11月就診隨訪的高危新生兒進行GMs及Vojta姿勢檢查，希望了解兩項檢查對神經運動系統疾病的預測效度及一致性，為臨床診斷提供依據，推動CP早期診斷的研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2012年2月至2014年11月本科收治的高危新生兒為研究對象。納入標準：(1)存在1項或1項以上圍生期危險因素的患兒，如早產及低出生體質量、缺氧缺血性腦病、新生兒窒息、新生兒溶血病、新生兒顱內出血、胎糞吸入綜合征、新生兒病理性黃疸、新生兒敗血癥等；(2)在不安運動階段至少有1次GMs評估；(3)隨訪至1歲以上并有明確神經學發育結局者。排除標準：(1)僅完成GMs評估和僅完成Vojta姿勢反射檢查的患兒；(2)其他神經及肌肉進行性和退行性疾病所致的中樞性運動障礙，如脊肌萎縮癥、腦外傷、遺傳代謝性疾病、腦萎縮；(3)耳聾、視覺障礙、臂叢神經受損等不能配合完成Peabody運動發育量表(Peabody development motor scale-2，PDMS-2)評估的患兒；(4)母親末次月經日期不明確的患兒。

根據上述納入及排除標準，共納入310例高危新生兒，男202例，女108例；孕周27～45周；其中早產兒96例，足月兒214例；出生體質量950～5 700 g，其中巨大兒11例，低出生體質量兒72例，且極低出生體質量兒7例，超低出生體質量兒1例。所有研究對象均有至少1項高危因素，其中，(1)新生兒期：缺氧缺血性腦病189例，新生兒窒息106例，新生兒顱內出血99例，胎糞吸入綜合征5例，新生兒病理性黃疸154例，新生兒敗血癥、早產兒96例，低出生體質量72例，新生兒肺炎158例，新生兒化膿性腦膜炎9例，敗血癥24例，新生兒低血糖33例，腦積水8例，新生兒溶血病ABO血型12例、Rh血型3例，呼吸暫停3例，呼吸衰竭27例，新生兒呼吸窘迫綜合征21例，支氣管肺發育不良2例；(2)胎兒期：肝內膽汁淤積癥19例，宮內窘迫27例，前置胎盤9例，羊水過少2例，羊水Ⅱ度糞染12例，羊水Ⅲ度糞染11例，先兆流產2例，孕期合并乙型肝炎8例，孕期感染風疹1例，急性闌尾炎穿孔1例，妊娠高血壓疾病14例，妊娠期糖尿病36例，早期保胎史92例，孕期發熱感染17例(2例使用頭孢類抗菌藥物，5例使用β-內酰胺類抗菌藥物治療)；(3)分娩期：臍帶繞頸118例，胎膜早破33例，胎盤早剝3例；(4)家族史：CP 2例，智力低下5例，甲狀腺功能減退1例。

1.2 方法

1.2.1 收集資料 GMs管理系統及粗大運動評估系統在4月齡內接受過GMs評估及Vojta姿勢反射檢查的患兒。主要包括：(1)基本信息：姓名、性別、胎齡、出生體質量；(2)圍生期高危因素：缺氧缺血性腦病、新生兒窒息、新生兒病理性黃疸、新生兒感染性疾病、妊娠膽汁淤積癥、宮內窘迫、羊水糞染、妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病等；(3)家族史：CP、智力低下、家族遺傳性疾病等；(4)GMs評估結果、Vojta姿勢反射檢查、PDMS-2評估結果。

1.2.2 GMs評估結果的判定 由于扭動階段單調性GMs模式臨床意義較小[9]，如果在扭動階段提示該結果者應以不安運動階段結果作為GMs結果納入。扭動階段提示痙攣-同步性(CS)且數周內表現一致的，判定為異常，否則應以不安運動階段結果作為判定標準。若患兒有多次GMs評估結果，只要在其中有1次或1次以上不安運動階段有不安運動存在，則結果判定為正常。只有1次GMs評估時以該次結果作為評估結果。

1.2.3 Vojta姿勢反射檢查結果判定 診斷及分型均采用Vojta博士提出的分級標準。根據反射異常的數量分為極輕度、輕度、中度、重度(1～3種異常判為極輕度，4～5種異常判為輕度，6～7種異常判為中度，7種異常并伴有肌張力異常判為重度)。若存在多次檢查結果，則采取與GMs胎齡一致的結果。

