綜合療程治療干預(yù)對(duì)新生兒缺血缺氧性腦病的康復(fù)影響

楊青美

(恩施自治州民族中心醫(yī)院兒科，湖北 恩施　445000)

?

綜合療程治療干預(yù)對(duì)新生兒缺血缺氧性腦病的康復(fù)影響

楊青美

(恩施自治州民族中心醫(yī)院兒科，湖北 恩施445000)

目的：探討綜合療程治療干預(yù)對(duì)新生兒缺血缺氧性腦病(hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE)的康復(fù)影響。方法：將62例缺血缺氧性腦病新生兒按照治療方式隨機(jī)地分為對(duì)照組(n=30)與觀察組(n=32)，對(duì)照組采用神經(jīng)節(jié)苷脂(ganglioside，GM-1)進(jìn)行治療，觀察組在此基礎(chǔ)上采用高壓氧(hyperbaric oxygenation，HBO)治療。比較兩組臨床療效、體征改變時(shí)間、治療前后血清神經(jīng)元特異性烯醇(neuron-specific enolase，NSE)水平、運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)分、各能區(qū)智能發(fā)育商評(píng)分。結(jié)果：(1)經(jīng)治療，觀察組臨床總有效率為90.63%，顯著高于對(duì)照組(66.67%)(P<0.05)；(2)治療后在意識(shí)障礙恢復(fù)時(shí)間、驚厥停止時(shí)間與肌張力正常時(shí)間方面，觀察組顯著小于對(duì)照組(P<0.05)；(3)治療后兩組患者NSE水平均顯著下降，觀察組下降幅度大于對(duì)照組(P<0.05)；(4)治療后在大運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、精細(xì)動(dòng)作、適應(yīng)能力與社交行為評(píng)分方面，觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；(5)觀察組治療后各能區(qū)智能發(fā)育商(動(dòng)作能、應(yīng)物能、應(yīng)人能及言語(yǔ)能)評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：綜合療程治療干預(yù)能夠促進(jìn)新生兒缺血缺氧性腦病的康復(fù)，應(yīng)在臨床上進(jìn)行推廣、應(yīng)用。

缺血缺氧性腦病；神經(jīng)節(jié)苷脂；高壓氧；智能發(fā)育商

新生兒缺氧缺血性腦病(hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE)為新生兒科嚴(yán)重并發(fā)癥，致殘率與死亡率較高[1]。隨著醫(yī)院體制不斷改革，新生兒重癥監(jiān)護(hù)與救治方式的不斷完善，顯著提高了新生兒HIE存活率，但存活的新生兒常會(huì)發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙，如腦癱、癲癇以及智力發(fā)育滯后等后遺癥[2]。為了能夠很好地降低新生兒HIE的后遺癥發(fā)生率以及促進(jìn)患兒康復(fù)，本研究主要采用了綜合治療干預(yù)對(duì)新生兒HIE進(jìn)行治療，取得了非常滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

在2011年10月至2014年5月收治的新生兒HIE患者62例，將其按照治療方式隨機(jī)分為對(duì)照組(n=30)與觀察組(n=32)，均為足月兒。對(duì)照組：男性18例，女性12例；出生體質(zhì)量2 080～4 050 g，平均(3 028±55)g；輕度11例，中度15例，重度4例；產(chǎn)前因素(妊高癥、子宮、臍帶及胎盤異常等)引起17例，產(chǎn)時(shí)因素(宮縮乏力、頭盆不稱及先露異常)6例，產(chǎn)后因素(乳汁吸入綜合征、呼吸暫停)7例。觀察組：男20例，女12例；出生體質(zhì)量2 120～4 000 g，平均(3 105±60)g；輕度13例，中度14例，重度5例；產(chǎn)前因素(妊高癥、子宮、臍帶及胎盤異常等)引起18例，產(chǎn)時(shí)因素(宮縮乏力、頭盆不稱及先露異常)8例，產(chǎn)后因素(乳汁吸入綜合征、呼吸暫停)6例。經(jīng)分析，兩組患兒在一般資料方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

