經內鏡逆行胰膽管造影術后急性胰腺炎與高淀粉酶血癥的臨床分析及烏司他丁的預防作用

周琮凱

(江油市人民醫院消化內科，四川 江油　621700)

?

經內鏡逆行胰膽管造影術后急性胰腺炎與高淀粉酶血癥的臨床分析及烏司他丁的預防作用

周琮凱

(江油市人民醫院消化內科，四川 江油621700)

目的：分析經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)術后急性胰腺炎與高淀粉酶血癥的發生率并探討烏司他丁對其的預防作用。方法：無烏司他丁干預的52例與烏司他丁干預的142例接受ERCP術患者分別作為對照組與觀察組，分別計算兩組患者ERCP術后急性胰腺炎及高淀粉酶血癥發生率并進行對比分析，同時對比兩組患者術前、術后不同時間血清淀粉酶水平。結果：對照組術后急性胰腺炎發生率為15.4%，高淀粉酶血癥發生率為44.2%，均顯著高于觀察組的2.8%和22.5%(P<0.01)；兩組患者術前血清淀粉酶水平比較無統計學差異(P>0.05)，術后均明顯增高(P<0.01)，且術后各時間點觀察組均顯著低于對照組(P<0.01)。結論：ERCP在多種膽道、胰腺疾病中取得了良好診斷與治療效果，但術后急性胰腺炎以及高淀粉酶血癥發生率較高，術后烏司他丁治療能夠有效降低術后急性胰腺炎與高淀粉酶血癥的發生率。

經內鏡逆行胰膽管造影；急性胰腺炎；高淀粉酶血癥

經內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatograph，ERCP)至今在臨床應用已有40余年的歷史。上世紀70年代開始在我國推廣，并于80年代開始應用于治療方面[1]。經過近年來的不斷努力，ERCP成功率得到了明顯提高，目前已達到或超過了國際先進水平。隨著內鏡操作技術以及器械的不斷發展，ERCP在臨床的應用范圍也越來越廣泛，目前已成為不少胰、膽疾病的重要治療手段，使患者免受傳統外科手術的痛苦，且療效滿意[2]。但ERCP也有其自身的并發癥，且少部分并發癥嚴重時可致命。常見近期并發癥主要包括急性胰腺炎、高淀粉酶血癥、膽管炎、穿孔以及出血等[3]。為了探討ERCP術后急性胰腺炎及高淀粉酶血癥的發生率及其預防措施，筆者進行了回顧性分析，現將結果報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2012年6月至2015年5月期間在我院接受ERCP的患者194例，其中男性108例，女性86例，年齡34～69歲，平均年齡(48.9±15.4)歲。其中，膽總管結石122例，肝外膽管結石28例，膽管癌18例，壺腹部癌12例，膽管炎所致膽管狹窄14例。所有患者術前均經腹部B超、CT或MECP等影像學檢查明確診斷，并行血、尿、便常規及血尿淀粉酶檢查，血清淀粉酶水平均無明顯異常。我院自2013年6月開始對ERCP術后胰腺炎及高淀粉酶血癥實施藥物干預，194例患者中，干預前52例，干預后142例，分別將干預前、干預后分為觀察組與對照組，兩組患者性別、年齡、疾病病種、病程、術前血清淀粉酶水平比較均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1ERCP方法選用日本Olympus公司提供的TJF-240型十二指腸鏡以及PSD-20型高頻電發生器，封塑絕緣導絲及親水性超滑導絲，濃度為30%的歐乃派克作為造影劑。所有患者術前半小時均給予杜冷丁50 mg+山莨菪堿10 mg肌肉注射，同時予以心電監護、吸氧及血氧飽和度監測，并建立有效靜脈通道。術后常規禁食24 h以上。

1.2.2術后并發癥的藥物干預方法對照組術后不給予藥物干預，觀察組于即刻、術后24 h、術后48 h分別給予烏斯他汀20萬單位溶于250 mL 5%的葡萄糖溶液中分兩次靜脈滴注，每次滴注時間1～2 h。