1.2.4 門診醫生診斷標準 (1)CP：符合2004年全國小兒CP專題研討會CP診斷條件者診斷為CP；(2)發育遲緩：患兒運動發育較同齡兒落后，粗大和精細運動發育商小于或等于79分；(3)正常兒：神經學查體未見異常且Peabody運動發育量表(PDMS-2)評估提示粗大或精細運動發育商大于或等于80分的患兒。

1.2.5 隨訪 足月前的早產階段隨訪2～3次(每次至少包括3個GMs序列)；足月期或足月后早期隨訪1次或各隨訪1次；足月后第9～15周齡至少隨訪1次，如果發現不安運動缺乏，應該在不安運動階段再次隨訪。4月齡以后每2個月隨訪1次。

1.2.6 數據分析 GMs評估結果中不安運動缺乏(F-)、持續數周CS作為診斷試驗陽性，判為異常；F+，N，判為正常。Vojta姿勢反射檢查超過3項異常反射作為診斷試驗陽性(判為異常)，0～3項異常反射為陰性結果[10]。將隨訪至1歲后患兒的診斷結果作為金標準，其中診斷結果為CP者判定為CP患兒，運動發育正常及發育遲緩者判定為非CP。分別計算靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值。

1.3 統計學處理 采用SPSS13.0軟件進行統計分析，計數資料以例數或百分率表示，比較采用χ2檢驗，計算Kappa(κ)值檢驗GMs和Vojta姿勢反射檢查結果的一致性，以P<0.05或P<0.01為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 發育結局 310例研究對象中CP 110例，發育遲緩18例，運動發育正常182例。本研究高危兒CP患病率為35.48%(110/310)，其中早產兒CP患病率為30.21%(29/96)，足月腦損傷兒CP患病率為37.85%(81/214)，見表1。

表1 早產與足月兒CP患病情況(n)

2.1.1 GMs評估 GMs評估為陰性者192例(61.94%)，陽性者118例(38.06%)，其中110例表現為F-，8例表現為CS，0例表現為異常不安運動(AF)。該檢查方法對CP診斷靈敏度為87.27%，特異度為89.00%，陽性預測值為81.35%，陽性似然比為2.40，陰性似然比為0.043，約登指數為0.76，見表2。

2.1.2 Vojta姿勢反射檢查 Vojta姿勢反射檢查中陰性者69例(22.26%)，陽性者241例(77.74%)，其中4～5項異常者132例(42.58%)，6～7項異常(中度異常)者77例(24.84%)，7項異常合并肌張力障礙(重度異常)者32例(10.32%)。Vojta姿勢反射檢查對CP診斷的靈敏度為98.18%，特異度為33.50%，陽性預測值為44.81%，陽性似然比為2.93，陰性似然比為0.447，約登指數為0.34。各分度CP患兒比例見表3，Vojta姿勢反射異常項目越多，陽性預測值越高。

表2 GMs評估的診斷結果(n)

表3 Vojta姿勢反射檢查的診斷結果

-:無數據。

2.2 一致性檢驗 本研究所有患兒均同時完善GMs評估及Vojta姿勢反射檢查，檢查結果經χ2檢驗比較，差異有統計學意義(χ2=29.346，P<0.01)，即GMs與Vojta姿勢反射檢查靈敏度具有差異，診斷結果一致性不理想(κ=0.22，P<0.01)，見表4。

表4 GMs與Vojta姿勢反射檢查結果比較(n)

3 討 論

CP容易被漏診、誤診，早期診斷方式多樣，尚無標準診斷方法。CP是嚴重神經發育障礙性疾病，往往伴隨智力低下、癲癇、語言聽力障礙、關節脫位等。CP患兒的誤診、漏診常發生于18月齡前，與全面性發育遲緩，一過性肌張力障礙，腦白質病，遺傳性痙攣性截癱難以鑒別。漏診、誤診原因為嬰兒神經系統尚未發育成熟，其神經系統受損表現常不明顯，當出現發育落后、姿勢異常，甚至癲癇樣發作時，往往已失去最佳治療時機，因此，早期診斷CP尤為重要。6個月前能預測CP則為早期診斷，目前，常用的檢查方法為GMs評估、Vojta姿勢反射、頭顱影像學，0～1歲52項神經運動檢查。 已有研究證實GMs和0～1歲52項神經運動檢查法對于評估高危早產兒中樞神經系統發育情況具有良好的一致性。GMs評估作為近10年興起的檢查方法，與我國臨床已普遍使用的Vojta姿勢反射檢查是否具備一致性將在本文進行探討。

