小兒重癥肺炎合并心力衰竭探討

劉凱

摘要：目的 探討小兒重癥肺炎合并心力衰竭的臨床表現(xiàn)及治療方法。方法 我院收治76例小兒重癥肺炎合并心衰患兒，進(jìn)行抗感染和抗心衰的治療，同時(shí)針對(duì)病情和患兒癥狀，使用給氧、鎮(zhèn)靜止喘、霧化吸入療法等搶救性和輔助性治療措施。對(duì)于小兒抗心衰治療，在使用常規(guī)藥物洋地黃的基礎(chǔ)上，同時(shí)加用多巴胺聯(lián)合米力農(nóng)或洋地黃+酚妥拉明治療。結(jié)果 治療后各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于治療前，P<0.05，有效率100%。結(jié)論 以上治療方法臨床上取得良好治療效果。

關(guān)鍵詞：小兒重癥肺炎；心力衰竭；臨床分析

小兒肺炎是嬰幼兒呼吸道感染的常見(jiàn)多發(fā)疾病，是小兒常見(jiàn)疾病中對(duì)生命威脅最大的疾患之一[1]。小兒肺炎主要由細(xì)菌、病毒及肺炎支原體等感染引起的呼吸道疾病，一般多發(fā)于4歲以下嬰幼兒。小兒重癥肺炎由于神經(jīng)體液因素等各方面易發(fā)生心肌損害、肺動(dòng)脈高壓而合并心力衰竭[2]。對(duì)我院收治76例小兒重癥肺炎合并心衰患兒臨床治療方法和體會(huì)探討如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2011年12月～2014年12月收治76例小兒重癥肺炎合并心衰患兒，男40例，女36例；年齡3個(gè)月～3歲；病程2～10d。3個(gè)月～1歲37例，1～3歲39例，平均年齡10個(gè)月。臨床表現(xiàn)：咳嗽喘憋，多汗，面色蒼白或青紫，四肢發(fā)涼，皮膚發(fā)紺，呼吸促（>60次/min），心動(dòng)過(guò)速（>160次/min），有奔馬律，雙肺干濕羅音，肝臟增大。全部患兒均符合兒科學(xué)第四版小兒肺炎合并心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2方法 本組全部患兒保持絕對(duì)臥床休息，采取半臥位，或者床頭抬高30°～40°的體味，保持呼吸道通暢。立即給予鼻導(dǎo)管或面罩給氧，嚴(yán)重缺氧出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)可使用呼吸機(jī)。

1，2.1主要治療方法

1.2.1.1抗生素治療：為控制感染進(jìn)行抗生素治療，選用青霉素30～50萬(wàn)u/（kg·d），先鋒必50～150mg/（kg·d），2次/d靜點(diǎn)，菌必治20～80mg/（kg·d），1～2次/d靜點(diǎn)。對(duì)青霉素、頭孢菌素有過(guò)敏史或耐藥者以及感染支原體肺炎者可選用紅霉素20～30mg/（kgod）+5%葡萄糖液，2次/d靜點(diǎn)。對(duì)病毒感染者聯(lián)合應(yīng)用病毒唑10～15mg/（kg·d），2次/d靜點(diǎn)，1次/d靜點(diǎn)。

1.2.1.2抗心衰治療：使用洋地黃常規(guī)治療，西地蘭0.02～0.03mg/kg（>2歲），0.03～0.04mg/kg（<2歲）；同時(shí)加用多巴胺，按5～10μg/（kgomin）持續(xù)靜脈用藥，由于多巴胺在臨床上強(qiáng)大的升壓作用，治療過(guò)程中隨時(shí)觀察，及時(shí)調(diào)整滴速，及時(shí)撤換。血管活性藥物酚妥拉明0.1～0.2mg/kg/次，呋塞米1mg/kg利尿，氨茶堿2～3mg/kg解痙平喘，氨茶堿由于其對(duì)腎血管的擴(kuò)張作用臨床具有輕微的利尿作用。必要時(shí)加用米力農(nóng)用量以0.25～0.75ug/（kg·min）持續(xù)靜脈滴注，1療程3～5d。

1.2.2對(duì)癥（輔助）治療方法 ①給氧：凡呼吸困難，紫紺或PaO2<60mmHg時(shí)，給予吸氧，嚴(yán)重貧血患兒缺氧時(shí)，可不表現(xiàn)紫紺，亦須及時(shí)吸氧，注意呼吸道保持暢通。一般采用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，嚴(yán)重缺氧出現(xiàn)呼衰時(shí)，使用呼吸器；②霧化吸入療法：對(duì)小兒咳嗽、咳痰不暢、喘憋者，可給予氧氣射流霧化吸入，常用生理鹽水1ml+萬(wàn)托林或特布他林+布地奈德0.5～1mg+氨溴索15mg，2～3次/d，可抗炎、解痙、止咳，促使粘痰液化、易于咳出。

