地佐辛全麻誘導(dǎo)對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響

李建國(guó)，詹麗春，任志明，王永誼

(包頭市第四醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭　014030)

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地佐辛全麻誘導(dǎo)對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響

李建國(guó)，詹麗春，任志明，王永誼

(包頭市第四醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭014030)

目的：探討采用地佐辛全麻誘導(dǎo)對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法：選擇單側(cè)股骨頭置換術(shù)患者60例，年齡66～78歲，隨機(jī)分為兩組，每組30例，全身麻醉誘導(dǎo)分別采用舒芬太尼(S組)和地佐辛(D組)，分別于麻醉誘導(dǎo)前(T1)、插管后1 min(T2)、插管后5 min(T3)記錄患者的心率(HR)、收縮壓(SBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)和舒張壓(DBP)，并于T1、T3抽取靜脈血測(cè)量血漿皮質(zhì)醇濃度；兩組患者分別于術(shù)后1 d和3 d進(jìn)行簡(jiǎn)易智力量表(mini-mental state examination，MMSE)和疼痛數(shù)字評(píng)分(visual analogue scale，VAS)，并在清晨空腹抽取靜脈血測(cè)量血漿皮質(zhì)醇濃度。結(jié)果：兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的HR、SBP、MAP和DBP比較無(wú)顯著差異；兩組患者之間各時(shí)間點(diǎn)的血漿皮質(zhì)醇濃度比較無(wú)顯著差異；兩組患者術(shù)后1 d和3 d的術(shù)后認(rèn)知功能障礙(post operative cognitive dysfunction，POCD)發(fā)生率和VAS評(píng)分無(wú)顯著差異；兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率D組明顯低于S組。結(jié)論：地佐辛和舒芬太尼進(jìn)行全麻誘導(dǎo)對(duì)老年患者股骨頭置換術(shù)后POCD發(fā)生率比較無(wú)顯著差異，但地佐辛能夠顯著降低患者術(shù)后不良反應(yīng)。

地佐辛；老年；術(shù)后認(rèn)知功能障礙；股骨頭置換術(shù)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(post operative cognitive dysfunction,POCD)是患者手術(shù)后常見(jiàn)的精神系統(tǒng)并發(fā)癥, 常會(huì)導(dǎo)致患者人格、社交能力及認(rèn)知能力等方面的變化, 可能會(huì)導(dǎo)致患者勞動(dòng)力的喪失，并且能夠增加患者住院時(shí)間和死亡率,從而增加家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。老年患者是POCD的高發(fā)人群[1]，但由于診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同，POCD在老年患者中的發(fā)生率變化比較大，有分析發(fā)現(xiàn)老年患者術(shù)后3 d的發(fā)生率為41%～75%，術(shù)后3個(gè)月的發(fā)生率為18%～45%[2]。POCD高的發(fā)生率和對(duì)老年患者術(shù)后的影響，越來(lái)越引起人們的關(guān)注。

雖然目前POCD發(fā)生機(jī)制尚未研究清楚，但和麻醉藥物的應(yīng)用具有一定的關(guān)聯(lián)，尤其在老年患者中更為常見(jiàn)[1]。有研究表明，POCD的發(fā)生與應(yīng)激反應(yīng)有一定的關(guān)系[3]，全身麻醉氣管插管時(shí)常引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，阿片類(lèi)藥物在誘導(dǎo)過(guò)程中常用作抑制應(yīng)激反應(yīng)的經(jīng)典藥物，但有研究發(fā)現(xiàn)阿片類(lèi)藥物的使用和POCD有一定的關(guān)系[4]，地佐辛是在20世紀(jì)70年代由美國(guó)家用產(chǎn)品公司(American Home Products Corporation)研發(fā)的新型阿片類(lèi)藥物，與之前的阿片類(lèi)藥物不同，其獨(dú)特的分子藥理學(xué)表現(xiàn)為對(duì)μ受體部分激動(dòng)拮抗作用，因此其不良反應(yīng)如呼吸抑制、惡心嘔吐等發(fā)生率較低[5]；有研究發(fā)現(xiàn)地佐辛除了作用阿片受體外，也可通過(guò)與去甲腎上腺素和5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體相互作用抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取，從而對(duì)認(rèn)知功能產(chǎn)生影響，因此有研究認(rèn)為其可以作為抑郁癥的替代性治療藥物[6]。本研究通過(guò)全麻誘導(dǎo)期采取地佐辛替代經(jīng)典的阿片類(lèi)藥物，觀察其對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響，從而為臨床提供證據(jù)。

