高齡股骨粗隆間骨折治療及進(jìn)展分析

幸經(jīng)西　張衛(wèi)

摘要：股骨粗隆間骨折是一種常見的并絕大多數(shù)好發(fā)于老年女性的髖部骨折，因人口老年化及車禍外傷的增多骨折的幾率呈上升趨勢(shì)，不同骨折類型及不同固定材料特有的生物力學(xué)特點(diǎn)對(duì)于骨折的治療成敗及其重要，本文就今年來股骨粗隆間骨折的治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：股骨粗隆間骨折；保守治療；手術(shù)治療

股骨粗隆間骨折（intertrochantericfracture，ITF）及轉(zhuǎn)子間骨折，是指骨折發(fā)生在股骨頸基底部與小粗隆水平面之間，多好發(fā)于65歲以上高齡患者，其中約3/4為老年女性，股骨粗隆間骨折多為間接暴力引起，患者多合并一種或多種內(nèi)科疾病，國(guó)內(nèi)外關(guān)于ITF治療方法多樣，對(duì)這些方法選擇存在多種意見，筆者對(duì)今年來對(duì)ITF治療及進(jìn)展作如下綜述。

1 骨折分型

股骨粗隆間骨折分型目前公認(rèn)的有10種，但目前被大家熟知并在臨床上廣泛應(yīng)用的為AO分型，Evans分型?，F(xiàn)介紹如下。

1.1 AO分型為三類，A1型為簡(jiǎn)單骨折，并內(nèi)外側(cè)骨皮質(zhì)良好，骨折為簡(jiǎn)單兩部分骨折；A2型為粉碎性骨折，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)穩(wěn)定性破壞，但外側(cè)骨皮質(zhì)良好；A3型為反轉(zhuǎn)子間骨折，外側(cè)骨皮質(zhì)破壞[1]。

1.2 Evans分型分為兩種主要類型，I型為骨折線由大粗隆斜向下內(nèi)；II型為反轉(zhuǎn)子骨折，及骨折線由內(nèi)上斜向下外，為不穩(wěn)定型骨折。

2 保守治療

既往對(duì)于穩(wěn)定性骨折，采取保守治療，采用脛骨結(jié)節(jié)或股骨髁上外展位牽引，于6～8w后逐漸扶拐下地行走，于不穩(wěn)定骨折，也可在牽引下試行手法復(fù)位及及時(shí)床旁X片下予以矯正，但因股骨粗隆間骨折好發(fā)年齡及患者全身因素，在制動(dòng)期間易出現(xiàn)褥瘡、墜積性肺炎、感染、血栓等并發(fā)癥存在，目前保守治療一般用于患者不能耐受手術(shù)、存在手術(shù)禁忌癥、不愿手術(shù)或手術(shù)切口皮膚條件不允許等情況。

3 手術(shù)治療

今年來國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為ITF患者因充分術(shù)前準(zhǔn)備，積極手術(shù)治療，早期下地活動(dòng)鍛煉，減少并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量[2]。

3.1外固定支架固定 外固定支架治療ITF是通過對(duì)骨折兩端置入斯氏針及外部連桿組合以達(dá)到骨折復(fù)位及固定。王建[3]等認(rèn)為外固定架是一種介于手術(shù)和非手術(shù)之間的半侵入性手術(shù)，并且手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)點(diǎn)。此方法存在著釘?shù)栏腥?、拔針等風(fēng)險(xiǎn)，及護(hù)理困難、攜帶不便等缺點(diǎn)。在一定程度上限制了外定架的推廣。

3.2髓外固定

3.2.1動(dòng)力髖螺釘（DHS） DHS由滑動(dòng)螺釘及側(cè)方鋼板兩部分組成，用DHS治療ITF能使骨折斷端動(dòng)態(tài)加壓，減少骨折間隙，并最大限度地穩(wěn)定固定骨折，有利于骨折愈合，一直被認(rèn)為是穩(wěn)定性粗隆間骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。但用于粉碎性骨折及骨質(zhì)疏松嚴(yán)重情況下，易導(dǎo)致髖內(nèi)翻及內(nèi)固定物斷裂等風(fēng)險(xiǎn)存在。

3.2.2動(dòng)力髁螺釘（DCS） DCS最初的出現(xiàn)是作用在股骨遠(yuǎn)端的髁間骨折，后被AO學(xué)派倡導(dǎo)用于髖部骨折，并因DCS主釘位置上移及骨折近端增加多枚螺釘固定，且DCS獨(dú)特的類似懸臂梁系統(tǒng)，可使負(fù)重時(shí)有效的應(yīng)力分散，達(dá)到降低術(shù)后并發(fā)癥的效果，適用于粉碎性及逆粗隆間骨折，也可用于DHS內(nèi)固定失效后的一種翻修手段。

