電視胸腔鏡下兩孔法與三孔法治療良性胸部疾病的療效比較

趙志宏 ，黃杰

(1.武漢大學人民醫院胸外科，湖北 武漢　430060；2.鄂州市中心醫院心胸外科，湖北 鄂州　436000)

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電視胸腔鏡下兩孔法與三孔法治療良性胸部疾病的療效比較

趙志宏1，2，黃杰1

(1.武漢大學人民醫院胸外科，湖北 武漢430060；2.鄂州市中心醫院心胸外科，湖北 鄂州436000)

目的：比較電視胸腔鏡下兩孔法與三孔法治療良性胸部疾病的療效。方法：選取我科2013年1月至2015年4月行兩孔法電視胸腔鏡手術的良性胸部疾病患者94例，2010年9月至2012年12月行三孔法電視胸腔鏡手術的良性胸部疾病患者87例，評估比較兩組的手術時間、術中出血量、術后胸腔引流量、引流時間、住院時間及術后VAS評分(術后1 d、5 d、7 d)。結果：兩組患者均成功完成胸腔鏡手術，手術時間和術中出血量無明顯差異(P>0.05)。與三孔組比較，兩孔組的胸腔引流量少，引流時間和住院時間短，術后VAS評分(術后1 d、5 d、7 d)低，差異有統計學意義(P<0.05)。結論：兩孔法VATS治療良性胸部疾病安全可行，可減輕患者疼痛，利于術后恢復，值得臨床優選。

電視胸腔鏡手術；兩孔法；療效；安全性

電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)是一種通過現代電視攝像設備觀察胸內病變及損傷，并配合精密器械來完成的手術。我國習慣采用經典的三孔法(2個操作孔加1個腔鏡觀察孔)[1]。近年來，有國內學者報道兩孔法能達到與三孔法同樣的治療效果，同時兩孔法在操作中由于減少了腋后線的輔助操作孔，能進一步降低手術創傷，減輕術后疼痛[2]。本研究通過回顧分析，比較兩孔法與三孔法VATS的良性胸部疾病患者的臨床療效，現報告如下。

1　一般資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月至2015年4月行兩孔法VATS的良性胸部疾病患者94例，2010年9月至2012年12月行三孔法VATS的良性胸部疾病患者87例。納入標準：①術前診斷為良性或術中病理證實為良性肺部、縱隔疾病；②同意試驗并簽署同意書。排除標準：①心、肝、肺、腎功能不全或全身情況差，無法耐受手術；②既往有膿胸病史，胸部CT可見胸膜明顯增厚或鈣化；③涉及多個肺葉或雙側肺部病變，需同期手術；④因胸膜嚴重粘連或出血而中轉開胸。兩組患者的性別、年齡、術式的差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1　兩組患者的一般資料[n(%)]

1.2方法

1.2.1兩孔組行雙腔氣管插管麻醉，選腋中線第7肋骨上緣為觀察孔兼副操作孔，放置顯微鏡鏡頭，此處不使用Trocar ，便于在此處放置1個手術器械。選腋前線第5肋骨上緣為主操作孔，不放置肋骨撐開器，必要時向后延長，以備開胸手術。肺大皰手術經副操作孔鉗起肺大皰根部，經主操作孔切斷肺大皰底部0.5 cm正常肺組織。對肺大皰較小或分散者，在肺大皰根部用鉗起后切除肺大泡，行間斷絞索褥式縫合，然后電凝壁層胸膜。肺葉切除術按肺靜脈-支氣管-肺動脈-肺裂的順序完成血管、支氣管、肺裂的縫合切斷。游離血管需2～3 cm，游離肺葉支氣管時需清除支氣管周圍淋巴結。肺楔形切除術需切除距腫瘤邊緣>2 cm，病灶較深者夾閉切割縫合器，麻醉師脹肺后觀察肺組織膨脹情況，以免損傷較大支氣管，引起余肺不脹。縱隔腫瘤患者需根據腫瘤部位選擇臥位方向及主操作孔位置。例如胸腺瘤常選擇經右胸入路，身體后傾15°，充分暴露前縱隔，選擇腋中線第5肋骨上緣為觀察孔兼副操作孔，腋前線第3肋骨上緣為主操作孔。

1.2.2三孔組麻醉方式與兩孔法相同，常規取患側腋中線第6、7肋間為腔鏡觀察孔，使用Trocar，主操作孔開于腋前線第3、4肋間，副操作孔開于腋后線第7、8肋間，分別通過兩操作孔放置卵圓鉗及內鏡切割縫合器，余同兩孔組。

1.3觀察指標

評估兩組手術時間、術中出血量、術后胸腔引流液總量、引流時間、術后住院時間及術后疼痛評分(術后1 d、5 d、7 d)。

1.4評價指標

視覺模擬評分法(VAS)評估術后疼痛[3]：采用10 m 左右標有10個刻度的游動標尺，囑患者標出能代表自身疼痛程度的位置，醫生根據標注的位置予以評分。評分范圍0～10分，0為不痛，10為最劇烈疼痛。

1.5統計學分析

采用統計學軟件SPSS 13.0進行統計學分析，計量數據采用方差檢驗或t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P<0.05，差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者的各項指標比較