1　資料和方法

1.1臨床資料

選擇包頭市第四醫(yī)院擇期行單側(cè)股骨頭置換術(shù)患者60例，ASAⅠ—Ⅱ級(jí)，年齡66～78歲，男性38例，女性22例。排除標(biāo)準(zhǔn)：簡(jiǎn)易智力量表(mini-mental state examination，MMSE)術(shù)前評(píng)分小于23分；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；服用鎮(zhèn)靜劑或者抗抑郁藥物；中樞神經(jīng)系統(tǒng)或者心臟手術(shù)史；曾有過(guò)專(zhuān)業(yè)神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試；不愿參加研究；有嚴(yán)重的視力或者聽(tīng)力障礙性疾??；文盲；帕金森、酗酒和濫用藥物史；術(shù)前輸血。采用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為舒芬太尼組(S組)和地佐辛組(D組)，每組30例。

1.2治療方法

所有符合入選條件的患者均無(wú)術(shù)前用藥，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓(NBP)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)、呼吸(RR)及腦電雙頻指數(shù)(BIS)，面罩吸氧5 min后進(jìn)行靜脈誘導(dǎo)，S組靜脈誘導(dǎo)藥物：舒芬太尼0.3μg/kg,羅庫(kù)溴胺1 mg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg;D組靜脈誘導(dǎo)藥物：地佐辛0.2 mg/kg,羅庫(kù)溴胺1 mg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，插管成功后接麻醉呼吸機(jī)。設(shè)定呼吸參數(shù): 潮氣量 6～10 mL/kg，呼吸頻率12～14次/min，維持ETCO235～45 mmHg，兩組患者插管成功后均行撓動(dòng)脈穿刺，術(shù)中測(cè)量有創(chuàng)動(dòng)脈壓(ABP)，術(shù)中持續(xù)微量泵注丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉使BIS值維持于45～55，術(shù)中間斷靜脈注射羅庫(kù)溴胺維持肌松，根據(jù)需要間斷血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定，如果患者術(shù)中輸血?jiǎng)t排除出研究。兩組患者術(shù)后均接受患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)治療，泵內(nèi)藥物為地佐辛0.8 mg/kg及托烷司瓊10 mg，背景劑量2 mL/h, PCA劑量0.5 mL/次，鎖定時(shí)間15 min。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1兩組患者誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)兩組患者分別于麻醉誘導(dǎo)前(T1)、插管后1 min(T2)、插管后5 min(T3)記錄患者的心率(HR)、收縮壓(SBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)和舒張壓(DBP)，并于T1、T3抽取靜脈血測(cè)量血漿皮質(zhì)醇濃度；記錄兩組患者術(shù)畢到拔管時(shí)間、惡心嘔吐例數(shù)、呼吸抑制例數(shù)。

1.3.2兩組患者術(shù)后POCD發(fā)生情況兩組患者分別于術(shù)后1 d和3 d進(jìn)行MMSE和疼痛數(shù)字評(píng)分(visual analogue scale，VAS)，并在清晨空腹抽取靜脈血測(cè)量血漿皮質(zhì)醇濃度，POCD的判定采用國(guó)際術(shù)后認(rèn)知功能障礙研究組織(ISPOCD)推薦的Z計(jì)分法，若患者的Z分≥1.96則判定為患者出現(xiàn)POCD。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2　結(jié)果

S組3例患者和D組4例患者由于術(shù)中輸血排除出研究，S組和D組分別有27例和26例患者完成了研究。

兩組患者年齡、性別構(gòu)成、體重、身高、受教育年限、術(shù)前合并癥等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)；兩組患者各時(shí)刻HR、SBP、MAP、DBP組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T2、T3時(shí)刻HR、SBP、MAP、DBP與T1時(shí)刻組內(nèi)比較明顯降低(P<0.05)；兩組患者術(shù)畢到拔管的時(shí)間、發(fā)生呼吸抑制例數(shù)、離室前惡心嘔吐發(fā)生例數(shù)S組明顯高于D組(P<0.05)(表2)；兩組患者血漿皮質(zhì)醇濃度組間比較無(wú)顯著差異，組內(nèi)比較術(shù)后明顯高于麻醉誘導(dǎo)前(P<0.05)(表3)；S組和D組術(shù)后1d分別有10例和8例患者發(fā)生POCD，兩組比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，術(shù)后3d分別有14例和10例患者發(fā)生POCD，兩組比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，兩組術(shù)后1d和3d的VAS評(píng)分無(wú)差異(P>0.05)(表4)。

表1　兩組患者一般資料比較±s)

表2　兩組患者術(shù)中用藥及術(shù)中情況比較±s)

*P<0.05，與S組比較。

表3　兩組患者血漿皮質(zhì)醇濃度比較±s)