GMs評估具有較高靈敏度與特異度，適用于監測高危兒神經運動發育情況。GMs評估起源于歐洲，不安運動階段GMs評估在早產兒中靈敏度為87%～100%，特異度為82%～95%，在足月兒中分別為94.4%、82.5%，本研究GMs評估對CP預測效度與國內、外研究一致，GMs評估在任何年齡段均有較高陰性預測值(95%～100%)，陰性似然比為0，提示GMs評估排除CP的可能性顯著增加，多次GMs未見異常患兒，即使有窒息等高危因素，治療上不需過于積極。研究隨訪GMs評估異常的患兒長達10年，發現其中86%運動發育落后或韋氏智力量表IQ值小于85分[11]，表明GMs評估在超早期預測遠期神經學發育結局方面具有價值。盡管GMs在預測CP方面有較高價值，但不能僅憑GMs評估異常判定CP，患兒疾病的診斷仍需結合患兒病史、神經學查體綜合判定，GMs評估的意義主要在于監測高危兒神經運動發育情況，有助于臨床醫生判定是否采取相應康復治療措施。GMs評估對CP較高的預測價值及良好的評估者間性度為其臨床推廣應用提供了可能。且該技術是一種非侵入性、非干擾性的簡便易行的方法，它記錄并評估孩子仰臥位時的全身運動錄像，對寶寶不會產生任何不良反應和傷害。

Vojta姿勢反射靈敏度高，但特異度低，適用于篩查CP高危兒。Vojta姿勢反射是隨著神經系統的發育而逐漸完善的，不同年齡階段表現不一，3月齡以內嬰兒，由于運動由皮層下控制，多表現為原始反射。隨著神經系統不斷發育成熟，嬰兒可表現出頭、頸、軀干的伸展，以及調節平衡出現對應反射。神經系統受損患兒可表現為姿勢反應性異常、運動障礙。Vojta姿勢反射檢查是CP早期評估較為可靠的量化指標，多用于有腦損傷病史及發育障礙表現，有發展為CP可能的患兒。本研究Vojta姿勢反射檢查預測CP靈敏度為98.18%，提示該檢查對高危兒異常運動發育結局具有很高的預測價值，漏診率低，但特異度亦較低(33.50%)，提示假陽性病例較多，結合陰性似然比為0.447，誤判陰性的可能性較大，單用Vojta姿勢檢查誤診率較高。Vojta姿勢反射檢查手法繁復，需全面了解患兒姿勢、肌張力、視聽能力及是否對稱等，初學者難以掌控。但其對評估場地要求不高，不需特殊檢查設備，結合Vojta姿勢反射靈敏度高，適用于國內高危新生兒篩查CP。

GMs評估及Vojta姿勢反射檢查一致性不理想，推薦聯合兩項檢查提高特異度。本研究回顧性分析310例高危兒GMs和Vojta姿勢反射檢查，結果顯示兩者一致性不理想(κ=0.22)，GMs評估檢查約登指數為0.76，而Vojta姿勢反射的約登指數為0.34，約登指數越大，表明漏診率和誤診率之和越小，GMs評估優于Vojta姿勢反射檢查。基于循證醫學對診療決策的指導，CP為一旦檢出后盡早干預能顯著改善預后的疾病，首先使用靈敏度高的檢查方法能減少漏診。因此，本文推薦使用序列試驗，即聯合Vojta姿勢反射檢查及GMs評估以提高診斷特異度。在Vojta姿勢反射檢查陽性時，同時采用GMs檢查，若兩項結果均陽性，再做出CP可能性大的診斷。計算本研究中聯合應用兩項檢查的靈敏度及特異度分別為85.68%，92.9%，其中，序列試驗靈敏度=Vojta姿勢反射靈敏度×GMs評估靈敏度，序列試驗特異度=Vojta姿勢反射特異度+[(1-Vojta姿勢反射特異度)×GMs特異度]，達到了循證醫學提高診斷特異度的預期目標，適合在臨床推廣。

GMs評估及頭顱影像學適用于新生兒期，Vojta姿勢反射及運動評估適用于嬰兒期。CP的診斷需要聯合多種檢查手段并長期隨訪。不同年齡階段患兒適合不同篩查項目，新生兒監護室使用GMs評估聯合頭顱影像學具有最佳預測效度[12]。同時存在異常運動模式及頭顱磁共振呈中到重度腦白質髓鞘化延遲患兒診斷CP的靈敏度及特異度高達100%[13]。由于CP可伴隨智力低下等異常，在臨床實踐中，除了關注患兒運動發育情況外，認知功能的評價也不可少，而新生兒神經系統發育尚不成熟，檢測困難，通過GMs評估聯合頭顱影像學檢查在新生兒期即可對嬰兒認知功能是否受損做出預測。