2 結(jié)果

通過(guò)以上主要方法治療及必要的對(duì)癥（輔助）治療，1w后，所有收治患兒臨床癥狀及體征均有改善，表現(xiàn)為心率好轉(zhuǎn)、肝臟縮小、精神狀態(tài)明顯改善、面色蒼白及青紫消失、呼吸平穩(wěn)，雙肺濕羅音減少或消失。1w后，76例患兒顯效55例，好轉(zhuǎn)21例，總有效率100%。

3 討論

3.1小兒重癥肺炎合并心力衰竭的發(fā)病機(jī)理[3] 小兒重癥肺炎基本病理變化由于肺炎引起呼吸機(jī)氣體交換障礙，出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧，肺部感染導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，在細(xì)胞因子以及炎性介質(zhì)參與下造成急性肺損傷。隨著小兒重癥肺炎病情加重，迅速發(fā)展，當(dāng)患兒體質(zhì)較差時(shí)，特別是原有佝僂病、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血的患兒易發(fā)生心力衰竭。病理生理是通氣和換氣功能障礙導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥，酸中毒，缺氧導(dǎo)致肺小動(dòng)脈收縮，肺動(dòng)脈高壓，右心負(fù)荷加重；同時(shí)病原體毒性產(chǎn)物也會(huì)影響心肌功能致使心衰發(fā)生。發(fā)生心衰時(shí)小兒面色蒼白，煩躁不安，呼吸困難加重；眼瞼浮腫，甚至下肢浮腫；頸靜脈怒張，肝臟進(jìn)行性增大；心率增快，超過(guò)160次/min，心音低鈍，甚至聽(tīng)診出現(xiàn)奔馬律。

3.2 小兒重癥肺炎合并心力衰竭的藥物治療 發(fā)生心衰時(shí)，應(yīng)使病兒安靜臥床，給予強(qiáng)心劑、利尿劑、吸氧，同時(shí)積極治療肺炎。

3.2.1抗生素治療 抗生素藥物的選擇上應(yīng)根據(jù)病情、可能的致病菌及病毒選用有效抗生素。對(duì)于病毒感染者應(yīng)早期加用抗病毒藥物，并盡可能靜脈用藥，以迅速發(fā)揮作用，保證療效。

3.2.2小兒重癥肺炎由于發(fā)生心肌損害、肺動(dòng)脈高壓，及受神經(jīng)體液因素的影響，并發(fā)心力衰竭較常見(jiàn)。傳統(tǒng)的非洋地黃制劑如β受體阻滯劑治療心衰療效臨床得到認(rèn)可，但對(duì)嬰幼兒療效較差，長(zhǎng)期服用易產(chǎn)生耐藥性，尤其對(duì)于晚期心力衰竭伴有低心排的患者療效更差。磷酸二酯酶抑制劑[4]是一種新型正性肌力藥物，具有正性肌力和擴(kuò)血管作用，它能夠很好地克服傳統(tǒng)強(qiáng)心藥物使用過(guò)程中心率加快心肌耗氧量增高以及β受體下降引起藥物作用下降等方面的缺陷，試用于治療頑固型心力衰竭。除吸氧，使用鎮(zhèn)靜劑外，應(yīng)快速使用洋地黃制劑（注意該藥禁用于"肥厚、梗阻、二尖瓣狹窄"等心臟疾病，使用中注意觀察患兒心率），迅速控制心衰，用藥量一般比計(jì)算量偏小，因治療量與中毒量接近，一般用藥1～2d心衰糾正后，不再維持用藥。洋地黃，多巴胺是傳統(tǒng)的正性肌力藥物，目前仍是心衰臨床治療中的兩類常用藥物。

3.3新生兒、小嬰兒一般不用鎮(zhèn)咳藥[5]，①因痰阻，②喂藥不當(dāng)易導(dǎo)致嗆咳，引發(fā)吸入性肺炎，窒息死亡等危險(xiǎn)，霧化吸入療法適用于小兒止咳，其避免了以上治療障礙，且措施效果顯著。

3.4由于小兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善，易發(fā)生缺氧和二氧化碳儲(chǔ)留，因此給予低流量持續(xù)給氧，以免局部氧濃度過(guò)高刺激頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈弓化學(xué)感受器反射性發(fā)生呼吸抑制，也有報(bào)道過(guò)小嬰兒由于過(guò)高吸氧引起急性視網(wǎng)膜病變。

參考文獻(xiàn)：

[1]梁任，陳愷杰，鐘巨斌.血漿BNP對(duì)小兒重癥肺炎合并心衰的診斷價(jià)值[J].河北醫(yī)學(xué)，2010，16（04）：419-420.

[2]李東良.小兒重癥肺炎合并心衰70例臨床分[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2012，3（2）：252-253.

[3]易容松，韋拔，張森雄.米力農(nóng)、多巴胺聯(lián)合治療小兒重癥肺炎合并心衰的療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué)，2009，20（04）：69-71.

[4]邊亞.米力農(nóng)治療頑固性心力衰竭的療效觀察[J].河北醫(yī)藥，2012，34（01）：98-99.

[5]文劍.小兒重癥肺炎合并心衰54例臨床分析[J].醫(yī)學(xué)信息（中旬刊），2011，（04）：129-130.

編輯/周蕓霏