*P<0.05，組內(nèi)比較術(shù)后顯著高于麻醉誘導(dǎo)前。

表4　兩組患者術(shù)后POCD發(fā)生率及VAS評(píng)分比較

3　討論

手術(shù)和麻醉都會(huì)引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，從而導(dǎo)致機(jī)體的內(nèi)環(huán)境的紊亂，使患者的認(rèn)知功能受損，而這種認(rèn)知功能的損傷在老年患者中更為突出[7]。POCD引起人們的注意最早是心臟手術(shù)術(shù)后的患者，而對(duì)于非心臟手術(shù)POCD的研究晚于心臟手術(shù)許多年[8]，其中對(duì)非心臟手術(shù)患者POCD最具科學(xué)性的研究是國(guó)際術(shù)后認(rèn)知功能障礙研究組織(ISPOCD)于1998年所發(fā)表的研究結(jié)果，此項(xiàng)研究涉及了1 000多名年齡超過(guò)60歲的非心臟手術(shù)的老年患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后1周POCD發(fā)生率高達(dá)25.8%，3個(gè)月為9.9%[9]，全球老年人數(shù)在逐年增加，而老年患者是POCD主要人群，因此我們應(yīng)更加關(guān)注對(duì)老年患者POCD發(fā)生的影響因素[5]。

雖然目前對(duì)于POCD的發(fā)病原因并不是完全明了，但與其發(fā)生的相關(guān)因素有：患者的一般情況與術(shù)前合并疾??；手術(shù)應(yīng)激、手術(shù)大小和手術(shù)類(lèi)型；麻醉因素及圍術(shù)期并發(fā)癥等。阿片類(lèi)藥物是全麻手術(shù)中常用來(lái)抑制應(yīng)激反應(yīng)和鎮(zhèn)痛的藥物，而有研究發(fā)現(xiàn)阿片類(lèi)藥物和POCD的發(fā)生具有一定關(guān)系，比如嗎啡靜脈注射后可產(chǎn)生3-葡萄糖苷酸代謝物，而這種物質(zhì)可抑制中樞神經(jīng)的興奮從而對(duì)認(rèn)知功能產(chǎn)生影響[4]；哌替啶代謝物去甲哌替啶可抑制中樞副交感神經(jīng)，從而使患者產(chǎn)生譫妄[10]。地佐辛是一種新型阿片類(lèi)藥物，與之前的阿片類(lèi)藥物不同，其獨(dú)特的分子藥理學(xué)表現(xiàn)為對(duì)μ受體部分激動(dòng)拮抗作用，除此之外對(duì)神經(jīng)其他通路也具有一定的影響[5-6]，有研究發(fā)現(xiàn)地佐辛可通過(guò)與去甲腎上腺素和5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體相互作用抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取，而這兩種轉(zhuǎn)運(yùn)體對(duì)于治療抑郁癥都是重要的靶點(diǎn)[6]，因此我們猜想地佐辛通過(guò)作用于阿片受體抑制應(yīng)激反應(yīng)和以上作用可能會(huì)對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能產(chǎn)生影響。在我們的研究中兩組患者分別采用靜脈注射地佐辛和舒芬太尼進(jìn)行誘導(dǎo)，結(jié)果我們發(fā)現(xiàn)插管后1 min和5 min 血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)S組和D組無(wú)明顯差異，插管后5 min皮質(zhì)醇血漿濃度于術(shù)前比較也沒(méi)有顯著差異，這一定程度上說(shuō)明地佐辛能夠顯著抑制插管所引起的應(yīng)激反應(yīng)；MMSE是目前常用于監(jiān)測(cè)認(rèn)知功能的方法，一般認(rèn)為其敏感性可達(dá)87%，特異性為82%[11]，評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)我們采用Z計(jì)分法，更加減少了漏診率，提高了準(zhǔn)確性[12]，從我們的研究發(fā)現(xiàn)雖然兩組患者術(shù)后1 d和術(shù)后3 d的POCD發(fā)生例數(shù)D組較S組低，但兩組統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無(wú)顯著差異，我們的研究認(rèn)為地佐辛靜脈誘導(dǎo)并不能降低老年患者股骨頭置換術(shù)后POCD的發(fā)生率。

對(duì)于老年患者其對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的適應(yīng)性變化明顯降低，因而有研究者認(rèn)為這種適應(yīng)性變化的降低是導(dǎo)致老年患者POCD的原因[13]，而血漿皮質(zhì)醇能夠反映患者對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的適應(yīng)性變化，Bisschop等[14]研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能下降的患者血漿皮質(zhì)醇濃度明顯升高，Ji等[15]也發(fā)現(xiàn)老年患者術(shù)后7 d后發(fā)生POCD的患者血漿皮質(zhì)醇濃度明顯高于未發(fā)生POCD的患者，在我們的研究中發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后血漿皮質(zhì)醇濃度較術(shù)前明顯升高，但兩組之間沒(méi)有明顯差別，這也可能是兩組患者POCD發(fā)生率無(wú)明顯差別的原因之一;術(shù)后鎮(zhèn)痛不完全也可能會(huì)造成患者術(shù)后POCD的發(fā)生[10]，但在我們的研究中術(shù)后1 d和3 d的VAS評(píng)分沒(méi)有顯著差異，因此我們的研究中可排除疼痛造成患者術(shù)后POCD發(fā)生率的干擾。

