糖尿病患者不同HbA1c控制水平的肺炎克雷伯菌肝膿腫臨床和超聲特征

施 靜,丁 炎,周 昊,吳鵬西,朱巧英,周鋒盛,蔣 驍

(南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院超聲醫(yī)學科,江蘇無錫 214023)

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糖尿病患者不同HbA1c控制水平的肺炎克雷伯菌肝膿腫臨床和超聲特征

施 靜,丁 炎△,周 昊,吳鵬西,朱巧英,周鋒盛,蔣 驍

(南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院超聲醫(yī)學科,江蘇無錫 214023)

目的 比較糖尿病(DM)患者不同血糖控制水平下肺炎克雷伯菌肝膿腫(KPLA)的臨床和超聲特征。方法 146例糖尿病肺炎克雷伯菌肝膿腫(KPLA-DM)患者根據(jù)糖化產物血紅蛋白A1c(HbA1c)水平分為3組(控制好，HbA1c≤7%；控制良好，7%9%)。分別比較3組的一般情況、臨床特點、超聲特征及并發(fā)癥情況。結果 與血糖控制好和良好的患者相比，血糖控制差的患者發(fā)病年齡低、住院時間更長(P<0.05)；更易合并高脂血癥、慢性腎功能不全等基礎疾病(P<0.05)；并發(fā)癥及需積極搶救的臨床危象多見；轉移性感染多發(fā)(P<0.05)。KPLA-DM可呈特征性的片狀、團塊狀增強回聲超聲圖像，血糖控制差的患者膽道系統(tǒng)積氣、肝靜脈血栓形成發(fā)生率較其他兩組明顯增高(P<0.05)。結論 KPLA-DM超聲圖像具有特征性，超聲觀察到的膽道系統(tǒng)積氣及肝靜脈血栓形成與KPLA-DM患者血糖控制差相關，提示可能存在轉移性感染等并發(fā)癥。

糖尿病；糖化血紅蛋白；肺炎克雷伯菌肝膿腫；超聲

近年來，研究報道充分證實了肺炎克雷伯菌為細菌性肝膿腫優(yōu)勢致病菌[1-4]。糖尿病(diabetes mellitus,DM)患者為肝膿腫的高發(fā)人群。國內外已明確了糖化產物血紅蛋白A1c(HbA1c)水平與DM并發(fā)癥之間的關系[5-7]。本研究擬通過對不同HbA1c控制水平的糖尿病肺炎克雷伯菌肝膿腫(diabetes mellitus of Klebsiella pneumoniae liver abscesses，KPLA-DM)患者的基礎疾病、臨床表現(xiàn)、超聲特征及并發(fā)癥進行回顧性分析研究，比較DM患者不同血糖控制水平下肺炎克雷伯菌肝膿腫(Klebsiella pneumoniae liver abscesses，KPLA)的臨床和超聲特征，以期對診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2015年9月本院收治的289例細菌性肝膿腫患者，均有完整臨床資料。經(jīng)超聲引導下穿刺抽取膿液培養(yǎng)證實KPLA 190例(64.74%)，其中KPLA-DM患者146例。

1.2 方法 收集KPLA-DM患者基本信息(年齡、性別、住院時間等)，癥狀和體征(發(fā)熱、腹痛等)，穿刺引流術前超聲檢查，并發(fā)癥及轉移感染情況。將KPLA-DM患者根據(jù)HbA1c指標分成3組[7-8]：(1)控制好(31例)，HbA1c≤7%；(2)控制良好(52例)，7%9%。

2 結 果

2.1 3組一般情況比較 3組間在性別構成、發(fā)熱時間方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；在平均年齡、住院時間、發(fā)熱時間、HbA1c水平方面比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P值分別為0.045、0.008、0.029、0.009)。HbA1c水平控制差組較另外兩組平均發(fā)病年齡低，且住院時間長，見表1。

表1 不同HbA1c水平組的KPLA-DM患者一般情況比較

A：肝靜脈血栓形成；B：病灶膿腔內積氣；C：肝內膽管系統(tǒng)積氣。

圖1 KPLA-DM患者超聲圖像

2.2 3組基礎疾病情況比較 KPLA-DM的基礎疾病第1位為高血壓病，其次為高脂血癥、膽道疾病及腹部手術史。3組高脂血癥與慢性腎功能不全患病率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P值分別為0.003、0.006)，即HbA1c水平控制差組較其他兩組更易合并高脂血癥與慢性腎功能不全，見表2。

表2 不同HbA1c水平組的KPLA-DM患者基礎疾病情況比較[n(%)]

膽道疾病：包括膽囊炎、膽囊結石、膽道囊狀擴張等；腹部手術史：近半年內腹部手術史，包括經(jīng)內鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)、介入治療等。