主要包括：(1)均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)新生兒學(xué)組制定的足月新生兒缺氧缺血性腦病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)患兒有嚴(yán)重的、確切診斷的胎兒宮內(nèi)窘迫等情況；(3)胎心率≤100次/min且持續(xù)時(shí)間在5 min以上；(4)同時(shí)伴隨胎兒羊水污染達(dá)III度，或在分娩過程中存在明顯的窒息史；(5)新生兒1 min內(nèi)Apgar評(píng)分>3分，且Apgar評(píng)分<5分的時(shí)間在5 min以上；(6)患兒出生時(shí)臍帶血pH<7；(7)患兒出生后早期出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)方面的病癥，且疾病持續(xù)時(shí)間≥24 h[3]。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

主要包括：(1)排除由電解質(zhì)紊亂、產(chǎn)傷等導(dǎo)致抽搐患兒；(2)排除先天性疾病、遺傳、宮內(nèi)感染導(dǎo)致腦損傷患兒；(3)排除家長(zhǎng)不能自愿簽署知情同意書而參加此項(xiàng)研究的患兒[4]。

1.4治療方法

兩組患兒均經(jīng)吸氧、糾正酸中毒、維持水電解質(zhì)平衡及降顱壓等治療。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予GM-1(北京四環(huán)制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20083224號(hào))治療，即將20 mg GM-1加入20 mL濃度為10%的葡萄糖溶液之中，緩緩靜滴，1次/d，兩周為1個(gè)療程。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合HBO進(jìn)行治療，其中高壓氧壓力為0.03～0.04 MPa，氧氣濃度為80%～85%，1次/d，持續(xù)穩(wěn)壓30 min，兩周為1個(gè)療程。

此外，觀察組并配合一定的護(hù)理干預(yù)：(1)觸覺刺激，輕柔撫摸患兒，協(xié)助變換姿勢(shì)等；鼻飼患兒應(yīng)時(shí)常給予非營(yíng)養(yǎng)吮吸訓(xùn)練；(2)動(dòng)作。新生兒具有一定運(yùn)動(dòng)能力，為有效活動(dòng)頭顱部肌肉，護(hù)理人員可將患兒仰臥位抱起，放松四肢使其自由活動(dòng)，對(duì)不可活動(dòng)的肢體可給予按摩或功能訓(xùn)練；(3)前庭運(yùn)動(dòng)刺激。給予一定搖晃或震動(dòng)；(4)水療。給予中度或重度且留有腦癱患兒，待其病情穩(wěn)定后可進(jìn)行游泳水療法，維持水溫為38 ℃，頸部套上氣圈，使其可自由在水中活動(dòng)；(5)新生兒出院的護(hù)理干預(yù)應(yīng)由家長(zhǎng)完成，出院前應(yīng)給予家長(zhǎng)健康教育，指導(dǎo)家長(zhǎng)按摩及嬰兒操方式；出院后需繼續(xù)給予功能鍛煉，并著重告知家長(zhǎng)新生兒行為的必要性，指導(dǎo)家長(zhǎng)與患兒間的正確交流方式，了解患兒耐受能力，避免環(huán)境中對(duì)患兒的過度刺激等[5-6]。

1.5觀察指標(biāo)