雖然我們的研究中發(fā)現(xiàn)兩組患者之間術(shù)后POCD發(fā)生率沒(méi)有明顯差別，但我們也發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)畢到拔管的時(shí)間、發(fā)生呼吸抑制例數(shù)、離室前惡心嘔吐發(fā)生例數(shù)S組明顯高于D組，也就是說(shuō)在采用地佐辛進(jìn)行靜脈誘導(dǎo)較舒芬太尼能夠明顯減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。阿片類(lèi)藥物在應(yīng)用中激動(dòng)μ受體的同時(shí)?？梢鸷粑种?、惡心嘔吐等不良反應(yīng)[5]，而地佐辛并非純?chǔ)淌荏w激動(dòng)劑，對(duì)μ受體表現(xiàn)為部分激動(dòng)拮抗作用，使得呼吸抑制和成癮性發(fā)生率較低[16]，而且對(duì)呼吸抑制表現(xiàn)出“封頂效應(yīng)”[6]，Gal 等[17]將地佐辛用于健康志愿者，發(fā)現(xiàn)盡管地佐辛也會(huì)產(chǎn)生呼吸抑制，但是其導(dǎo)致的呼吸抑制有最大效應(yīng)，只有當(dāng)?shù)刈粜领o脈注射達(dá)到30 mg/70 kg，才會(huì)產(chǎn)生呼吸抑制；鄭孝振等[18]采用地佐辛和舒芬太尼對(duì)老年骨科手術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛PCIA的臨床療效比較發(fā)現(xiàn)，地佐辛組較舒芬太尼組術(shù)后惡心、嗜睡及呼吸抑制等不良反應(yīng)明顯降低。

總之在我們的研究中發(fā)現(xiàn)全身麻醉時(shí)采用地佐辛0.2 mg/kg靜脈注射誘導(dǎo)能夠抑制氣管插管所引起的應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后不良發(fā)反應(yīng)的發(fā)生，但并不能夠減少老年患者股骨頭置換術(shù)POCD的發(fā)生率。

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(學(xué)術(shù)編輯：劉洋)

Clinical effects of anesthesia induction with dezocine on elderly patients′ post operative cognitive dysfunction

LI Jian-guo，ZHAN Li-chun，REN Zhi-ming，WANG Yong-yi

(TheFourthHospitalofBaotou,Baotou014030,InnerMongolia,China)

Objective：To explore the influence of general anesthesia induction with dezocine on post operative cognitive dysfunction in the elderly patients.Methods：Sixty elderly patients aged 66 to 78 years old undergoing unilateral femoral head replacement surgery were assigned into two groups with 30 cases in each.General anesthesia was induced with sufentanil (group S) and dezocine (group D) respectively.The heart rate (HR), systolic blood pressure (SBP),mean arterial pressure (MAP) and diastolic blood pressure (DBP) were recorded before induction of anesthesia(T1),1 min after tracheal intabation(T2) and 5 min after tracheal intabation (T3) respectively.The blood samples were drawn from vein for determination of cortisol concentrations at T1 and T3 respectively.The mini-mental state examination (MMSE) and visual analogue scale (VAS) scores were evaluated at 1d and 3d after surgery respectively of two groups and plasma cortisol concentrations of fasting venous blood samples were estimated too at early morning.Results：The HR,SBP,MAP,DBP and plasma cortisol concentrations had no significant differences on each time point between two groups.On the 1st and 3th postoperative days, the incidence of POCD and VAS scores had no significant differences between two groups.The incidence of postoperative adverse effects in group D was significantly lower than that in group S.Conclusion：Induction of general anesthesia with dezocine and sufentanil respectively had no significant differences on the incidence of POCD in elderly patients undergoing femoral head replacement surgery,but dezocine could effectively decrease postoperative adverse effects.

Dezocine;Elderly;Postoperative cognitive dysfunction;Femoral head replacement

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.03.028

2015-08-05

李建國(guó)(1976-)，男，副主任醫(yī)師。E-mail:38739569@qq.com

時(shí)間：2016-6-1617∶46

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160616.1746.056.html

1005-3697(2016)03-0386-04

R614

A