2.3 3組癥狀和體征比較 3組患者常見癥狀和體征有發(fā)熱、寒戰(zhàn)，其他癥狀和體征發(fā)生率均低于50%，見表3。

2.4 3組超聲表現(xiàn)特征 KPLA-DM超聲的主要表現(xiàn)：病灶邊緣不清晰，形態(tài)不規(guī)則，周圍無明顯低回聲暈環(huán)，內部混合回聲為主，呈蜂窩樣改變，病灶可呈特征性的片狀、團塊狀增強回聲(56.16%，82/146)，病灶隨著時間逐漸出現(xiàn)液性暗區(qū)，膽道系統(tǒng)可見“條索”高回聲后方伴彗星尾征，沿膽管分布于病灶周圍(47.26%，69/146)，超聲還可觀察肝靜脈血栓形成(28.77%，42/146)。不同HbA1c水平的3組患者病灶均以單發(fā)為主，多見于肝右葉，在病灶大小方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。超聲表現(xiàn)中3組患者病灶內膿腔積氣出現(xiàn)概率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.719)。HbA1c水平控制差組較其他兩組更易見膽道系統(tǒng)積氣、肝靜脈血栓形成的超聲特征(P<0.05)，見圖1、表4。

表3 不同HbA1c水平組的KPLA-DML患者癥狀和體征比較[n(%)]

發(fā)熱：體溫高于38 ℃;神智改變：包括嗜睡、昏睡、昏迷等。

表4 不同HbA1c水平組的KPLA-DM患者超聲表現(xiàn)[n(%)]

2.5 3組并發(fā)癥比較 胸腔積液、腹水、膿毒血癥是KPLA-DM患者最常見的并發(fā)癥。與HbA1c水平控制好及良好的兩組相比，HbA1c水平控制差組更易合并膿毒血癥、糖尿病酮癥酸中毒(DKA)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)及急性呼吸衰竭等需積極搶救的臨床危象，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 不同HbA1c水平組的KPLA-DM患者并發(fā)癥情況[n(%)]

2.6 3組轉移性感染情況 超聲發(fā)現(xiàn)肝靜脈血栓形成患者37例，有29例(29/37，78.38%)發(fā)生轉移性感染，占發(fā)生轉移性膿腫患者的55.77%(29/52)。發(fā)生的轉移性感染常見的包括腎膿腫、膈下膿腫、心包積液及腹腔膿腫。也有少見發(fā)生部位，如眼眶部、肺部及皮膚軟組織，見表6。

表6 不同HbA1c水平組的KPLA-DM患者轉移性膿腫情況[n(%)]

2.7 治療方案及結果 患者入院后，采用超聲引導定位下肝膿腫穿刺引流，若膿液不多，穿刺過程中就將其完全抽取。膿液多，則擺放引流管，持續(xù)引流。所用抗菌藥物包括二代或三代頭孢，外加甲硝唑或奧硝唑聯(lián)合氟喹諾酮類為主的抗感染治療。本研究中，HbA1c控制不良組中有1例因病情危重死亡。

3 討 論

肺炎克雷伯菌屬于革蘭陰性桿菌，目前多項研究證實其已經(jīng)取代了大腸埃希菌成為細菌性肝膿腫的主要致病菌[1-2]。DM患者為肝膿腫的高發(fā)人群[5]。DM患者易合并KPLA，學者認為這可能與DM患者血管內膜異常使其成為肺炎克雷伯菌血源性播散的易患因素有關[9]。肺炎克雷伯菌經(jīng)過膽道、門靜脈、肝動脈和開放性損傷的傷口直接進入肝臟。肝臟由于其血運豐富且具有單核-巨噬細胞系統(tǒng)的強大吞噬作用，故肝臟原發(fā)性肺炎克雷伯菌化膿性感染不易發(fā)生，KPLA多在基礎性疾病繼發(fā)感染引起。本研究中，有膽道疾病及腹部手術史的患者101例(69.2%)，與文獻報道相符[3-4]。

糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin,GHb)是葡萄糖與血紅蛋白游離氨基之間非酶促糖化作用的產物，血紅蛋白上的糖化產物HbA1c是GHb的主要成分。大量臨床研究證實HbA1c可作為DM患者長期血糖控制的指標，其與DM并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展有密切聯(lián)系[5-7]。在糖尿病和心血管疾病行動(ADVANCE)研究中，DM強化治療組平均HbA1c下降到7%，標準治療組下降到9%。因此，本研究根據(jù)HbA1c水平分為：(1)控制好，HbA1c≤7%；(2)控制良好，7%9%。本研究中，HbA1c水平控制差組較另外兩組平均發(fā)病年齡低，且住院時間長，更易合并高脂血癥、慢性腎功能不全，并發(fā)癥更多見。