兩組患者各術式的手術時間和術中出血量的差異均無統計學意義(P>0.05)。兩孔組各術式的術后胸腔引流量、引流時間和住院時間均優于三孔組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2　兩組患者術后各項指標±s)

*P<0.05，與三孔組比較。

2.2兩組患者術后VAS評分比較

兩孔組行肺大皰切除、肺楔形切除、肺葉切除和縱隔腫物切除的患者在術后1 d、3 d及7 d的疼痛評分均低于三孔法組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3　兩組患者術后VAS評分

*P<0.05，與三孔組比較。

2.3兩組患者術后安全性

兩組無圍手術期死亡病例，兩孔組術后并發癥7例(7.4%)，與三孔組術后并發癥6例(6.9%)比較，差異無統計學意義(P>0.05)，均經保守治療后痊愈。

3　討論

傳統的開胸手術需肋骨撐開，甚至切斷肋骨，不僅造成術中切口大，而且影響胸廓和膈肌運動。且因手術創傷大，疼痛明顯，不利于咳嗽排痰，可能加重肺部感染，鎮痛藥的使用也會影響深呼吸，導致肺不張[4]。微創理念的發展彌補了這些缺陷，目前VATS已成為胸外科主要的手術方法之一。

經典“三孔法”操作較簡單方便，從兩個不同方向的操作孔相互協同操作，在術后疼痛、引流時間和住院時間方面較傳統開胸手術均得到了改善，但三孔法副操作孔通常位于腋后線第6肋間，此處肌肉層多、血供豐富，容易出血，且肋間神經易受損，術后切口疼痛明顯，易感覺麻木或胸壁腫脹[5]。

基于上述原因，學者們嘗試對三孔法VATS進行改良，逐步發展到“兩孔法”[6]。楊勝利等[7]報道肺良性疾病是兩孔法的最佳適應證，可降低術后疼痛和感覺運動異常。我們對比發現兩孔法不增加手術時間、術中出血及并發癥發生率，在保證手術的可操作性和安全性的基礎上，由于兩孔法較傳統的三孔法減少了腋后線的副操作孔，避免因三孔法腋后線傷口處肋間隙較窄，操作器械造成肋間神經的卡壓和損傷較重，故術后疼痛較三孔組輕，與李敘等[8]報道一致。同時顯示兩孔組術后引流量明顯減少，引流時間和住院時間明顯縮短，與梅新宇等[9]報道一致。

在采用兩孔法VATS需要注意的一點是，如在術中遇到粘連程度重時，可能增加手術時間、引流管留置時間和住院時間，加重患者的創傷和經濟負擔[10]，也不能發揮兩孔法的優勢。因此，在術前應做胸部CT，了解臟壁層胸膜之間有無粘連及粘連的嚴重程度。

為進一步減少患者的手術創傷，一些學者主張應采用單孔法VATS，但在采用過程中仍存在以下不足：①操作較復雜，手術器械均經主操作孔進出，易致相互干擾；②由于無法放入吸引器，需暫停手術排出電凝產生的煙霧，延長手術時間[11-12]；③粘連嚴重時或胸腔內有出血時，需增加手術切口[13-14]。目前，關于單孔法是否能取代兩孔法在胸外科領域尚存在爭議，可在未來進一步探索。

綜上所述，兩孔法VATS在不增加手術難度和術中出血量，不延長手術時間，不增加術后并發癥的基礎上，減少了手術切口和創傷，減輕了術后疼痛程度，同時減少了引流量，縮短了引流時間和住院時間，是大多數胸部良性疾病行VATS的優選。

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(學術編輯：楊敏)

Comparison of the efficacy of two- and three-hole method in the treatment of benign breast diseases

ZHAO Zhi-hong1，2,HUANG Jie1

(1.DepartmentofCardiothoracicSurgery,ThePeople′sHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060;2.DepartmentofCardiothoracicSurgery，EzhouCentralHospital,Ezhou436000，Hubei,China)

Objective：To investigate the therapeutic effect of two hole method and three hole method in treating benign breast disease.Methods：From January 2013 to April 2015, two hole method of VATS of 94 cases of benign chest diseases，in September 2010 to December 2012,three hole method of VATS patients with benign chest disease in 87 cases and evaluation were compared between the two groups in the operation time,intraoperative bleeding,postoperative chest drainage,drainage time,hospitalization time and postoperative VAS score (postoperative 1,5,7 days).Results：Two groups of patients were successfully completed the operation of the chest,and the operation time and blood loss were not significantly different (P>0.05).Compared with the three hole group,the two hole group was less drainage volume and drainage time and hospitalization time is short,postoperative VAS score (1 day,5 days,7 days) is low,the difference is statistically significant (P<0.05).Conclusion：The two hole method of VATS in the treatment of benign chest disease is safe and feasible,can reduce the pain of patients,and help patients recover,be worthy of clinical optimization.

Video-assisted thoracoscopic surgery;Two hole method;Curative effect;Safety

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.03.026

2015-08-04

趙志宏(1970-)，男 ，副主任醫師。通訊作者：黃杰，E-mail: 903735125@qq.com

時間：2016-6-1617∶46

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160616.1746.052.html

1005-3697(2016)03-0380-03

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