1.2.3急性胰腺炎及高淀粉酶血癥診斷標準[4]①急性胰腺炎：術后患者原有腹痛加重或有新發腹痛、壓痛持續24 h以上，伴有惡心、嘔吐，同時伴有血清淀粉酶明顯增高(超過正常上限3倍)；②高淀粉酶血癥：無新發腹痛，原有腹痛未見明顯加重，僅表現為單純血清淀粉酶增高。本研究中血清淀粉酶的檢測采用Somogyi法(正常值<150 U/L)。

1.3觀察指標

統計實施藥物干預前、后的ERCP術后急性胰腺炎、高淀粉酶血癥發生率，以干預前的發生率作為普通人群ERCP術后急性胰腺炎、高淀粉酶血癥發生率，并與干預后進行對比分析，同時對比干預前后血清淀粉酶水平及患者預后情況。

1.4統計學分析

2　結果

2.1術后急性胰腺炎及高淀粉酶血癥發生率

對照組未給予術后藥物干預，術后急性胰腺炎發生率為15.4%，高淀粉酶血癥發生率為44.2%，均顯著高于觀察組的2.8%和22.5%(P<0.01)。見表1。

表1兩組患者術后急性胰腺炎及高淀粉酶血癥發生率比較[n(%)]

組別n急性胰腺炎高淀粉酶血癥觀察組1424(2.8)32(22.5)對照組528(15.4)23(44.2)χ2值10.35988.8198P值0.00130.0030

2.2兩組患者ERCP手術前后不同時間血清淀粉酶水平比較

兩組患者術前血清淀粉酶水平比較無統計學差異(P>0.05)，術后均明顯增高(P<0.01)，且術后2 h、12 h、24 h觀察組均顯著低于對照組(P<0.01)；兩組均于術后12 h血清淀粉酶升高至峰值，并與術后24 h開始降低，且觀察組術后24顯著低于術后2 h及術后12 h(P<0.01)，對照組術后24h顯著低于術后12 h(P<0.01)，但仍顯著高于術后2 h(P<0.01)，見表2。

表2　兩組患者ERCP手術前后不同時間血清淀粉酶水平比較 (U/L)

*P<0.01，與術前比較； #P<0.01，與術后2 h比較；△P<0.01，與術后12 h比較。

3討論

ERCP是十二指腸鏡直視下經十二指腸乳頭將

造影劑注入，并行X線胰膽管造影檢查和治療的一種胰腺、膽道疾病診斷和治療手段，該技術的臨床廣泛應用，為多種膽道、胰腺疾病的診斷與治療提供了更好、更便捷無創的手段[5]。無論該技術用于疾病的診斷還是治療，均屬于微創技術，但在長期應用過程中也暴露出多種并發癥和術后不良反應[6]。ERCP術后急性胰腺炎與高淀粉酶血癥是ERCP術后最為常見的并發癥，且較難避免，無疑增加了患者的痛苦，延長了住院時間，同時加重了患者的經濟負擔，這一問題在很大程度上對ERCP技術在基層臨床的開展起到了很大的制約作用[7]。自從ERCP開展并發現ERCP術后胰腺炎、高淀粉酶血癥以來，使用藥物預防和減輕ERCP術后胰腺炎與高淀粉酶血癥的嘗試越來越多[8]。

蛋白酶抑制劑能夠抑制糖、蛋白、脂類以及多種蛋白的水解酶活性，并減少細胞內溶酶體酶的釋放，同時能夠有效對細胞因子、氧自由基以及多種炎癥介質的釋放和產生起到明顯抑制作用，以減輕全身性炎癥反應綜合征，避免多器官功能損害[9]。烏司他丁作為一種蛋白酶抑制劑，藥理作用機制是通過有效抑制胰酶活性，減少胰液分泌，降低胰酶濃度，從而減輕ERCP術后急性胰腺炎癥狀體征和降低其發生率[10]。