(1)臨床療效。按照如下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[7]：顯效：患兒臨床癥狀消失，經(jīng)CT復(fù)查表現(xiàn)頭顱病灶完全消失；有效：患兒臨床癥狀基本消失，經(jīng)CT復(fù)查顯示頭顱病灶基本消失；無效：患兒臨床癥狀無變化，病情甚至有加重的趨勢(shì)。臨床總有效率為顯效率加有效率；(2)兩組患兒臨床體征(意識(shí)障礙、驚厥停止、原始反射及肌張力)改變時(shí)間；(3)NSE。抽取靜脈血5.0 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)對(duì)治療前后血清NSE進(jìn)行檢測(cè)；(4)運(yùn)動(dòng)發(fā)育情況。對(duì)兩組患兒進(jìn)行隨訪，由工作人員進(jìn)行檢查，患兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育經(jīng)首都兒科研制的0～4歲患兒量表檢測(cè)，包括：大運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、精細(xì)動(dòng)作、適應(yīng)能力與社交行為[8]；(5)智力發(fā)育傷。經(jīng)Gesell初評(píng)法評(píng)估患兒智能發(fā)育商，包括動(dòng)作能、應(yīng)物能、應(yīng)人能及言語(yǔ)能。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：正常為高于86分；可疑為76～85分，異常為低于75分[9]。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

經(jīng)SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行數(shù)據(jù)分析，分別采用χ2及t檢驗(yàn)；P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組臨床療效對(duì)比

經(jīng)治療，對(duì)照組顯效、有效及無效例數(shù)分別為11例、9例及10例，臨床總有效率為66.67%(20/30)；觀察組顯效、有效及無效例數(shù)分別為16例、13例及3例，臨床總有效率為90.63%(29/32)。兩組臨床療效差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

2.2兩組患兒臨床體征改變時(shí)間對(duì)比

觀察組患兒意識(shí)障礙恢復(fù)時(shí)間、驚厥停止時(shí)間、原始反射正常時(shí)間及肌張力正常時(shí)間均顯著小于對(duì)照組(P<0.05)，表1。

2.3兩組治療前后血清NSE水平變化對(duì)比

對(duì)照組治療前后血清NSE水平分別為(23.02±7.82)g/L與(17.08±6.50)g/L，觀察組分別為(22.97±7.90)g/L與(12.03±3.44)g/L，治療前后兩組患兒血清NSE水平均顯著下降，且觀察組下降幅度更為顯著(P<0.05)。

表1　兩組患兒臨床體征改變時(shí)間比較±s，d)

2.4兩組患兒治療后運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)分對(duì)比

觀察組患兒治療后運(yùn)動(dòng)發(fā)育情況(大運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、精細(xì)動(dòng)作、適應(yīng)能力及社交行為)評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，(表2)。

表2　兩組患兒治療后運(yùn)動(dòng)發(fā)育情況評(píng)分比較±s，分)

2.5兩組患兒治療后各能區(qū)智能發(fā)育商得分對(duì)比

觀察組治療后動(dòng)作能、應(yīng)物能、應(yīng)人能及言語(yǔ)能評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，表3。

表3　兩組患兒治療后各能區(qū)智能發(fā)育商得分比較±s，分)

3　討論

HIE為新生兒圍生期由窒息導(dǎo)致的腦缺血缺氧性損傷，多數(shù)患兒會(huì)發(fā)生早期死亡或永久性神經(jīng)系統(tǒng)損傷，同時(shí)也可引發(fā)患兒智力發(fā)育障礙、聽力障礙與語(yǔ)言障礙等。HIE患兒中10%～20%會(huì)在新生兒期死亡，此外25%～30%存活患兒會(huì)留有神經(jīng)發(fā)育后遺癥，因此對(duì)于降低HIE患兒死亡率與神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率為臨床醫(yī)師面對(duì)重大挑戰(zhàn)[10]。現(xiàn)對(duì)于HIE發(fā)病機(jī)制說法不一，根據(jù)這些不同學(xué)說也提出了多種治療方式，如Ca2+拮抗劑、細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)劑以及氧自由基清除劑等，但以上治療效果均一般。現(xiàn)隨著逐漸深入研究HIE發(fā)病機(jī)制，HBO已逐漸廣泛應(yīng)用與HIE治療中，效果良好。高壓氧可經(jīng)提高血氧分壓提高腦卒中氧含量與腦組織氧氣儲(chǔ)備量，進(jìn)而改善腦組織中缺氧狀態(tài)，控制發(fā)生無氧代謝反應(yīng)，控制生成酸性物質(zhì)，進(jìn)而有效恢復(fù)腦細(xì)胞功能。同時(shí)經(jīng)高壓氧還可阻斷缺氧產(chǎn)生自由基的，控制損傷神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)而能夠很好地對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行保護(hù)。