3.2.3經(jīng)皮加壓鋼板（PCCP） PCCP是Gotfried于20世紀(jì)末在DHS的基礎(chǔ)上根據(jù)微創(chuàng)理念研制出來的一種新型內(nèi)固定系統(tǒng)，這種技術(shù)通過兩個(gè)經(jīng)皮切口及小直徑鉆孔減少手術(shù)創(chuàng)傷及更好的保護(hù)骨折血運(yùn)，并擁有極好的抗彎強(qiáng)度及抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，任永川[5]等通過臨床論證PCCP較DHS更適合于老年患者。

3.2.4解剖鎖定接骨板（LCP） 隨著BO理念的提出，LCP逐漸運(yùn)用于骨折治療中，因其具有良好的抗壓、抗拉及抗旋轉(zhuǎn)作用，常適用于不穩(wěn)定粉碎性骨折及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，其缺點(diǎn)在于沒有滑動(dòng)加壓作用，所以需先行骨折端復(fù)位。

3.3髓內(nèi)固定

3.3.1 Gamma釘 Gamma釘由一枚短髓內(nèi)主釘、一枚頭頸加壓螺釘及一枚遠(yuǎn)端鎖釘3部分組成，主釘位于髓腔內(nèi)，減少了內(nèi)固定物斷裂風(fēng)險(xiǎn)，遠(yuǎn)端鎖釘可起到有效固定及抗旋作用，頭頸釘可恢復(fù)良好的頸干角，可適用于各種不同類型ITF。

3.3.2股骨近端髓內(nèi)釘（PFN） PFN由一枚主釘、一枚拉力螺釘、一枚防旋螺釘以及兩枚遠(yuǎn)端鎖釘構(gòu)成，是在Gamma釘基礎(chǔ)并針對(duì)其缺陷，經(jīng)過多項(xiàng)改良更適合于臨床的新型內(nèi)固定。因近端存在兩枚螺釘，固較Gamma釘使得骨折近端穩(wěn)定更加牢靠，并有一定的抗旋作用，能滿足患者更早下地負(fù)重及鍛煉康復(fù)。

3.3.3股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA） PFNA是AO/ASIF根據(jù)PFN設(shè)計(jì)出更適合股骨解剖的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，即將PFN近端兩枚螺釘改為一枚螺旋刀片，能更好的完成抗旋轉(zhuǎn)及成角穩(wěn)定性，且螺旋刀片置入時(shí)形成的釘?shù)滥鼙緛硎杷傻墓琴|(zhì)變的致密，更加適合于老年骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者，是一種比較理想的內(nèi)固定系統(tǒng)。

3.4人工關(guān)節(jié)置換 以往ITF行人工關(guān)節(jié)置換不能為臨床接受，朱天岳[6]認(rèn)為不應(yīng)該將人工關(guān)節(jié)置換適應(yīng)癥擴(kuò)大到ITF，行人工關(guān)節(jié)置換在臨床治療高齡ITF并伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者有效減少并發(fā)癥及術(shù)后關(guān)節(jié)功能迅速恢復(fù)取得良好治療效果，能更好的改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，適用于高齡、骨質(zhì)嚴(yán)重疏松、粉碎、不穩(wěn)定型骨折及內(nèi)固定術(shù)后失敗后的翻修。

綜合上述，目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于ITF患者需盡早手術(shù)治療以形成共識(shí)，但需綜合考慮患者本身身體狀況、骨質(zhì)疏松程度、經(jīng)濟(jì)情況、醫(yī)院條件及水平、醫(yī)師對(duì)術(shù)氏的熟練度等因素，最終是為了盡量減少患者并發(fā)癥、死亡率及患者患肢功能活動(dòng)，盡力提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]朱江濤，衛(wèi)小春.股骨粗隆間骨折分型[J].實(shí)用骨科雜志，2007（07）：410-413.

[2]羅偉，陰龍，朱興文，等.老年股骨粗隆間骨折治療方法探討[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2009（10）：1209-1211.

[3]王建.單臂外固定支架治療高齡患者股骨粗隆間骨折[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011（7）：1036-1037.

[4]任永川，劉華渝，宗兆文，等.經(jīng)皮加壓鋼板與動(dòng)力髖螺釘手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折療效比較[J].創(chuàng)傷外科雜志，2012（2）：140-143.

[5]朱天岳.不應(yīng)該將人工股骨頭置換的適應(yīng)證擴(kuò)大到股骨粗隆間骨折[J].臨床骨科雜志，1999（01）.

編輯/哈濤