為了探討ERCP術后急性胰腺炎與高淀粉酶血癥發生率以及烏司他丁對其的預防作用，筆者對近年來本院相關臨床資料進行了回顧性分析。選取實施藥物干預前的52例ERCP患者與藥物干預后的142例患者進行了術后急性胰腺炎與高淀粉酶血癥發生率的比較，以及不同時機血清淀粉酶水平的比較。結果顯示，對照組術后急性胰腺炎發生率為15.4%，高淀粉酶血癥發生率為44.2%，均顯著低于觀察組的2.8%和22.5%(P<0.01)。從這一結果來看，ERCP術后急性胰腺炎及高淀粉酶血癥發生率較高，如不及時加以干預，將嚴重制約ERCP技術的臨床應用。同時也能夠看出，術后給予烏司他丁治療的觀察組急性胰腺炎發生率以及高淀粉酶血癥發生率均明顯降低[11]。另外，在不同時期血清淀粉酶水平的比較中發現，兩組患者術前血清淀粉酶水平比較無統計學差異(P>0.05)，術后均明顯增高(P<0.01)，且術后各時間點觀察組均顯著低于對照組(P<0.01)；兩組均于術后12 h血清淀粉酶升高至峰值，并與術后24 h開始降低，且觀察組術后24 h顯著低于術后2 h及術后12 h(P<0.01)，對照組術后24 h顯著低于術后12 h(P<0.01)，但仍顯著高于術后2 h(P<0.01)。

ERCP術后急性胰腺炎及高淀粉酶血癥發病因素較為復雜，主要包括下面幾點[12]：①造影劑問題：造影劑注入速度過快、注入量過多，可造成胰腺腺泡充盈，胰管多次顯影，另外造影劑所具有的毒性與十二指腸內容物對胰酶的激活，均可進一步導致胰管與胰腺實質的損害，誘發急性胰腺炎。②術中操作：術中反復插管、導絲經過處等均可對乳頭及一管括約肌造成損傷，導致痙攣、水腫、胰液流出受阻、胰腺內部壓力增高等；另外術中膽管或胰管括約肌的切開、局部熱凝止血以及十二指腸乳頭的切開均可導致熱損傷，也可誘發急性胰腺炎；③感染因素：由于是腹腔內的操作，腸道細菌污染內鏡及附件均可導致胰腺感染，進而誘發急性胰腺炎。雖然預防性胰管支架置入是一種確切有效的預防措施，但由于費用較高，同時也存在一定風險，且在所有ERCP患者中均給予胰管支架置入也不現實，故該方法僅用于藥物治療無效或必須時，而難以作為常規預防措施予以推廣。而藥物治療則不存在上述問題。術后給予烏司他丁治療，能夠在術后到急性胰腺炎發生的這段時間內，有效阻止胰蛋白酶原的活化，抑制胰腺分泌功能，減輕胰腺組織的自身消化，進而抑制炎癥反應，保護胰腺局部微循環，從而降低急性胰腺炎發生率[13]。已有研究表明，奧曲肽與質子泵抑制劑聯合用于ERCP術后患者時，能夠對急性胰腺炎及高淀粉酶血癥的預防起到良好的臨床效果[14]。奧曲肽能夠直接抑制消化酶的分泌，并能夠間接抑制促胃液素與縮膽囊素的產生，從而能夠達到影響胰腺外分泌功能的作用，同時可通過誘導胰腺腺泡細胞凋亡減輕局部炎癥反應，進而預防急性胰腺炎的發生。質子泵抑制劑能夠抑制胃酸分泌，進而能夠使胰液及胰酶分泌明顯減少，從而能夠預防或減輕急性胰腺炎。關于兩種方法孰優孰劣，目前尚無對比性研究，有待進一步研究加以證實。

綜上所述，ERCP作為一種微創、便捷、高效的診斷與治療技術，在多種膽道、胰腺疾病中得到了廣泛應用，且取得了良好效果，但術后急性胰腺炎以及高淀粉酶血癥發生率較高。而術后給予烏司他丁等蛋白酶抑制劑能夠有效阻止胰蛋白酶原活化為胰蛋白酶，減輕胰腺組織的自身消化，抑制炎癥反應，降低術后急性胰腺炎與高淀粉酶血癥的發生率。

[1]Silviera ML,Seamon MJ,Porshinsky B,etal.Complications related to endoscopic retrograde cholangiopancreatography:acomprehensive clinical review[J].Gastrointes Liver Dis,2009,18(1):73-82.