神經心理及體格生長隨著年齡的增長逐漸發育成熟，姿勢反射、運動評估及視聽覺發育等是否與年齡相符為嬰兒期篩查的重點。由此臨床工作者宜采用Vojta姿勢反射、運動評估等隨訪高危嬰兒。

建立高危兒檢測網絡，以便早期診斷并治療CP。我國CP的3大病因為新生兒窒息、黃疸、早產。本研究早產兒及足月腦損傷兒CP患病率差異無統計學意義(P>0.05)，但有研究顯示早產兒并發癥發生率更高[14]。因此，積極展開對早產兒的運動評估是必要的。我國足月兒CP的高危因素為新生兒窒息、宮內窘迫、顱內出血，本研究81例發育結局為CP的足月腦損傷兒中有54例(66.67%)有缺氧缺血性腦病史，32例有新生兒窒息史(39.61%)，34例黃疸史(41.98%)，33例有顱內出血史(40.74%)。本研究第一大高危因素為缺氧缺血性腦病，分析原因為新生兒窒息的診斷標準未完全統一，可能造成部分新生兒漏診，另外缺氧缺血性腦病診斷必要條件為窒息史，研究對象中較多窒息患兒漏診可能性大。因此，仍支持窒息為CP第一大高危因素。降低CP患病率及致殘率的首要措施是建立高危兒檢測網絡，在展開隨訪工作過程中家庭及醫務人員應以提高高危兒生活質量及工作能力為長期目標。

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Agreement between general movements assessment and Vojta posture reflex examination in high risk infants

Du fei ，Liu Yijing ，Liu Yue，Qing Qingjin，Luo Xiaoxi，Xiao Nong△

(DepartmentofChildrenRehabilitation,Children′sHospitalofChongqingMedicalUniversity/MinistryofEducationKeyLaboratoryofChildDevelopmentandDisorders/ChinaInternationalScienceandTechnologyCooperationBaseofChildDevelopmentandCriticalDisorders/KeyLaboratoryofDevelopmentalDiseasesinChildhoodMinistryofEducation/ChongqingKeyLaboratoryofTranslationalMedicalResearchinCognitiveDevelopmentandLearningandMemoryDisorders,Chongqing400014China)

Objective To investigate the consistency between general movements assessment(GMs) and Vojta posture reflex examination in assessing high risk infants for cerebral palsy.Methods Retrospective review was performed on 310 high risk infants who were diagnosed in Department of Rehabilitation in Children′s Hospital of Chongqing Medical University from february 2012 to November 2014.The basic information,GMs assessment,Vojta posture reflex examination and gross motor development scale results were collected,and these infants were followed-up to the age 1 year old.The SPSS13.0 software was applied for statistical analysis.Results (1)Totally 110 infants showed fidgety movements and 8 cases showed cramped-synchronised movements in GMs assessment.The predictive values of GMs assessment for cerebral palsy were as follows:sensitivity 87.27%,specificity 89.00%,positive predictive value 81.35%,positive likelihood ratio 2.40,negative likelihood ratio 0.04.(2)There were 131 cases with negative reswlts of Vojta posture reflex examination and 179 cases with positive results,in which 132 cases were mild abnormal,33 cases were moderate abnormal,14 cases were severe abnormal.Predictive values of Vojta postural reflex test for high risk infants with cerebral palsy were as follows:sensitivity 98.18%,specificity 33.50%,positive predictive value 44.81%,positive likelihood ratio 2.93,negative likelihood ratio 0.45.(3)The difference of the positive rate of two methods in predicting cerebral palsy was statistically significant (P<0.001),and the consistency was not ideal(κ=0.22,P<0.01).Conclusion The consistency between GMs assessment and Vojta posture reflex examination is not ideal,and GMs assessment is superior to Vojta posture reflex examination.

general movements assessment；Vojta posture reflex examination；high risk infants；cerebral palsy；consistency

杜菲(1985-)，康復師，大專，主要從事臨床康復評估研究。△

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.30.018

R-3

A

1671-8348(2016)30-4233-04

2016-04-08

2016-06-26)