雖然高壓氧具有諸多方面的優(yōu)點(diǎn)[11]，如療效確切、經(jīng)濟(jì)性較好、安全性高等，然而僅僅采用高壓氧治療，其效果并不能達(dá)到理想狀態(tài)。當(dāng)前，將GM-1與高壓氧聯(lián)合應(yīng)用于新生兒HIE的臨床治療之中，收到了比較理想的臨床效果。GM-1屬于糖鞘脂，且含有唾液酸，在哺乳細(xì)胞膜中較為常見，尤其在神經(jīng)系統(tǒng)中含量更高，為細(xì)胞膜中天然成分。GM-1可經(jīng)多種方式阻斷HIE發(fā)生路徑，通過拮抗興奮性氨基酸神經(jīng)毒性，有效保護(hù)細(xì)胞膜功能，此外其還參與神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子相互作用，控制神經(jīng)細(xì)胞凋亡。GM-1還可降低鈣離子內(nèi)流，緩解腦水腫，控制自由基損傷腦細(xì)胞。有研究報(bào)道稱[12]，GM-1為腦組織再生必要物質(zhì)，可有效修復(fù)受損腦細(xì)胞。本研究觀察組采用綜合治療干預(yù)的方法對(duì)新生兒HIE進(jìn)行治療，其效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，且治療前后血清NSE水平變化程度顯著大于對(duì)照組，此結(jié)果提示，作為神經(jīng)系統(tǒng)損傷的一種重要標(biāo)志物，觀察組治療前后NSE水平變化程度顯著大于對(duì)照組，說明綜合治療干預(yù)能夠有效緩解新生兒HIE神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度。

HIE患兒經(jīng)有效治療與綜合護(hù)理可顯著提高臨床療效，且有效降低致殘率與病死率。現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理念稱，疾病發(fā)展期間應(yīng)及時(shí)給予康復(fù)護(hù)理干預(yù)。因此可在不影響患兒病情條件下，使治療與護(hù)理并行，給予系統(tǒng)化刺激干預(yù)，提高患兒腦細(xì)胞興奮性，提高腦血流量。經(jīng)視聽刺激、肢體腹膜與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等方式可有效的緩解腦損傷導(dǎo)致發(fā)育、智力障礙；經(jīng)游泳水療法，可創(chuàng)造與母體的羊水相似的緩解，使患兒可進(jìn)行全身自由運(yùn)動(dòng)，接受溫和良性水刺激，進(jìn)而促進(jìn)新生兒接受外界環(huán)境，降低其焦慮、恐懼感，還可增強(qiáng)大腦功能，提高認(rèn)識(shí)能力。因此，觀察組患兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育及智能發(fā)育商均顯著優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，綜合療程治療干預(yù)能夠促進(jìn)新生兒缺血缺氧性腦病的康復(fù)，應(yīng)在臨床上進(jìn)行推廣、應(yīng)用。

[1]李靜，李燕，朱榆紅.血腦屏障與缺血后適應(yīng)保護(hù)作用的相關(guān)性研究[J].醫(yī)學(xué)綜述，2011,17(9)：1297-1300.

[2]Wu QL,Shen T,Ma H,etal.Sufentanil postconditioning protects the myocardium from ischemia-reperfusion via P13K/Akt-GSK-3β pathway[J].J Surg Res,2012,178(2):563-570.

[3]蔣智慧，張俊峰，龍盼，等.鹽酸法舒地爾后適應(yīng)對(duì)大鼠心肌缺血再灌注損傷的保護(hù)作用[J].中華老年心腦血管病雜志，2012,14(5)：531-534.