[2]Tang SJ,Mayo MJ,Rodriguez-Frias E,etal.Safety and utility of ERCP during pregnancy[J].Gastrointest Endosc,2009,69(3):453.

[3]Varadarajulu S,Eloubeidi MA,Wilcox CM.Prospective evaluation of indeterminate ERCP findings by intraduetal ultrasound[J].J Gastroenterol Hepatol,2007,22(12):2086-2092.

[4]中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組,中華胰腺病雜志編輯委員會,中華消化雜志編輯委員會.中國急性胰腺炎診治指南(2013年,上海)[J].中華消化雜志,2013,33(4):217-222.

[5]朱德鑫,邵建國.ERCP在膽道疾病中的臨床應用研究進展[J].南通大學學報(醫學版),2012,32(1):48-51.

[6]杜瑜.ERCP術后常見并發癥的防治研究進展[J].中國醫藥指南,2013,11(14):477-478,479.

[7]邱洪清,何斌.鼻胃管引流術對ERCP所致術后并發癥的預防作用[J].中華胰腺病雜志,2013,13(6):403-404.

[8]劉大晟,羅羽宏,李震東,等.NSAIDs預防ERCP術后急性胰腺炎的研究進展[J].肝膽胰外科雜志,2014,26(5):439-440.

[9]黃志寅,唐承薇.重癥急性胰腺炎內科規范治療建議[J].臨床內科雜志,2014,31 (2):138-140.

[10]李洪森,黃鶴光,曹洪慶.烏司他丁對重癥急性胰腺炎大鼠腦毛細血管滲漏的影響[J].中華肝膽外科雜志,2011,17(6):507-508.

[11]熊偉,楊勇,董科,等.烏司他丁預防ERCP術后高淀粉酶血癥及急性胰腺炎的臨床研究[J].藥品評價,2013,10(2):40-42.

[12]孔文潔,韓巖智,阮開學,等.老年患者ERCP術后急性胰腺炎205例危險因素的回顧性分析[J].中華胰腺病雜志,2013,13(2):122-123.

[13]毛建生.烏司他丁治療老年重癥急性胰腺炎并腹內高壓的臨床效果及對血清學指標的影響[J].中國老年學雜志,2015,35(22):6481-6483.

[14]鄭鵬飛,黃利利,毛杰,等.奧曲肽聯合蘭索拉唑防治膽總管結石患者 ERCP術后急性胰腺炎和高淀粉酶血癥的療效[J].中國普通外科雜志,2014,23(2):247-249.

(學術編輯：向軍英)

Clinical analysis of acute pancreatitis and hyperamylasemia after ERCP

ZHOU Cong-kai

(DepartmentofGastroenterology,thePeople′sHospitalofJiangyou,Jiangyou621700,Sichuan，China)

Objective：To discuss the incidence and the preventive measure of acute pancreatitis and hyperamylasemia after ERCP.Methods：52 patients without intervention of ulinastatin treated with ERCP were divided into the control group,and 142 patients with intervention of ulinastatin treated with ERCP were divided into the observation group,then the incidence of acute pancreatitis and hyperamylasemia after ERCP were caclated and contrasted,and the serum amylase level were contrasted between the two groups at different times.Results：The incidence of acute pancreatitis and hyperamylasemia after ERCP in the control group were 15.4% and 44.2%,significantly higher than 2.8% and 22.5% in the observation group(P<0.01).There was no significantly difference in the serum amylase level before ERCP(P>0.05),but significantly reduced after ERCP in the two groups(P<0.01),and the observation group was significantly lower than the control group(P<0.01).Conclusion：ERCP achieves better diagnosis and treatment effect in a variety of biliary and pancreatic diseases,but the incidence of acute pancreatitis and hyperamylasemia are high;ulinastatin can effectively reduce the incidence of postoperative acute pancreatitis and hyperamylasemia.

Endoscopic retrograde cholangiopancreatograph(ERCP);Acute Pancreatitis;Hyperamylasemia

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.03.018

四川省教育廳項目(13ZC035)

2015-12-12

周琮凱(1978-)，男，主治醫師。E-mail：77370828@qq.com

時間：2016-6-1617∶46

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160616.1746.036.html

1005-3697(2016)03-0352-04

R458

A