既往的報道只是籠統(tǒng)地認為DM是KPLA致病及預后不良的因素。當DM患者發(fā)生KPLA時，必然存在應激性血糖升高，且常規(guī)血糖測定只代表瞬間血糖，而HbA1c水平代表測定前8～12周的平均血糖水平，能彌補常規(guī)血糖測定的不足。最新有研究評估了不同HbA1c水平以了解KPLA-DM的臨床特點，得出結論認為：血糖控制不良，而非入院時高血糖水平，與KPLA-DM的不良預后相關[10]。但此項研究并未系統(tǒng)評估這些患者的超聲等影像學特征。當肝膿腫膿腔內超聲表現(xiàn)為片狀、團塊狀增強回聲，膽道系統(tǒng)呈“條索”高回聲后方伴彗星尾征沿膽管分布于病灶周圍，經(jīng)CT檢查證實，認為此為病灶內氣體及膽道內積氣造成的特征性超聲圖像，其他類型的細菌性肝膿腫文獻未報道類似征象。這與克雷伯菌的生物學特征有關：克雷伯菌是兼性厭氧的產氣桿菌，可酵解肝糖原產生氣體，這種現(xiàn)象在DM患者中發(fā)生率尤其高[11-12]。本研究中，HbA1c水平控制差組較另外兩組更易發(fā)生膽管內積氣及肝靜脈血栓形成。另外，還發(fā)現(xiàn)78.4%的肝靜脈血栓形成患者發(fā)生了轉移性膿腫，轉移性膿腫中有55.8%的患者有肝靜脈血栓形成的影像學證據(jù)，肝靜脈血栓形成在HbA1c水平控制差組更常見。據(jù)此筆者認為，這一超聲特征是最早的預測潛在轉移性感染的跡象。這與國外既往研究的結論相符[11-12]：某些影像學證據(jù)會有助于臨床治療方案的制訂，當發(fā)現(xiàn)特定影像學特征時必須提高警惕，應進行適當?shù)难强刂啤⒛撃[引流、營養(yǎng)支持及抗菌藥物的調整，以避免并發(fā)癥。有研究報道，如果在72 h內準確預測及識別KPLA的轉移性感染的風險，有75%的轉移性感染是可以避免的[13]。本研究還發(fā)現(xiàn)，KPLA可致HbA1c水平控制差的DM患者發(fā)生心包、腎臟、腦部、肺部感染，甚至有研究報道可致腦部及前列腺的轉移性感染[14-15]，這提示在診治過程中不能低估其他部位轉移性感染的發(fā)生，胸部CT、頭顱磁共振成像(MRI)、泌尿系統(tǒng)超聲及超聲心動圖都是有必要的。

KPLA-DM超聲圖像具有特征性。超聲觀察到的肝內膽道系統(tǒng)積氣、肝靜脈血栓形成與KPLA-DM患者血糖控制不佳及轉移性膿腫并發(fā)癥相關，早期發(fā)現(xiàn)這些影響預后的影像學征象在治療過程中起重要作用。

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The clinical and ultrasound features of Klebsiella pneumoniae liver abscess in diabetes mellitus patients with different levels of HbA1c

Shi Jing，Ding Yan△,Zhou Hao,Wu Pengxi,Zhu Qiaoying，Zhou Fengsheng，Jiang Xiao

(DepartmentofMedicalUltrasound,WuxiPeople′sHospitalofNanjingMedicalUniversity,Wuxi,Jiangsu214023,China)

Objective To compare the clinical and ultrasound features of Klebsiella pneumoniae liver abscess(KPLA) in diabetes mellitus(DM) patients with different levels of HbA1c.Methods Totally 146 patients with diabetes mellitus of Klebsiella pneumoniae liver abscesses(KPLA-DM)were divided into three groups on the basis of their levels of HbA1c:complete glycemic controlled (HbA1c≤7%);good glycemic controlled (7%9%).The patients′ characteristics,clinical features,ultrasound features and complications among the three groups were compared.Results Compared with patients in complete glycemic controlled group and good glycemic controlled group,patients in bad glycemic controlled group had lower onset age and longer length of hospital stay(P<0.05),are more susceptible to underlying diseases such as hyperlipoidemia and chronic renal failure(P<0.05),had more life-threatening clinical crisis， and had higher infection rate(P<0.05).KPLA-DM could be characterized by "patchy,mass like enhancement echo" ultrasound image.Patients in bad glycemic controlled group also had higher risk of biliary pneumatosis,hepatic venous thrombosis and gas-forming pyogenic liver abscess than other two groups(P<0.05).Conclusion The ultrasound image of KPLA has characteristics.The occurrence of hepatic venous thrombosis and gas-forming observed by ultrasound is associated with bad glucose control in KPLA-DM patients,which suggests that there may be other complications such as metastatic infection.

diabetes mellitus；glycosylated haemoglobin；Klebsiella pneumoniae liver abscesses；ultrasound

施靜(1982-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事臨床超聲診斷研究。△

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.30.015

R575.4

A

1671-8348(2016)30-4222-04

2016-03-21

2016-06-26)