[4]謝倩倩，張俊峰.再灌注治療中缺血心肌的保護(hù)策略[J].醫(yī)學(xué)綜述，2014,20(4)：584-587.

[5]Ichinomiya T,Cho S,Higashijima U,etal.Hign-dose fasudil preserves postconditioning against myocardial infarction under hyperglycemia in rats: role of mitochondrial KATP channels[J].Cardiovasc Diabetol,2012,11(13):1-9.

[6]劉海東．新生兒缺氧缺血性腦病的擴(kuò)散加權(quán)成像研究進(jìn)展[J]．臨床放射學(xué)雜志，2013，32(5)：756-758．

[7]張志新．納洛酮在中重度新生兒缺氧缺血性腦病治療中的應(yīng)用[J]．中國(guó)婦幼保健，2013，28(7)：1120-1121．

[8]許萍．單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂應(yīng)用于早期新生兒缺氧缺血性腦病的效果[J].中國(guó)婦幼保健，2013，28(15)：2391-2392．

[9]牛新梅．撫觸對(duì)新生兒缺氧缺血性腦病預(yù)后的影響[J]．基層醫(yī)學(xué)論壇，2011，15(12)：318-319.

[10]孟平英.新生兒缺氧缺血性腦病的早期綜合干預(yù)及康復(fù)治療的效果觀察[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38(11)：2036-2037.

[11]曾佳蓉．一例扁桃體切除術(shù)后心臟驟停致缺氧缺血性腦病患兒的護(hù)理[J]．護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26(18)：1768．

[12]王瑞珍，李文華．新生兒缺氧缺血性腦病患兒家長(zhǎng)的分階段健康教育[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2012，16(21)：2801-2803．

(學(xué)術(shù)編輯：張?zhí)煊?

Effect of comprehensive rehabilitation course of treatment interventions for neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy

YANG Qing-mei

(DepartmentofPediatrics,EnshiAutonomousPrefectureCentralHospital,Enshi445000,Hubei,China)

Objective：To investigate the impact of a comprehensive course of rehabilitation treatment interventions for neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE).Methods：62 cases of patients with neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy were randomly divided into the control group (n=30) and the observation group (n=32) according to treating methods.The control group received GM-1 for treatment only,and the observation group received hyperbaric oxygenation (HBO) therapy on basis of the control group.The clinical efficacy and time of clinical signs-changing,serum neuron-specific enolase (NSE) levels before and after treatment,scores on motor development,scores on intelligent developmental quotient (DQ) in each energy region were compared.Results：(1) After treatment,the observation group′s total effective rate was 90.63%,which was significantly higher than that of the control group(66.67%) (P<0.05);(2) The changing time of the clinical signs of the observation group (recovery time for consciousness,time for convulsions-stopping,time for muscle tension recovery) after the treatment were significantly lower than the control group (P<0.05);(3) The NSE level was significantly decreased after treating,and the declining degree of the observation group′s NSE level was significantly greater than the control group (P<0.05);(4)Scores on each dimension(large movement,language,fine motor,adaptability and social behavior) of the motor development of the observation group were significantly higher than the control group(P<0.05);(5) Developmental quotients on each area (action can and should be able to object,one can and capable of speech) of the observation group were all significantly higher than the control group (P<0.05).Conclusion：Comprehensive course of treatment interventions can promote neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy rehabilitation,and it should be promoted in the clinical application.

Hypoxic-ischemic encephalopathy;Ganglioside;Hyperbaric oxygenation;Intelligent Quotient

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.03.024

2015-08-0105

楊青美(1968-)，女，副主任護(hù)師。E-mail：464551425@qq.com

時(shí)間：2016-6-1617∶46

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160616.1746.048.html

1005-3697(2016)03-0373-04

R722.1

A