PET/CT如何發現胸腔積液內潛在病變

洪江　魏劍鋒　張聯合　陳榮燦

摘要：胸腔積液是機體內多種疾病在胸膜上的反映。普通X線檢查（胸透或胸片）對少量積液有時不能發現，對積液量較多時僅能診斷積液的存在，而不能明確壁層胸膜的變化特征和隱蔽于積液中的肺內病灶等，可能發生漏診，CT檢查卻能彌補其不足。

關鍵詞：PET/CT；胸腔積液；漏診

任何原因導致胸膜腔內出現過多的液體稱胸腔積液，俗稱胸水。我們常說胸腔積液，實際上是胸膜腔積液。正常人胸膜腔內有3ml～15ml液體，在呼吸運動時起潤滑作用，但胸膜腔中的積液量并非固定不變。即使是正常人，每24h亦有500ml～1000ml的液體形成與吸收。胸膜腔內液體自毛細血管的靜脈端再吸收，其余的液體由淋巴系統回收至血液，濾過與吸收處于動態平衡。若由于全身或局部病變破壞了此種動態平衡，致使胸膜腔內液體形成過快或吸收過緩，臨床產生胸腔積液。按照胸腔積液的特點分類，可以將胸腔積液分為漏出液、滲出液（漿液性或血性）、膿胸、血胸、乳糜胸。

1資料與方法

1.1一般資料 患者，女性，60歲，身高150cm，體重62Kg，主訴：左下肢靜脈曲張、肺栓塞，外院平片示：左側胸腔積液；其余未作檢查，到我科做PET-CT檢查，主要想查明胸腔積液的原因。

1.2檢查方法 PET-CT為西門子的Biograph16TruePoint，掃描范圍：從眼眶上緣到大腿上端；CT掃描條件：120mAs，110KV，層厚5mm；PET參數：從右手背注射F-18FDG：4.3mCi，采集時間為每個床位1.5min，共7個床位，胸部延時1h再次臥位掃描。

1.3 CT及PET表現 胸骨左后方見放射性攝取增高的小結節影，最大SUV值為3.0，縱隔內未見放射性攝取異常影及腫大淋巴結。心臟及大血管正常顯像。左側第7肋、右側鎖骨局部骨質致密伴放射性攝取異常增高，最大SUV值為5.1；兩肺散在分布多枚小結節影，未見明顯放射性攝取增高，左側胸腔積液（見圖1～圖3）。

其余未見明顯異常顯像。我們從上述表現中，腫瘤不敢除外，為了明確診斷，所以在延時1h候后行胸部俯臥位掃描，于左肺下葉胸主動脈旁見放射性攝取異常增高影（見圖4～圖6），最大SUV值為4.1。

通過這次俯臥位掃描，我們發現了左下肺病變，因此我們診斷它為左下肺癌累及左側胸膜、內乳淋巴結轉移、多發骨轉移。

2討論

2.1胸腔積液的概念和形成原因 胸腔積液并不是疾病的名稱，而是機體內多種疾病在胸膜上的反映。不同病因可產生不同性質的液體，如胸膜炎癥形成滲出液，化膿性炎癥產生膿液，心力衰竭和血漿蛋白降低時產生漏出液，胸部創傷和惡性腫瘤導致血性液體，惡性腫瘤侵及胸導管及左鎖骨下靜脈時可產生乳糜性液體。各種原因所致胸腔積液的產生大于吸收時，則形成多少不等的胸腔積液。胸腔積液的表現與胸腔內液體質量力、液體的表面張力、胸腔內毛細血管吸引力和肺組織的彈性等有關。由于胸腔積液中各種病理成分的沉著、堆積和對胸膜的刺激而形成不同的胸膜增厚改變。

2.2胸腔積液CT檢查的臨床意義

2.2.1 CT在胸腔積液診斷中的特點 過去臨床上對疑有胸腔積液存在的患者，通常采用簡便和價廉的普通x線檢查來排除。積液量400ml或更多時，由于大量液體的存在，可掩蓋或遺漏肺內病灶（肺內腫塊、肺不張等）。自CT問世以來，對胸腔積液患者、做CT檢查越來越多。CT檢查除了能明確是否存在胸腔積液外，還可排除有否肺內病變，以及對胸腔積液的良、惡性做出鑒別等。在胸部檢查中，CT與普通X線檢查相比有以下三大優點：①敏感性高，由于胸腔各部位負壓不同，少量積液首先積聚在胸腔最下部（即后肋膈角），在正位胸片上易遺漏，理論上側臥位水平投照可檢出10ml左右的液體，但實際很難確定。而CT的密度分辨率高，對局限于后胸壁內少量帶狀低密度影的確定敏感；②可靠性強，通過CT值的測定有助于初步確定胸腔積液及尋找導致胸腔積液的原因，包括肺內、外原發病灶。肺癌胸膜腔轉移是惡性胸腔積液的常見原因，但大量胸腔積液往往將肺內原發腫瘤掩蓋，CT掃描有助于發現肺內結節與腫塊，從而進一步明確診斷；③易定性，常規胸片胸內腫瘤和包裹性積液均呈高密度影，而CT利用其高分辨率橫斷面掃描、薄層重建可確定液性或實質性腫塊（CT值不同）。

2.2.2 CT對胸膜腔穿刺具有準確可靠的指導作用 臨床上對胸腔積液患者行胸腔穿刺做病理組織學和細胞學檢查是診斷胸腔積液良、惡性的"金標準"。CT定位下對胸膜腔行穿刺具有準確可靠的指導作用，CT引導下胸膜活檢是診斷胸膜間皮瘤的可靠依據。抽液可明顯減輕患者的臨床癥狀，同時CT對胸腔積液治療后療效的觀察也有一定的意義。

3結論

正電子發射計算機斷層X線體層成像儀（PET/CT）作為一種功能和代謝成像技術，其主要是利用腫瘤細胞對氟18脫氧葡萄糖（18F-FDG）捕獲能力增高的特點，不僅可以早期發現和確定惡性腫瘤原發灶的部位、大小、代謝異常程度，清晰地了解腫瘤在全身的分布情況，還可以早期發現腫瘤的轉移，對腫瘤的分期和治療方式的選擇具有不可替代的價值。

雖然PET/CT對腫瘤的顯像效果好，但是肺癌引起了胸腔積液，由于積液淹沒了病灶，在注射18F-FDG后，不管是正常組織、腫瘤還是積液內均有18F-FDG存在，所以在本例中，在正常仰臥位掃描時，由于病灶靠近后胸壁，積液由于重力原因也集聚在后胸壁，可是積液掩蓋了病灶，所以在PET采集時信號基本相識，看不出腫瘤的高代謝。延時1h以后，讓患者采用俯臥位，讓積液從后胸壁流到了前胸壁，使得被掩蓋的病灶較好的暴露出來，可以在PET圖像上明顯看到高代謝的病灶，使得病變的檢出率更高了。

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編輯/孫杰